大子宮全切除術的三種術式分析

李小雪，安瑞芳，晉雅凌

(1.安康市中心醫(yī)院婦科，陜西 安康 725000；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061；3.陜西省第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710043)

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大子宮全切除術的三種術式分析

李小雪1，2，安瑞芳2，晉雅凌3

(1.安康市中心醫(yī)院婦科，陜西 安康 725000；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061；3.陜西省第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710043)

目的 比較三種不同術式大子宮全切除術的適應證、療效及手術并發(fā)癥。方法 選取在安康市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科行大子宮切除術的患者399例，根據(jù)手術治療方式分為腹腔鏡下切除術組(TLH組)、開腹切除術組(TAH組)和經(jīng)陰道切除組(TVH組)。比較三組患者圍手術期指標和手術并發(fā)癥發(fā)生率的差異。結果 TLH組、TAH組和TLH組在手術時間、出血量、排氣時間、術后HGB下降值、鎮(zhèn)痛藥物使用率和住院時間上相比差異性顯著且具有統(tǒng)計學意義(F/χ2值分別為66.318、51.380、19.726、74.094、49.914、83.652，均P<0.001)；TLH組、TAH組和TLH組手術并發(fā)癥發(fā)生率有顯著性差異(χ2=12.522，P<0.001)，TLH組手術并發(fā)癥的發(fā)生率為12.50%(10/83)，TVH組手術并發(fā)癥發(fā)生率為8.44%(13/154)，均低于TAH組(22.22%，36/162)。結論 腹腔鏡下大子宮全切除術在手術療效、安全性和可行性上優(yōu)于開腹切除術和經(jīng)陰道切除術，不會增加手術的危險性和手術并發(fā)癥。

大子宮全切除術；腹腔鏡手術；手術療效；安全性

子宮肌瘤、子宮腺肌病一直以來長期影響著大多數(shù)女性的健康，而手術切除子宮是常見的治療方式[1-3]。大子宮切除手術包括經(jīng)腹部子宮切除(transabdominal hysterectomy，TAH)、經(jīng)陰道子宮切除術(transvaginal hysterectomy，TVH)和腹腔鏡全子宮切除術(total laparoscopic hysterectomy，TLH)[1,4]，但是關于不同術式執(zhí)行方式、子宮切除范圍及術后并發(fā)癥預防，迄今為止均無明確標準[5-6]。本文通過分析三種手術治療子宮病變的療效差異，旨在探討不同術式下大子宮全切除術適應證、療效及手術并發(fā)癥差異性比較，探討最佳的手術策略，現(xiàn)將研究結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性研究2011年9月至2015年9月在安康市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科行大子宮切除術的患者，研究對象納入標準：①子宮體積在12～20孕周；②經(jīng)婦科和B超檢查子宮活動度好并無明顯盆腔粘連；③經(jīng)婦科檢查和超聲檢查確診為子宮肌瘤或子宮腺肌病或子宮肌瘤合并子宮腺肌?。虎芤鸦橐延裏o再次生育要求的患者；⑤與患者簽訂知情同意書。排除標準：①有單側或雙側附件病變需切除的患者；②有手術禁忌癥的患者；③有婦科惡性生殖道腫瘤或需放化療的患者；④不愿接受手術治療的患者。根據(jù)上述納入標準共納入399例患者，其中TLH組患者83例，TAH組患者162例，TVH組患者154例。

三組患者的年齡、產(chǎn)次、子宮體積、既往手術史、子宮橫徑、子宮縱徑、肌瘤位置的差異均不具有統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，臨床具有可比性，見表1。

表1 三組患者的一般資料比較

1.2手術方法

1.2.1麻醉方法和體位

TAH組和TVH組患者行腰硬聯(lián)合麻醉；TLH組患者行氣管插管全身麻醉。TAH組患者采用平臥位，TVH組和TLH組患者采用膀胱截石位。

1.2.2手術方法

TAH組和TVH組患者按照常規(guī)手術方法完成。TLH組患者取膀膚截石位、頭低臀高位，留置尿管、舉宮器，氣腹成功后，由臍部置入腹腔鏡鏡體。于左、右下腹分別取5mm穿刺孔，切口置入穿刺套管針。電凝后切斷子宮雙側圓韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管。打開雙側闊韌帶前后葉，膀胱反折腹膜，下推膀胱。電凝、切斷兩側子宮血管、骶主韌帶，充分止血，電鉤沿穹窿環(huán)形切開。擴大左側輔助穿刺孔至1.5cm，置子宮粉碎器，粉碎大部分子宮及肌瘤后，自陰道取出剩余部分子宮，后縫合陰道殘端及腹膜。

