王永琴，魏興武，段志良，齊雪靜，何 佳

(新疆石河子市婦幼保健院，新疆 石河子 832000)

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可行走式分娩鎮(zhèn)痛對子宮收縮及產(chǎn)程、分娩結(jié)局的影響分析

王永琴，魏興武，段志良，齊雪靜，何 佳

(新疆石河子市婦幼保健院，新疆 石河子 832000)

目的 分析可行走式硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛對子宮收縮、產(chǎn)程的影響，為推廣應(yīng)用可行走式硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛提供依據(jù)。方法 選取2015年1至12月在新疆石河子市婦幼保健院住院自然分娩的單胎足月初產(chǎn)孕婦120例，根據(jù)患者自愿原則分為兩組，有分娩鎮(zhèn)痛要求的60例作為鎮(zhèn)痛組，無分娩鎮(zhèn)痛要求行常規(guī)分娩的60例作為對照組。鎮(zhèn)痛組宮口開大3cm時行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛；對照組常規(guī)分娩，不行分娩鎮(zhèn)痛。結(jié)果 ①鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后各時間點NRS評分均較對照組降低(P<0.05)10min、15min、30min、60min、120min、t/P值分別為-3.256/0.031、-6.134/0.004、-5.218/0.006、-7.137/0.002、-7.107/0.002。鎮(zhèn)痛起效時間10.5±6.4min；②子宮收縮持續(xù)時間：鎮(zhèn)痛后10～60min鎮(zhèn)痛組宮縮持續(xù)時間較對照組縮短(P<0.05)，10min、15min、30min、60min、t/P值分別為-2.487/0.016、-2.224/0.029、-3.013/0.004、-4.185/0.000，鎮(zhèn)痛后120min兩組宮縮持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，t/P值為-0.234/0.816)；③子宮收縮間隔時間：鎮(zhèn)痛后60min鎮(zhèn)痛組較對照組宮縮間隔時間延長(P<0.05)，χ2/P值為14.253a/0.003，鎮(zhèn)痛后120min兩組宮縮間隔時間無顯著差異(P>0.05)，χ2/P值為0.244/0.970；④兩組產(chǎn)程時間及分娩結(jié)局比較：鎮(zhèn)痛組潛伏期較對照組延長(P<0.05)，t/P值2.261/0.026，兩組活躍期、第二產(chǎn)程時間比較無顯著差異(P>0.05)，t/P值分別為0.298/0.767、-0.374/0.709，鎮(zhèn)痛組催產(chǎn)素使用率較對照組高(P<0.05)，χ2/P值為5.635/0.028，兩組出血量比較無顯著差異(P>0.05)，t/P值為0.693/0.490。兩組新生兒阿氏評分比較無顯著差異(P>0.05)，t/P值為0.189/0.851。結(jié)論 硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛效果確切。對宮縮在一定時間內(nèi)有一過性減弱。在嚴密觀察下合理使用催產(chǎn)素，不延長產(chǎn)程，不增加新生兒窒息率及產(chǎn)后出血，對母嬰安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

