徐漣

摘要：從婦女的生理病理特點(diǎn)出發(fā)，審證求因，認(rèn)為絕經(jīng)前后諸證的主要病機(jī)是精氣神虧耗，為肝腎陰虛，心腎不交，肝郁脾虛所致。治療以益氣填精養(yǎng)肝為主，腎肝心脾四臟同治，運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方芪玉飲益氣填精，滋養(yǎng)肝腎，生津潤燥，除煩定志，寧心安神。注重平衡陰陽，調(diào)節(jié)臟腑精氣血津液，以求助后天，養(yǎng)先天，使氣機(jī)條達(dá)，精血互生，陰陽勻平，五臟安和而達(dá)治療目的。

關(guān)鍵詞：絕經(jīng)前后諸證；經(jīng)驗(yàn)方芪玉飲；精氣神虧耗；腎肝心脾同治

中圖分類號：R27111+6文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號：1007-2349（2016）09-0048-03

絕經(jīng)前后婦女的生理功能從旺盛轉(zhuǎn)入衰退的過渡時(shí)期，是一個(gè)性生理逐漸衰退的過程。卵巢功能的衰減，生殖能力的停止，組織學(xué)的退化，引起了一系列心理、神經(jīng)、內(nèi)分泌和代謝方面的變化。筆者經(jīng)多年臨床實(shí)踐，運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方“芪玉飲”治療本病，取得了一些體會和認(rèn)識。

1精氣神虧耗是病變之根

《靈樞·本藏》說：“人之血?dú)饩裾?，所以奉生而周于性命者也”?/p>

人之生命來自于精，生命活動(dòng)的維持依賴于氣，生命活動(dòng)的外在體現(xiàn)及主宰謂之神，精、氣、神三者奉為人身之“三寶”，可分而不可離。氣能生精攝精，精為氣血化生的本源，精、氣、血、津液是神得以化生的物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑枴ば魑鍤狻分^：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”。五藏各施之神所產(chǎn)生的生命外在活動(dòng)，從言談舉止、神色情志、聲息脈象等方面即可體現(xiàn)出來。

女子絕經(jīng)前后，隨著腎氣腎精漸衰，沖任二脈虧虛，天癸漸竭，致陰陽平衡失調(diào)。精虧則氣衰，使陽氣推動(dòng)、溫煦之功漸喪，陰氣寧靜、涼潤之能漸失，難以施行氣為“神之母”之職，而氣衰則神衰。氣虛又使五臟六腑精氣不足，功能紊亂，因此，絕經(jīng)前后癥候群中大多為精虧及氣虛、神衰的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在。如頭昏頭暈，雙目干澀，失眠健忘，多夢易醒，耳鳴心悸，氣短胸悶，神疲乏力，腰膝痠軟，情志不舒等，皆為精氣虧虛，五臟之神不得化生和涵養(yǎng)的各種病變表現(xiàn)。

2腎肝心脾同病是病變要素

由于各種相關(guān)因素以及個(gè)體差異，絕經(jīng)前后諸證臨床癥狀繁雜紛紜，復(fù)雜多變，大多數(shù)患者多種癥狀混同存在，這些癥狀散見于中醫(yī)古籍百合病、臟躁、老年血崩、心悸、郁證、不寐、眩暈等病中，根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)，主要是肝、腎兩臟的功能失常，累積心脾所致。

21天癸竭，腎虛是致病之本人體的生、長、壯、老、已整個(gè)生命過程，都取決于腎精、腎氣的盛衰。女子在絕經(jīng)前后腎精、腎氣、腎陰、腎陽都處于一種低下的狀態(tài)，機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)制也將得力求在這一新的低水平下逐漸重新適應(yīng)、保持新的“陰平陽秘”狀態(tài)。但是由于腎精腎氣的衰少，更容易受內(nèi)外環(huán)境變化如身體狀況、心理素質(zhì)、生活環(huán)境、工作壓力、家庭事件的影響，再度出現(xiàn)陰陽動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，使臟腑氣血失和而發(fā)生本病。因此，腎虛是導(dǎo)致絕經(jīng)前后諸證的根本原因。