1.3觀察指標和檢查方法

比較三組患者手術時間、出血量、排氣時間、最高體溫、術后血紅蛋白(hemoglobin，HGB)下降值、鎮(zhèn)痛藥物應用、住院時間等圍手術期指標的差異。比較三組患者術后發(fā)熱、腸管挫傷、皮下氣腫、切口愈合不良、腸梗阻、盆腔血腫、鄰近器官損傷等手術并發(fā)癥發(fā)生率的差異。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.1三組患者圍手術期比較

TLH組、TAH組和TLH組在手術時間、出血量、排氣時間、術后HGB下降值、鎮(zhèn)痛藥物使用率和住院時間上相比有顯著性差異(均P<0.001)，見表2。

表2 三組患者圍手術期各項指標比較

2.2三組患者手術并發(fā)癥比較

TLH組手術并發(fā)癥的發(fā)生率為12.50%(10/83)，TVH組手術并發(fā)癥發(fā)生率為8.44%(13/154)，均低于TAH組(22.22%，36/162)，三組手術并發(fā)癥發(fā)生率有顯著性差異(χ2=12.522，P<0.001)，見表3。

表3 三組患者手術并發(fā)癥比較[n(%)]

Table 3 Comparison of surgical complications among three groups of patients[n(%)]

3討論

3.1子宮切除術常見術式

子宮切除術為婦科常見手術之一，其使用范圍廣泛、頻次較高，常用于婦科疾病的治療[7]。目前關于子宮切除途徑的選擇和探討尚無統(tǒng)一標準，常見的手術切除途徑可分為TVH、TAH和TLH[8]，其各有優(yōu)劣，均有一定特點，因此本研究著重將三種術式進行對比分析，以獲得各手術最佳使用方式及適應癥，為臨床患者選擇最佳治療方式作為參考。

3.2陰道子宮切除術、開腹切除術和腹腔鏡全子宮切除術臨床應用情況

TVH手術由陰道入路至取出子宮，無需切開腹腔，對機體損傷程度相對較低，可致患者腹部術后無瘢痕，且手術時間短、術中出血量低，使得患者康復速度快。既往研究顯示，TVH手術適用于經(jīng)產(chǎn)婦、孕期12周以下、無盆腹腔手術史等子宮病變，國外報道TVH達到子宮切除術的80%～90%，尤其對于肥胖、糖尿病、高血壓等內(nèi)科合并癥不能耐受開腹手術者，是一種理想的術式，此外對于子宮惡性腫瘤患者其治療效果亦佳，具有明顯療效，可使得手術醫(yī)生切除子宮時，有效修復陰道壁[9-10]。TVH陰式手術利用天然孔道進行手術，具有創(chuàng)傷小、腸道干擾小、疼痛輕、不留痕等優(yōu)點。在大子宮行TVH時我們體會到，子宮寬度與手術難易相關聯(lián)。因此為避免子宮體難于取出，應對子宮體進行粉碎，以取出剩余子宮。

TAH手術由腹部取切口入腹腔子宮處，其具有術野開闊，便于手術醫(yī)生清晰看到子宮病灶，且操作簡便、可明確出血點，能有效分離軟組織粘連。由于臨床中，多數(shù)婦科醫(yī)生經(jīng)陰道手術和腹腔鏡操作的技能、臨床經(jīng)驗，因此，該術式使用范圍較廣。研究顯示，TAH手術能夠有效清掃婦科惡性腫瘤患者盆、腹腔淋巴結，并適用于嚴重盆腔組織粘連和盆腔腫塊診斷不明等婦科疾病[11]。該手術缺點也較明顯，手術創(chuàng)傷較重，術后并發(fā)癥較多，患者康復時間慢。

TLH屬于腹腔鏡技術的一種婦科微創(chuàng)手術，其切口更小，僅為毫米級別，對機體損傷程度更輕、術中出血量更低，患者術后疼痛感低；康復速度快、出院時間早、并發(fā)癥概率低，能夠保證患者獲得較優(yōu)的出院生活[12]。但TLH也有不足之處，其對手術器械要求較高，且手術費用昂貴；術中需建立氣腹，以擴大視野，但是同時也能夠誘發(fā)部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥。麻醉后，頭低臀高體位易使得合并呼吸系統(tǒng)疾病的患者出現(xiàn)呼、吸氣障礙；切口較小，不利于取出大塊切除物；術野有限，不適用部分大子宮及盆腔軟組織粘連程度重患者；對手術醫(yī)生腹腔鏡操作經(jīng)驗和技能要求較高。

