周榮卿

(江蘇省泰興市第二人民醫(yī)院，江蘇 泰興 225411)

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腔內(nèi)熱灌注化療結(jié)合中藥扶正治療惡性滲出液效果觀察

周榮卿

(江蘇省泰興市第二人民醫(yī)院，江蘇 泰興 225411)

目的 觀察腔內(nèi)熱灌注化療結(jié)合中藥扶正治療惡性滲出液的臨床效果及不良反應(yīng)。方法 選擇56例已確診的惡性胸腹腔積液患者，隨機分為A、B、C 3組，穿刺引流干凈胸腹腔積液后，A組19例予生理鹽水或5%葡萄糖注射液800～1 000 mL+化療藥物，加溫(43±0.2℃)，灌注60 min，化療藥物根據(jù)不同腫瘤選擇5-氟尿嘧啶、順鉑或奧沙利鉑，同時口服扶正中藥；B組19例，熱灌注化療方法與A組相同，不予扶正中藥口服；C組18例，單純給予上述化療藥物注入腔內(nèi)。3組均每周灌注1次，連續(xù)3周后評定臨床效果。結(jié)果 A組的近期有效率為78.9%，KPS評分提高率為84.2%；B組的近期有效率為73.7%，KPS 評分提高率為 57.9%；C組的近期有效率為44.4%，KPS 評分提高率為 27.8%。A組和B組近期有效率、KPS評分升高率均明顯優(yōu)于C組(P<0.05)；不良反應(yīng)A組最輕微。結(jié)論腔內(nèi)熱灌注化療結(jié)合中藥扶正能較好地治療惡性胸腹腔積液，且能減少不良反應(yīng)，提高晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量。

熱灌注；化療；中藥扶正；惡性滲出液

惡性腫瘤晚期往往出現(xiàn)大量滲出液，其中以胸腹腔積液最為多見。大量胸腹水的壓迫造成患者呼吸、消化、循環(huán)等系統(tǒng)功能嚴重障礙，是臨床極難控制的并發(fā)癥。惡性胸腔積液3個月病死率為65%，6個月為82%～84%，生存期為(3.1±0.5)個月[1]，胃腸道腫瘤來源的腹水患者生存期僅12～20周[2]。故積極處理惡性胸腹腔積液，對延長晚期癌癥患者的生存期、提高生活質(zhì)量具有極其重要的意義。臨床慣用胸腹腔穿刺排液、利尿、腔內(nèi)化療及免疫治療等處理，療效均不十分理想。近年來，筆者采用腔內(nèi)熱灌注化療結(jié)合中藥扶正治療惡性胸腹腔積液56例，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2012年2月—2015年12月收治的惡性胸腹腔積液患者56例，均經(jīng)病理學或細胞學檢查確診，并經(jīng)X射線、CT和/或B超證實存在中到大量積液，KPS評分均≥60分，預計生存期>3個月。其中男25例，女31例；年齡36～76歲；胸腔積液26例，腹腔積液30例；肺癌12例，乳腺癌6例，食管癌8例，胃癌10例，肝癌4例，腸癌7例，卵巢癌9例。所選病例無發(fā)熱、嚴重心肺功能障礙、出血傾向，無植入心臟起搏器，均在治療前檢查血常規(guī)、肝腎功能及心電圖，排除化療禁忌。按照隨機數(shù)字分組法分為3組，A組和B組各19例， C組18例，3組患者的一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 A組胸腔積液以彩超確定2個穿刺點，2點之間間隔8 cm左右，腹腔積液選擇下腹部左、右髂前上棘臍中外1/3交界處為2個穿刺點，按照常規(guī)消毒胸腹腔穿刺后行閉式引流術(shù)，將腔內(nèi)積液全部引流干凈后，用生理鹽水或5%葡萄糖注射液1 500～3 000 mL經(jīng)熱灌注機加熱至40～43 ℃，分別將進出水口連接穿刺導管，行腔內(nèi)循環(huán)沖洗30 min后排出，然后根據(jù)不同腫瘤，予生理鹽水800～1 500 mL+順鉑80 mg/m2或5-Fu 500 mg/m2加熱至(43±0.2)℃、5%葡萄糖注射液800～1 500 mL+奧沙利鉑130 mg/m2加熱至同樣的溫度，以熱灌注治療機循環(huán)30 min后全部灌注到腔內(nèi)，使進入胸腹腔的液體溫度維持在41～43 ℃。同時給予扶正中藥，具體為化療前益氣養(yǎng)血，基本方：黨參15 g、黃芪30 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、當歸10 g、 熟地30 g、白芍10 g、阿膠20 g(化沖)、枸杞子15 g、女貞子15 g、雞血藤30 g、大棗5枚；化療時和胃降逆，基本方：代赭石(先下)30 g、姜半夏10 g、干姜6 g、姜竹茹10 g、枳實15 g、陳皮10 g、廣木香6 g、黨參15 g、白術(shù)10 g、神曲10 g、山楂10 g；化療后補益肝腎，基本方：熟地30 g、淮山藥15 g、山萸肉10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、薏苡仁30 g、枸杞子15 g、補骨脂10 g、何首烏15 g、白芍10 g。B組熱灌注化療方法與A組相同，但不予扶正中藥口服。C組只按照常規(guī)單純予上述化療藥物胸腹腔內(nèi)灌注，不循環(huán)沖洗，不加熱。3組均每周灌注1次，連續(xù)3周。所有患者在治療前30 min給予托烷司瓊5 mg預防嘔吐，并予補液、水化、利尿等處理。灌注完成后，為使藥物與胸腹壁之間充分接觸，囑患者定期變換體位，記錄24 h尿量，定期復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。