22精血虧，肝郁則乙癸同病肝與腎為母子之臟，水生木，腎藏精，肝藏血，乙癸同源，同源互化，藏泄互用。腎精虧損，肝血不足，則月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)，頭昏目眩，眼花耳鳴，虛煩失眠，腰膝痠軟，四肢麻木等。腎陰不足，水不涵木，至陰不維陽，肝陽外浮，則頭痛眩暈、目赤口苦、潮熱顴紅，煩躁易怒等。肝火內(nèi)擾，攪亂心神，則急躁易怒，心煩難寐。肝腎二臟息息相關(guān)，一榮俱榮，一損俱損，在生理病理上皆相互影響著。

《靈樞·本神》說：“肝藏血，血舍魂?！⒉貭I，營舍意?！牟孛}，脈舍神。……肺藏氣，氣舍魄?！I藏精，精舍志?！蔽迳癜膊厥厣幔魇┧?。其中，肝主情志，主疏泄，調(diào)節(jié)氣機(jī)，主藏血。肝之功能正常，則氣血調(diào)和，精神舒暢，是神志安泰的重要臟腑。而女子“血常不足，氣常有余”，時(shí)時(shí)處于肝失血養(yǎng)，氣機(jī)郁滯之境。葉天士在《臨證指南·調(diào)經(jīng)》中即指出：“因女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于怫郁，郁則氣滯血亦滯”。若腎水不能分潤濡子，木燥失涵，即肝氣郁滯，伸展失節(jié)，精神情志失常等癥便責(zé)之于肝，故絕經(jīng)前后諸證之睡臥不寧，難寐多夢多由肝氣怫逆，氣機(jī)升降失常，肝魂搖動(dòng)所致。正如《血證論·臥寐》所云：“陽浮于外，魂不入肝，則不寐”。

23陰液耗，心火亢陰陽失衡在本病過程中，由于真陰虧虛，君相之火未安其位，水火失濟(jì)，相承失制，常出現(xiàn)心火熾盛，熱擾心神之心悸不寧，怔忡煩悶，失眠多夢，五心煩熱等癥。心藏神，肝調(diào)氣，相互為用，維持著正常的精神活動(dòng)。肝血不足，肝氣郁結(jié)則心神不安，見精神恍惚，情志抑郁之象；心火亢盛，使肝火上逆，心肝火旺，則心煩失眠，急躁易怒。

24氣傷戕，土虛憊運(yùn)化失調(diào)肝腎俱虛，常累及于脾。腎虛陽衰，火不暖土，脾陽不振，見腰痠困重，面浮肢腫，腹脹納呆，便溏尿少，畏寒膝冷等脾腎兩虛，運(yùn)化失調(diào)之證。肝血不足，失于疏泄，致脾失健運(yùn)，出現(xiàn)情緒抑郁，胸悶太息，納呆脘脹，腸鳴泄瀉等肝脾不調(diào)，土壅木郁之證。

可見，絕經(jīng)前后諸證因腎虛為本，累及多臟，傷損精氣神，病機(jī)復(fù)雜，寒熱交錯(cuò)，癥狀繁多，為一數(shù)臟受損之證。

3益氣填精養(yǎng)神是治療肯綮

經(jīng)驗(yàn)方芪玉飲益氣填精，蓄精養(yǎng)神，滋養(yǎng)肝腎，生津潤燥，除煩定志、寧心安神。注重平衡陰陽，以調(diào)節(jié)臟腑精氣血津液為治。