可行走式硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)痛效果；宮縮；產(chǎn)程

分娩雖是一個生理過程，但分娩疼痛是婦女一生中要承受的最劇烈的疼痛之一，且持續(xù)性的劇痛會使產(chǎn)婦產(chǎn)生恐懼、焦慮的心理，同時還會產(chǎn)生一系列神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng)，從而影響宮縮，使產(chǎn)程延長，嚴重的可導致胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至危及母兒的安全與健康[1-2]。如何安全而又無痛的分娩是所有產(chǎn)科醫(yī)師和孕婦所期盼的。隨著人性化服務(wù)的提升，麻醉醫(yī)學的發(fā)展，分娩鎮(zhèn)痛運用而生。目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法分為藥物性、非藥物性，其中藥物性分娩鎮(zhèn)痛是指通過麻醉藥物減輕患者分娩疼痛[3]。硬膜外神經(jīng)阻滯由于其安全、有效，已被公認為當前用于分娩鎮(zhèn)痛的最佳手段。產(chǎn)婦在產(chǎn)程中行走，與普通分娩鎮(zhèn)痛比較其可能的優(yōu)點包括：增強子宮收縮，降低子宮收縮頻率，減輕產(chǎn)痛，縮短第一產(chǎn)程，使胎心率異常的發(fā)生率降低，有助于提高新生兒的Apgar評分，使產(chǎn)婦滿意，且有助于自主排尿。羅哌卡因是一種酰胺類長效局麻藥，鎮(zhèn)痛效果強，且運動神經(jīng)阻滯較輕，可安全有效地應(yīng)用于硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛[4]。本研究采用低濃度羅哌卡因復合芬太尼行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛，旨在通過觀察鎮(zhèn)痛效果和子宮收縮、產(chǎn)程等情況，評價可行走式硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛對分娩的影響，評估其安全性和可行性，為臨床推廣提供理論支持。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1至12月在新疆石河子市婦幼保健院住院分娩的單胎足月初產(chǎn)孕婦，孕產(chǎn)婦納入標準：①自愿接受陰道試產(chǎn)；②頭位單胎初產(chǎn)；③足月妊娠；④無明顯頭盆不稱。排除標準：①產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)陰道分娩或硬膜外麻醉禁忌證者；②急產(chǎn)孕婦；③產(chǎn)前電子胎心監(jiān)護提示胎兒宮內(nèi)窘迫者；④產(chǎn)前B超提示：羊水過少及臍帶繞頸兩周及以上者；⑤潛伏期出現(xiàn)羊水Ⅱ～Ⅲ度渾濁而手術(shù)終止妊娠者；⑥急診入院，記錄資料不完整者。按照患者自愿的原則，根據(jù)有無鎮(zhèn)痛要求將其分為兩組。有分娩鎮(zhèn)痛要求的60例孕婦作為鎮(zhèn)痛組，無分娩鎮(zhèn)痛要求的60例孕婦作為對照組。分娩鎮(zhèn)痛患者均簽署知情同意書。兩組孕婦在年齡、孕周、身高、體質(zhì)量指數(shù)方面均無顯著性差異(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組孕婦一般情況比較

1.2 方法

兩組孕婦臨產(chǎn)后嚴密觀察產(chǎn)程。對照組不行分娩鎮(zhèn)痛，常規(guī)分娩。觀察組簽署麻醉知情同意書，宮口開大2～3cm時施行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。取L2～3穿刺硬膜外置管，給予0.1%羅哌卡因+芬太尼30μg，總量為12mL分次注入硬膜外腔,鎮(zhèn)痛起效后，硬膜外導管接

微量電子鎮(zhèn)痛泵(0.1%羅哌卡因+芬太尼150μg+曲馬多200mg，總?cè)萘?0mL)，調(diào)節(jié)維持給藥量為10mL/h。用藥后心電監(jiān)護30min。助產(chǎn)師嚴密監(jiān)護產(chǎn)程、宮縮、胎心、不良反應(yīng)及生命體征。宮口開全停用麻醉劑。在鎮(zhèn)痛過程中，孕婦可在護士陪伴下下地行走，正常飲食。

1.3測定指標及方法

采用數(shù)字評分法(NRS)評定產(chǎn)痛情況；鎮(zhèn)痛起效時間為給藥到NRS<3分的時間；所有的新生兒出生后1min和5min進行Apgar評分，2次Apgar評分的平均值作為最后記錄的評分。

1.4數(shù)據(jù)記錄

分別于鎮(zhèn)痛前、給藥后15min、30min、60min、監(jiān)測并記錄血壓、心率、血氧飽和度；同時評價并記錄產(chǎn)痛NRS評分、胎心率、宮縮持續(xù)時間(臨床上認為宮縮持續(xù)時間為宮腔壓力變化40mmHG之上的持續(xù)時間) 、宮縮間隔時間；觀察并記錄產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛起效時間、縮宮素使用率、新生兒阿氏評分、不良反應(yīng)等。

1.5質(zhì)量控制

研究對象均采用統(tǒng)一納入與排除標準；所用麻醉藥品品種規(guī)格統(tǒng)一；宮縮持續(xù)時間、宮縮間隔時間均由助產(chǎn)師觸摸宮縮，并用秒表統(tǒng)一計時；均使用稱重法觀察其產(chǎn)后2h總出血量。

1.6統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1對產(chǎn)痛的影響

鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后各時間點NRS評分均較對照組降低，均P<0.05，10min、15min、30min、60min、120min，t/P值分別為-3.256/0.031、-6.134/0.004、-5.218/0.006、-7.137/0.002、-7.107/0.002。鎮(zhèn)痛起效時間10.5±6.4min，見表2。