1.3 觀察項目

1.3.1 臨床療效 按照WHO癌性滲出液療效評價標準評價療效[3]。全部緩解(CR)：積液消失并持續(xù)超過4周；部分緩解(PR)：積液減少50%以上并持續(xù)超過4周；無變化(NC)：積液減少不足50%或增加小于25%，持續(xù)4周；進展(PD)：積液增多25%以上?；颊咧委?個周期后復查CT或B超進行療效判斷，總有效以CR+PR計算。

1.3.2 生活質(zhì)量 以患者治療前后KPS評分評價患者生活質(zhì)量[4]。提高：KPS評分較開始治療時升高且超過10分；穩(wěn)定：KPS評分升高或下降不足10分；下降：KPS評分減少超過10分。

1.3.3 不良反應(yīng) 從第1次治療后開始，每周檢查2次血常規(guī)和1次肝腎功能，并記錄患者惡心嘔吐、疼痛等情況的次數(shù)和程度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組近期療效比較 A組和B組的總有效率明顯高于C組(P均< 0.05)，但A組和B組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組近期療效比較 例(%)

2.2 3組治療后生活質(zhì)量變化比較 A組、B組生活質(zhì)量提高率均明顯高于C組(P均<0.05)，且A組顯著高于B組(P<0.05)。見表2。

2.3 3組不良反應(yīng)比較 3組患者中僅1例輕微疼痛，1例輕度肝損傷，經(jīng)止痛、保肝治療后恢復正常。3組中輕度惡心嘔吐11例，分布均勻，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。A組骨髓抑制發(fā)生率明顯低于其他2組(P均<0.05)。見表3。

表2 3組治療后生活質(zhì)量變化比較

注：①與C組比較，P<0.05;②與B組比較，P<0.05。

表3 3組不良反應(yīng)比較 例(%)