方藥：黃芪，玉竹，百合，炙黃精，淫羊藿，仙茅，杜仲，菟絲子，女貞子，夜交藤，合歡皮，酸棗仁，生麥芽，砂仁，蘇梗，大棗，炙甘草。

方義：君藥黃芪、玉竹、百合益氣養(yǎng)陰，生津潤燥。黃芪[1]益氣補(bǔ)虛，《日華子本草》記載：“黃耆助氣壯筋骨，長肉補(bǔ)血”；《本草求真》云：“黃耆，入肺補(bǔ)氣，入表實(shí)衛(wèi)，為補(bǔ)氣諸藥之最，是以有耆之稱”。玉竹[1]味甘多脂，質(zhì)柔而潤，養(yǎng)陰生津，令人強(qiáng)壯?！度杖A子本草》謂：玉竹“除煩悶，止消渴，潤心肺，補(bǔ)五勞七傷虛損，腰腳疼痛”。百合[1-2]斂氣養(yǎng)心，安神定魄?！侗静萸笳妗分^其能治“……涕淚不收，胸浮氣脹，狀有鬼神……”；《日華子本草》謂：“安心，定膽，益智，養(yǎng)五臟”；《本草經(jīng)疏》稱：“百合得土金之氣，而兼天之清和，故味甘平。……解利心家之邪熱，則心痛自瘳。甘能補(bǔ)中，熱清則氣生，故補(bǔ)中益氣”。炙黃精、淫羊藿、仙茅、炒杜仲、菟絲子、女貞子充填精氣，滋補(bǔ)肝腎。黃精補(bǔ)中益氣，潤心肺，強(qiáng)筋骨?！侗静菥V目》記載[3]：“補(bǔ)中益氣，除風(fēng)濕，安五臟。補(bǔ)五勞七傷，助筋骨，耐寒暑，益脾胃，潤心肺”。淫羊藿補(bǔ)腎壯陽，堅(jiān)筋骨。李時(shí)珍謂[3]：“淫羊藿味甘氣香，性溫不寒，能益精氣，乃手足陽明、三焦、命門藥也，真陽不足者宜之”。仙茅溫腎陽，壯筋骨?！侗静菥V目》記載[3]：“久服通神強(qiáng)記，助筋骨，益肌膚，長精神，明目，補(bǔ)暖腰腳，清安五臟，久服輕身，益顏色”。杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，安胎。《五臟苦欲補(bǔ)瀉》云[2]：“腎苦燥，急食辛以潤之，肝苦急，急食甘以緩之。杜仲辛甘具足，正能解肝腎之所苦，而補(bǔ)其不足也”。菟絲子補(bǔ)肝腎，益精髓，明目。《本經(jīng)》謂[1]：“續(xù)絕傷，補(bǔ)不足，益氣力，肥健人，于滋補(bǔ)之中，皆有宣通百脈，溫運(yùn)陽和之意”。女貞子補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝，明目?！侗窘?jīng)》[1]謂：“主補(bǔ)中，安五臟，養(yǎng)精神，除百疾，久服肥健”。9味君藥以補(bǔ)益為主，令精津充沛，肝柔脾健，水火互濟(jì)，陰陽平衡而化氣生神。夜交藤、合歡皮、酸棗仁養(yǎng)肝解郁，催眠定志；生麥芽、大棗、炙甘草養(yǎng)心安神，補(bǔ)脾益氣，斂汗?jié)櫾?，?zhèn)靜除煩以助諸君，故為臣。佐以砂仁、紫蘇梗。本方滋陰補(bǔ)益之品為多，且此證患者因腎虛肝郁致脾虛失運(yùn)，常易脘痞胸悶，納谷不馨，佐砂仁、紫蘇梗二味調(diào)胃氣，助運(yùn)化，開胸順氣之時(shí)亦防滋補(bǔ)之品礙滯泥膈，使脾氣健運(yùn)，補(bǔ)中寓動(dòng)，滋而不膩。炙甘草既可補(bǔ)脾益氣，與生麥芽、大棗同組為古方“甘麥大棗湯”，盡養(yǎng)心安神，除煩潤燥之力，又宜調(diào)和諸藥，用為使。

芪玉飲全方以平衡陰陽為總則，溫潤相濟(jì)，具有益氣健脾，養(yǎng)陰生津，涵木柔肝，補(bǔ)腎溫陽，交通心腎，寧心安神，除煩定志之功效，以求助后天，養(yǎng)先天，使氣機(jī)條達(dá)，精血互生，精盈神明，陰陽勻平，五臟安和，故臨床取得確切、滿意的治療效果。

同時(shí)，注重對患者的心理疏導(dǎo)，采用吾師姚克敏主任所創(chuàng)之移情悅志法，即診療時(shí)盡量用生動(dòng)、通俗、易懂的語言及比喻，詳細(xì)解釋疾病發(fā)生的病因病理，分析各種可能影響疾病的因素，使患者了解病情與預(yù)后轉(zhuǎn)歸后情志調(diào)暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，常能取得事半功倍的療效。