表2 兩組產(chǎn)痛NRS評分的比較

2.2對子宮收縮的影響

2.2.1子宮收縮持續(xù)時間

鎮(zhèn)痛組組內(nèi)比較：鎮(zhèn)痛后10～30min宮縮持續(xù)時間較鎮(zhèn)痛前縮短(10min、15min、30min，t/P值分別為4.862/0.000、-2.087/0.041、-2.295/0.025)；組間比較：鎮(zhèn)痛后10～60min鎮(zhèn)痛組宮縮持續(xù)時間較對照組縮短(10min、15min、30min、60min，t/P值分別為-2.487/0.016、-2.224/0.029、-3.013/0.004、-4.185/0.000)；鎮(zhèn)痛后120min兩組宮縮持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學意義(t/P值為-0.234/0.816)，見表3。

表3 兩組子宮收縮持續(xù)時間的比較±S)

注：*P<0.05與對照組比較；△P<0.05與鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛前比較。

2.2.2子宮收縮間隔時間

組內(nèi)比較：鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛后10～60min宮縮間隔時間與鎮(zhèn)痛前比較無顯著差異(P>0.05，鎮(zhèn)痛后10、30、60min，χ2/P值分別為0.000/1.000、1.060/0.901、1.340/0.855)；鎮(zhèn)痛后120分鐘宮縮間隔時間較鎮(zhèn)痛前縮短(P<0.05，χ2/P值為12.439/0.014)。對照組：鎮(zhèn)痛后60～120min宮縮間隔時間與鎮(zhèn)痛前比較均縮短，P<0.05，鎮(zhèn)痛后60、120min時，χ2/P值分別為14.646/0.002、15.868/0.001。組間比較：鎮(zhèn)痛后60min鎮(zhèn)痛組宮縮間隔時間較對照組延長(P<0.05,χ2/P值為14.253/0.003)，鎮(zhèn)痛后120min兩組宮縮間隔時間無顯著差異(P>0.05，χ2/P值為0.244/0.970)，見表4。

表4 兩組子宮收縮間隔時間的比較[n(%)]

2.3對產(chǎn)程及分娩結(jié)局的影響

兩組產(chǎn)程時間比較：鎮(zhèn)痛組潛伏期較對照組延長(P<0.05，t/P值為2.261/0.026)；兩組活躍期、二產(chǎn)程時間比較無顯著差異(P>0.05，t/P值分別為0.298/0.767、-0.374/0.709)；鎮(zhèn)痛組催產(chǎn)素使用率較對照組高(P<0.05，χ2/P值5.635/0.028)；兩組出血量比較無顯著差異(P>0.05，t/P值0.693/0.490)。兩組新生兒阿氏評分比較無顯著差異(P>0.05，t/P值0.189/0.851)，見表5。

表5 兩組產(chǎn)程及分娩結(jié)局的比較

3討論

3.1對產(chǎn)痛的影響

良好的分娩鎮(zhèn)痛不但要求對母嬰安全，而且要有確切的鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛效果與鎮(zhèn)痛方式、麻醉藥品的種類、濃度都有關(guān)系。有研究顯示，0.10%濃度的國產(chǎn)鹽酸羅哌卡因在臨床分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用可視為最佳濃度[5]。本院使用0.1%羅哌卡因輔以芬太尼2μg/mL+曲馬多硬膜外麻醉，首次負荷量為10mL，采用電子鎮(zhèn)痛泵調(diào)節(jié)維持給藥量為5mL/h，在宮口開大3cm時實施鎮(zhèn)痛。取得較好的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛后NRS評分在各時間點較觀察組均顯著降低，鎮(zhèn)痛起效時間為10.5±6.4min，鎮(zhèn)痛效果確切，且無運動阻滯發(fā)生，產(chǎn)婦可下床活動，直立位可緩解疼痛并有利于抬頭的下降和機轉(zhuǎn)，可正常飲食，自行排尿，保存了產(chǎn)婦的體能，緩解了產(chǎn)婦的緊張情緒。

