李順振，胡興榮，陳華東，邱妮妮

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院，湖北 恩施 445000)

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磁共振血管成像和經(jīng)顱多普勒在短暫性腦缺血中的診斷價值

李順振，胡興榮，陳華東，邱妮妮

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院，湖北 恩施 445000)

目的 評價磁共振血管成像技術(shù)及經(jīng)顱多普勒技術(shù)在短暫性腦缺血中的診斷價值。方法 選取短暫性腦缺血患者120例作為研究對象，對其進(jìn)行磁共振血管成像和經(jīng)顱多普勒檢查，對檢測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 120例短暫性腦缺血病例中磁共振血管成像方法共檢查出96例有血管狹窄或閉塞，狹窄或閉塞者250支動脈，單純顱外動脈狹窄或閉塞、單純顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞及顱內(nèi)-顱外動脈多發(fā)狹窄或閉塞者分別占24.2%(29/120)，26.7%(32/120)和29.2%(35/120)。經(jīng)顱多普勒共檢查出101例有血管狹窄或閉塞，敏感性與特異性均低于磁共振血管成像。結(jié)論 磁共振血管成像技術(shù)和經(jīng)顱多普勒技術(shù)對短暫性腦缺血患者血管的狹窄和閉塞情況有較高診斷價值。

短暫性腦缺血；磁共振血管成像；經(jīng)顱多普勒；診斷

短暫性腦缺血(TIA)是指由于腦部反復(fù)發(fā)生的局部血液供應(yīng)障礙從而引發(fā)腦部神經(jīng)功能(包括運動、感覺、語言等功能)出現(xiàn)短暫性缺損的疾病，患者在短暫性腦缺血出現(xiàn)之后的一段時期內(nèi)發(fā)生腦卒中的危險性將會顯著增高[1-2]。TIA作為臨床常見的一種綜合征，可以由多種病因所造成，針對不同的發(fā)病原因，患者預(yù)后迥異，需要采取不同的針對措施進(jìn)行防治，因此明確TIA的致病原因就顯得尤為重要[3]。在已知的TIA患者中約70%～80%伴有顱內(nèi)或頸部動脈血管的管腔狹窄。因此，對于顱內(nèi)和頸部動脈血管管腔狹窄的早期發(fā)現(xiàn)和嚴(yán)重程度的評估已經(jīng)成為預(yù)防TIA乃至腦梗死發(fā)生的重要研究內(nèi)容[4-5]。本研究選擇磁共振血管成像技術(shù)和經(jīng)顱多普勒技術(shù)對2014年10月—2015年10月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的120例TIA患者進(jìn)行研究，旨在明確其對此類疾病的診斷價值，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時期收治120例TIA患者，均符合《短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識更新版(2011年)》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。入組標(biāo)準(zhǔn)：歷時短暫并經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的腦局部供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至1 h，不超過24 h即完全恢復(fù)，但常有反復(fù)發(fā)作，患者均神志清楚，能配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、癲癇發(fā)作、腦炎、顱腦損傷、腦出血、陳舊性腦梗死、既往腦部手術(shù)史，發(fā)病前未服用巴比妥類、苯二氮類、三環(huán)類抗抑郁藥或精神抑制類藥物者。男75例，女45例；年齡45～75(53.3±9.7)歲。全部患者入院前均經(jīng)過頭部CT掃描和神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷，椎-基底動脈(VB)系統(tǒng)的短暫性腦缺血患者有51例，頸內(nèi)動脈(ICA)系統(tǒng)的TIA患者有69例。