4病案舉隅

余某，女，53歲，公司職員，2015年9月24日初診。主訴：烘熱多汗煩躁4月余。大生1胎，人工流產(chǎn)2次，于2008年10月因“多發(fā)性子宮肌瘤”行子宮全切術(shù)?；肌奥允n麻疹”4月。術(shù)后一般情況可，近4月常作烘熱、多汗，不分晝夜，且逐漸加重，難寐早醒，心煩急躁，暴怒難抑，右顳側(cè)掣痛，日發(fā)數(shù)旬，時(shí)引右眉棱脹痛。喜怒之舉已嚴(yán)重影響上下級關(guān)系，傷及顧客，甚使公司業(yè)務(wù)受損。由其主管陪同前往就診。刻診：癥同前述，咽干不飲，納食正常，皮膚時(shí)發(fā)片狀紅疹，無帶下，二便調(diào)。舌紅胖，邊多齒印，少津，苔白黏，脈細(xì)滑數(shù)。診為絕經(jīng)前后諸證。蓋因年過七七，肝腎精氣虧乏，津不潤臟，氣機(jī)郁滯，郁熱內(nèi)擾，心肝火旺，神志不寧所致，擬益氣填精，滋養(yǎng)肝腎，除煩定志之法，方用芪玉飲加減：生黃芪20 g，玉竹10 g，百合10 g，炙黃精15 g，炙首烏15 g，女貞子15 g，菟絲子15 g，淫羊藿10 g，仙 茅10 g，葛根15 g，刺蒺藜10 g，合歡皮10 g，夜交藤10 g，茯 神10 g，生麥芽60 g，小棗10 g，炙甘草6 g。5劑，水煎服，每天服3次，每劑煮4次。二診：2015年10月8日，藥畢，諸癥已緩，睡眠好轉(zhuǎn)，頭痛緩解，心煩明顯減輕。已可自行控制情緒。仍咽微干，時(shí)發(fā)癢疹。舌紅胖，邊多齒印，苔薄白，脈細(xì)滑稍緩。藥中病機(jī)，效不更方，仍守芪玉飲。生黃芪20 g，玉竹10 g，百合10 g，淡竹葉6 g，炙黃精15 g，女貞子15 g，菟絲子15 g，旱蓮草10 g，炙首烏10 g，葛根15 g，刺蒺藜10 g，白芷10 g，生麥芽60 g，合歡皮10 g，炒酸棗仁15 g，大棗10 g，炙甘草6 g。5劑，服法同前。三診：2015年10月15日，癥狀大減，睡眠安穩(wěn)，偶有烘熱微汗，頭痛未發(fā)，情緒明顯好轉(zhuǎn)，口中轉(zhuǎn)潤，已無癢疹。舌紅潤，邊有齒印，苔薄白，脈細(xì)滑。療效已顯，仍處原方穩(wěn)定病情。生黃芪20 g，玉竹10 g，百合10 g，炙黃精15 g，淫羊藿10 g，炙首烏15 g，菟絲子15 g，葛根15 g，刺蒺藜10 g，合歡皮10 g，炙遠(yuǎn)志10 g，茯神10 g，生麥芽60 g，蘇梗10 g，大棗10 g，炙甘草6 g。10劑。日前因總結(jié)病案之需，隨訪患者，喜謂全身輕松，精神飽滿，行如常人。

按：患者年近“任脈虛，太沖脈衰少”之際，損失胞宮，損傷

沖任，致使陰水竭而地道不通，經(jīng)脈衰敗。隨年齡漸增，精津匱乏，氣血虧耗漸烈，肝木失涵，肝氣怫逆，升發(fā)失常，致情志偏激；水火失濟(jì)，心失血養(yǎng)，心肝火旺則心煩失眠，急躁易怒；肝氣上逆，足少陰膽與足厥陰肝經(jīng)絡(luò)交會不利，脈絡(luò)滯澀而頭痛；肝風(fēng)蘊(yùn)膚而發(fā)疹；中土受抑，津不上承而口干。故予芪玉飲溫潤相濟(jì)，益陰生津，涵木養(yǎng)肝，交通心腎，寧心安神，解郁助運(yùn)，除煩定志，使陰陽漸平，諸癥漸息。三診脈象由數(shù)至緩，漸至平和。

參考文獻(xiàn)：

[1]江蘇新醫(yī)學(xué)院中藥大辭典[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1997

[2]張玉珍中醫(yī)婦科學(xué)[M].第2版北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010

[3]明·李時(shí)珍本草綱目（校點(diǎn)本）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1975

[4]陳可冀，李春生新編抗衰老中藥學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：534

[5]李廣勛中藥藥理毒理與臨床[M].天津：天津科技翻譯出版公司，1992

[6]河北新醫(yī)大學(xué)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》修訂小組[M].石家莊：河北人民出版社，1974：359（收稿日期：2016-04-25）作者簡介：梁曉昆（1975-），男，云南晉寧人，副主任醫(yī)師，