3.2對子宮收縮的影響

良好無痛分娩不僅要對痛覺神經(jīng)進行完全阻滯，還應(yīng)當避免對運動神經(jīng)造成阻滯，以免對子宮收縮、產(chǎn)婦的腹肌以及肛提肌收縮功能造成不良影響[6]。相關(guān)資料顯示:硬膜外麻醉的分離阻滯或節(jié)段性阻滯的特征對臨床十分有益。如低濃度的局部麻醉藥和阿片類藥物聯(lián)合實施硬膜外間隙,在感覺神經(jīng)阻滯良好的情況下，對運動神經(jīng)的影響最小，對宮縮影響輕微[7]。本研究顯示鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛后10min、15min、30min、60min時子宮收縮持續(xù)時間較對照組顯著縮短，鎮(zhèn)痛后60min時宮縮間隔時間較對照組顯著延長。說明此時子宮收縮力受到相對抑制，其原因可能是由于硬膜外鎮(zhèn)痛阻滯了交感神經(jīng)對宮縮的調(diào)節(jié)作用所致,也可能與疼痛作用的減弱降低了對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激,使正反饋效應(yīng)受到抑制有關(guān);而鎮(zhèn)痛后120min對照組與鎮(zhèn)痛組宮縮持續(xù)時間及間隔時間無差異，說明此時宮縮抑制消除。出現(xiàn)以上研究結(jié)果分析與以下幾點有關(guān)：第一，宮縮受神經(jīng)調(diào)節(jié)。支配子宮的神經(jīng)纖維[8]，主要來自交感神經(jīng)系統(tǒng)，少量來自副交感神經(jīng)系統(tǒng)和脊髓神經(jīng)。理論上，上述神經(jīng)被阻滯都會影響子宮的收縮和宮頸的擴張；第二，子宮上有短腎上腺素能神經(jīng)元，后者能自動地釋放去甲腎上腺素，以控制和調(diào)節(jié)子宮的活動，切斷脊髓甚至支配子宮的所有外部神經(jīng)及節(jié)前纖維，不會使這種短腎上腺素能神經(jīng)元退化，其功能仍能保持原狀，故仍能夠臨產(chǎn)，可以發(fā)生有規(guī)律的宮縮，使胎兒娩出；第三，同時宮縮受內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)，分娩時子宮收縮主要是一種自律性收縮，對宮縮劑的反應(yīng)性增高[9]，縮宮素間接通過刺激胎膜PGE2和PGF2a的釋放或直接通過縮宮素受體或電壓調(diào)控的鈣通道介導的途徑誘發(fā)宮縮，在縮宮素、前列腺素(主要為PGE2和PGF2a)的作用下產(chǎn)生協(xié)調(diào)規(guī)律的收縮，娩出胎兒。

臨床上通過調(diào)節(jié)縮宮素的劑量來調(diào)節(jié)宮縮強度。本研究鎮(zhèn)痛后縮宮素的使用率上升。本研究認為，當鎮(zhèn)痛后一段時間內(nèi)由于宮縮的減弱，產(chǎn)科大夫在嚴密觀察宮縮、產(chǎn)程下使用縮宮素，做到了積極的產(chǎn)程管理，充分的認識分娩鎮(zhèn)痛對宮縮和產(chǎn)程的影響并積極的處理是分娩鎮(zhèn)痛成功的關(guān)鍵。雖然分娩鎮(zhèn)痛對子宮收縮的持續(xù)時間和間隔時間有一過性影響，但是這個問題在臨床實踐中可以通過產(chǎn)科處理，調(diào)整縮宮素的用量來解決。

3.3對產(chǎn)程及分娩結(jié)局的影響

本研究顯示鎮(zhèn)痛組的潛伏期時間顯著長于對照組，分析因要求分娩鎮(zhèn)痛的孕婦主觀感受疼痛明顯且潛伏期較長，導致了選擇偏倚。隨著羅哌卡因的臨床應(yīng)用，其心臟毒性更小，使用后對母嬰更安全，且具有感覺、運動分離阻滯效應(yīng)，是可行走鎮(zhèn)痛的理想藥物[10]。本研究兩組產(chǎn)婦的活躍期、二產(chǎn)程時間、新生兒出生Apgar評分沒有顯著差異。分析：首先低濃度羅哌卡因硬膜外給藥后，其感覺與運動神經(jīng)分離阻滯的效果，減少了對盆底肌肉運動功能的阻滯，進而減少對產(chǎn)程的影響，更利于順利分娩，其次在本研究中，進行積極的產(chǎn)程管理，包括及時內(nèi)診以發(fā)現(xiàn)胎方位異常，通過加強宮縮、改變孕婦體位、孕婦行走等方式及時糾正胎方位異常，均有利于產(chǎn)程的順利進行。