本研究中，三組患者的年齡、產(chǎn)次、子宮大小、既往手術史、子宮橫徑、子宮縱徑、肌瘤位置等臨床特征相近，表明我們研究具有可行性。并選擇經(jīng)驗豐富和技能水平較高醫(yī)師對本研究患者進行子宮手術，手術結果顯示，TLH術的手術時間高于TAH手術和TVH手術，這直接證明TLH手術操作復雜性，但在結果中也看到TLH術的術中出血量、住院時間和鎮(zhèn)痛藥使用劑量明顯低于TAH手術和TVH手術，可見在微創(chuàng)理念下，TLH手術能顯著降低患者機體損傷和術中出血量，減少術后藥物鎮(zhèn)痛劑使用量，因此能顯著加快患者術后及出院后康復，縮短術后恢復時間，因此認為TLH手術具有明顯臨床應用優(yōu)勢，可適用于對手術安全性及康復速度要求較高患者。

3.3陰道子宮切除術、陰道子宮切除術和腹腔鏡全子宮切除術術后并發(fā)癥發(fā)生情況

在本研究中，TLH組術后并發(fā)癥主要為術后發(fā)熱、腸管挫傷、皮下氣腫、腸梗阻和盆腔血腫，其并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于TAH手術(P<0.05)，但顯著高于TVH手術(P<0.05)。這是因為在在腹腔鏡下處理子宮血管比在陰式下處理子宮血管比處理難且出血較多。根據(jù)臨床經(jīng)驗，對于膀胱腹膜反折應盡量在腹腔鏡下打開，這樣可減輕陰道操作的難度，減少副損傷。由此可見，TLH術手術路徑操作優(yōu)越性仍無法和經(jīng)陰道自然路徑相比，其器械操作損傷腹、盆腔組織和鄰近器官的風險也較高，針對此情況認為選擇精細手術器械和經(jīng)驗豐富、技能水平高手術醫(yī)生是增加TLH療效與降低術后并發(fā)癥的關鍵，但也限制該手術的廣泛應用。

綜上所述，根據(jù)目前研究結果顯示，TLH的手術效果和安全性均優(yōu)于TAH和TVH，但由于其對手術器械和醫(yī)生技術的要求高，需要更精準的醫(yī)療器械和經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生進行操作，在一定程度上限制其應用范圍。然而，隨著醫(yī)學技術的進步和我國醫(yī)療水平發(fā)展，其應用前景將會十分光明。

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[專業(yè)責任編輯：楊筱鳳]

Analysis of three kinds of surgery for large total hysterectomy

LI Xiao-xue1,2, AN Rui-fang2, JIN Ya-ling3

(1.Department of Gynecology, Ankang Central Hospital, Shaanxi Ankang 725000, China;2.Department of Obstetrics and Gynecology, First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Shaanxi Xi’an 710061, China;3.Department of Obstetrics and Gynecology, Fourth People’s Hospital of Shaanxi Province, Shaanxi Xi’an 710043, China)

Objective To compare the indications, therapeutic effects and surgical complications among three different kinds of surgery for large total hysterectomy. Methods Totally 399 patients with hysterectomy in Ankang Central Hospital were divided into total laparoscopic hysterectomy (TLH) group, transabdominal hysterectomy (TAH) group and transvaginal hysterectomy (TVH) group according to surgical methods. The differences in perioperative indicators and incidence of surgical complications were compared among three groups. Results The operative duration, amount of bleeding, evacuation time, HGB decreased value after operation, application of analgesic drug, and length of hospital stay were significantly and statistically different among three groups (F/χ2value was 66.318, 51.380, 19.726, 74.094, 49.914 and 83.652, respectively, allP<0.001). The difference in incidence of operative complications among three groups was statistically significant (χ2=12.522,P<0.001). The incidence of operative complications was 12.50% (10/83) and 12.50% (10/83) in TLH group and TVH group, respectively, which was higher than that (22.22%, 36/162) in TAH group. Conclusion The therapeutic effect, safety and feasibility of TLH are better than those of TAH and TVH, and it will not increase risk and surgical complications.

large total hysterectomy; laparoscopic hysterectomy (LAH); surgical therapeutic effect; safety

2016-08-10

陜西省衛(wèi)生廳科研資助項目(編號：2014-D27)

李小雪(1979-)，女，主治醫(yī)師，在讀碩士研究生，主要從事婦科腫瘤、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病研究。

安瑞芳，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.10.032

R711.7

A

1673-5293(2016)10-1264-04