注：與A組比較，P<0.05。

3 討 論

惡性滲出液是腫瘤發(fā)展到一定階段的特征性產(chǎn)物，當惡性腫瘤浸潤時，淋巴管、血管回流不暢、壓力加大以及腫瘤細胞分泌釋放蛋白因子等導致癌性胸、腹腔積液的產(chǎn)生，提示病情發(fā)展迅速，預后不良。傳統(tǒng)的治療手段如胸腹腔穿刺、引流、注入化療藥物，有一定治療效果，但療效一般，而且容易反復，不良反應(yīng)大。近年來，隨著對腫瘤細胞特性的進一步了解，熱療為治療腫瘤提供了一種安全有效的方法，其主要機制是將全身或腫瘤所在的位置加熱至適合于疾病治療的溫度范圍，并將這種溫度維持至一段時間，直至達到殺死腫瘤細胞。腫瘤細胞與正常細胞的耐溫程度不同[5]，正常的人體細胞可耐受47℃高溫，并可持續(xù)60min，而腫瘤細胞則在43℃的情況下持續(xù)60min時馬上就會出現(xiàn)不可逆的損害[6]，主要是由于癌細胞膜上的蛋白質(zhì)在熱效應(yīng)的作用下變性，使得維持細胞內(nèi)自穩(wěn)狀態(tài)的某些多分子復合物如受體、轉(zhuǎn)錄酶等功能失調(diào)及腫瘤細胞內(nèi)微小血栓栓塞，造成癌細胞缺氧、酸中毒、營養(yǎng)攝入障礙，溫熱還可直接導致S期和M期癌細胞死亡，最終導致癌細胞變性、壞死?；A(chǔ)實驗和臨床研究表明，熱療與化療具有相互促進的作用?；熕幬锝?jīng)加熱后，其抗癌作用也可隨之增強，其作用機制[7]為：①通過循環(huán)將滯留在體腔內(nèi)的癌細胞沖洗排出體外；②化療藥物通過熱動力學效應(yīng)可加快其與癌細胞靶位相結(jié)合，使化療藥物的活性增強，最終使抗癌藥物發(fā)揮其最佳的效應(yīng)；③腫瘤細胞DNA與某些抗癌藥物通過熱療后可使其交聯(lián)增強，對腫瘤細胞的殺傷力更強，如常用于胸腹腔灌注的藥物順鉑腔內(nèi)峰濃度和濃度時間曲線下面積分別是血漿的20倍和15倍，療效肯定[8]，而加熱后有更為明顯的增效作用[9]；④胸腹腔加熱后大容量化療能加強腫瘤細胞對抗癌藥的敏感性；⑤加熱后癌細胞的通透性增強，使化療藥物更徹底地滲入到癌細胞內(nèi)，抗癌作用可充分地發(fā)揮出來；⑥產(chǎn)生熱休克蛋白誘發(fā)機體的特異性免疫,活化NK細胞和DC細胞抑制腫瘤轉(zhuǎn)移。本組56例中，A、B2組均采用了熱灌注化療的方法，近期療效大于70%，超過傳統(tǒng)方法的C組30%左右，顯示出很大的優(yōu)越性，在KPS評分提高率方面也較為顯著，說明腔內(nèi)熱灌注化療治療惡性滲出液能較大幅度增加療效，提高患者的生活質(zhì)量。

眾所周知，化療藥物在發(fā)揮抗腫瘤作用的同時，對正常組織也有一定傷害，出現(xiàn)骨髓抑制、消化道反應(yīng)和肝腎功能損害，針對這些毒副反應(yīng)，筆者在臨床上加用中藥扶正治療，組方中確立益氣養(yǎng)血、和胃降逆、補益肝腎的原則，“邪之所湊，其氣必虛”，化療前以益氣養(yǎng)血為主，調(diào)整恢復臟腑氣血功能，為化療創(chuàng)造條件；惡心嘔吐是順鉑等化療藥物的最大不良反應(yīng)之一，故化療期間以和胃降逆為主，減輕消化道反應(yīng)；化療后由于藥物的細胞毒作用，導致肝腎功能損傷，故投以補益肝腎之中藥，減輕化療后肝腎功能損傷，增強機體抵抗力，收到了較好的效果，從本組56例不良反應(yīng)統(tǒng)計來看，疼痛及肝腎功能損害病例發(fā)生較少，無可比性，嘔吐方面由于使用托烷司瓊止吐，發(fā)生率也不高，加服中藥的A組更低一點，但差異無統(tǒng)計學意義，而在預防骨髓抑制方面效果較為顯著，差異有統(tǒng)計學意義，說明加用中藥扶正，配合腔內(nèi)熱灌注化療，能減毒增效，臨床上值得大力推廣應(yīng)用。

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