對產(chǎn)后2h出血量的影響:本研究兩組產(chǎn)后2h出血量無顯著差異。分析本研究充分認識了分娩鎮(zhèn)痛的宮縮特點，進行積極的產(chǎn)程管理、及時運用縮宮素、按摩子宮均可預防產(chǎn)后出血的發(fā)生，其次鎮(zhèn)痛后母體體力得以保持、解除了產(chǎn)婦緊張情緒等不利因素亦可預防產(chǎn)后出血的發(fā)生。

綜上所述，可行走式硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛效果確切，產(chǎn)婦可自由活動，對宮縮在一定時間內(nèi)有一過性抑制，但通過積極的產(chǎn)程管理，不會影響產(chǎn)程及分娩結(jié)局，所以可行走式硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛是可行安全的分娩鎮(zhèn)痛方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[專業(yè)責任編輯： 李春芳]

Analysis of the effect of ambulatory labor analgesia on contraction, labor and birth outcomes

WANG Yong-qin, WEI Xing-wu, DUAN Zhi-liang, QI Xue-jing, HE Jia

(Xinjiang Shihezi Maternity and Child Health Care Hospital, Xinjiang Shihezi 832000, China)

Objective To analyze the effect of ambulatory labor analgesia by epidural anesthesia on uterine contraction and labor so as to provide evidence for the promotion of ambulatory epidural block for labor analgesia. Methods From January to December in 2015, 120 cases of singleton full term primiparas with natural childbirth hospitalized in Xinjiang Shihezi Maternity and Child Health Care Hospital were selected. According to voluntary principle 60 patients treated with labor analgesia were in analgesia group and 60 with routine delivery without labor analgesia in control group. Labor analgesia through epidural block was given to the analgesia group when cervix up to 3 cm, while the control group conducted natural delivery without analgesia. Results The NRS scores at 10m, 15m, 30m, 60m and 120m in the analgesia group after analgesia were lower than those in the control group (tvalue was -3.256, -6.134, -5.218, -7.137 and -7.107, respectively, andPvalue was 0.031, 0.004, 0.006, 0.002 and 0.002, respectively, allP<0.05). The analgesia onset time was 10.5±6.4 min. The duration of uterine contraction of the analgesia group after 10 to 60 minutes of analgesia was shorter than that of the control group (P<0.05,tvalue was -2.487, -2.224, -3.013 and -4.185, respectively,Pvalue was 0.016, 0.029, 0.004 and 0.000, respectively at 10m, 15m, 30m and 60m). The difference in duration of uterine contractions between two groups after 120 min of analgesia was not statistically significant (P>0.05，t= -0.234,P=0.816). The contraction interval of the analgesia group was extended compared to the control group after 60 min of analgesia (P<0.05,χ2=14.253a,P=0.003). The difference in contraction interval of two groups after 120 min of analgesia had no significant difference (P>0.05，χ2=0.244a,P=0.970). The labor and delivery outcomes were compared between two groups. Incubation period of the analgesic group was longer (P<0.05，t=2.261,P=0.026). Active period and duration of the second stage between two groups had no significant differences (P>0.05，tvalue was 0.298 and -0.374, respectively,Pvalue was 0.767 and 0.709, respectively). Incidence of oxytocin usage was higher in the analgesia group than the control group (P<0.05，χ2=5.635,P=0.028). Difference in bleeding amount between two groups had no significance (P>0.05，t=0.693,P=0.490). Neonatal Apgar scoring had no significant difference between two groups (P>0.05,t=0.189,P=0.851). Conclusion The effect of epidural block labor analgesia is exact. The contraction is transiently weakened in a certain time by analgesia. With the rational use of oxytocin under close observation labor will not prolong, and the incidence of neonatal asphyxia and postpartum hemorrhage is not increased. It is safe to mother and infant, and is worthy of clinical popularization and application.

ambulatory labor analgesia by epidural anesthesia; analgesic effect; contraction; labor

2016-04-15

新疆兵團第八師人才專項基金資助項目(編號：20161505)。

王永琴(1974-)，女，副主任醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科臨床工作。

魏興武，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.10.027

R714

A

1673-5293(2016)10-1248-04