1.2 方法

1.2.1 磁共振血管成像及動脈狹窄程度評估 對全部入組的TIA患者進(jìn)行磁共振血管成像檢查，選用美國通用公司GE1.5T核磁共振設(shè)備，進(jìn)行3DTOF-MRA成像技術(shù)檢查，采取16通道頭部-頸部聯(lián)合線圈進(jìn)行軸位掃描采集數(shù)據(jù)：定位掃描范圍自患者頸-胸部交界部向上至胼胝體上方。掃描參數(shù)選擇3DFFE序列，TR/TE：32 ms/3.2 ms，F(xiàn)OV 256 mm×256 mm，掃描層厚1.0 mm。選擇釓噴酸葡胺注射液為核磁共振對比顯影劑，劑量15 mL，利用高壓注射器在核磁共振成像掃描數(shù)據(jù)采集過程中一次性團(tuán)注，注射速率2～4 mL/s。將采集的影像數(shù)據(jù)傳輸?shù)焦ぷ髡?，利用多平面重建技術(shù)(MPR)、最大影像強(qiáng)度投影技術(shù)(MIP)及容積透視重建技術(shù)(VR)進(jìn)行影像數(shù)據(jù)后處理。3DTOF磁共振血管成像圖像由2名資深影像專業(yè)醫(yī)師分別獨立閱片，對頸部及頭部血管狹窄程度做出診斷。采用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗協(xié)作組(NASCET)提出方法進(jìn)行腦血管狹窄程度計算，公式：狹窄率=(狹窄遠(yuǎn)端正常直徑-狹窄段最窄直徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑×100%。根據(jù)NASCET提出的腦血管狹窄程度分級標(biāo)準(zhǔn)分級：①輕度狹窄：狹窄率<50%者，②中度狹窄：狹窄率50%～69%者，③重度狹窄：狹窄率70%～99%者，④閉塞：血管未顯影或狹窄率為100%者。

1.2.2 經(jīng)顱多普勒檢查 采用以色列RIMED Digi-Lite彩色經(jīng)顱多普勒系統(tǒng)，探頭頻率選擇為2 MHz和4 MHz。由具有豐富經(jīng)驗的專業(yè)檢測技師對每例患者常規(guī)經(jīng)顱多普勒檢測：經(jīng)顳窗探測其雙側(cè)大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、交通前段、大腦后動脈交通前段和后段及頸內(nèi)動脈末端；經(jīng)眶窗探測頸內(nèi)動脈虹吸段和眼動；經(jīng)枕窗探測雙側(cè)椎動脈和基底動脈；用4 MHz探頭探測左右頸總動脈、頸內(nèi)及頸外動脈。檢測參數(shù)包括：各個動脈的平均血液流速(Vm)、收縮期血液流速峰值(Vs)、舒張期血液流速峰值(Vd)、各個動脈的搏動指數(shù)(PI)，動脈血流頻譜形態(tài)及聲頻信號。血管狹窄標(biāo)準(zhǔn)：頸動脈系統(tǒng)平均血液流速>120 cm/s，或收縮期血液流速峰值>160 cm/s，同時有渦流、血管雜音以及血流頻譜形態(tài)改變；椎動脈和基底動脈系統(tǒng)平均血液流速>80 cm/s，或收縮期血液流速峰值>100 cm/s，同時有渦流、血管雜音以及血流頻譜形態(tài)改變；變化或兩側(cè)同名血管血流不對稱差別>20%。血管閉塞標(biāo)準(zhǔn)：主要血管大腦中動脈(MCA)、ICA、頸總動脈(CCA)的血流信號消失，附近血管血流信號存在，有側(cè)支循環(huán)形成。

2 結(jié) 果

2.1 磁共振血管成像檢查結(jié)果

2.1.1 TIA患者顱內(nèi)外血管狹窄情況 120例TIA患者中共檢查出96例有血管狹窄或閉塞，狹窄或閉塞者250支動脈，見表1。單純顱外動脈狹窄或閉塞、單純顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞及顱內(nèi)-顱外動脈多發(fā)狹窄或閉塞者分別占24.2%(29/120)、26.7%(32/120)和29.2%(35/120)。69例ICA系統(tǒng)的TIA患者中有54例共涉及132支血管狹窄或閉塞，其中單純顱外動脈者16例，單純顱內(nèi)動脈者24例，顱內(nèi)、外動脈多發(fā)者14例。51例VB系統(tǒng)的TIA患者中有42例共涉及118支血管狹窄或閉塞，其中單純顱外動脈者18例，單純顱內(nèi)動脈者3例，顱內(nèi)、外動脈多發(fā)者21例。ICA系統(tǒng)的TIA患者發(fā)生單純顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞的比例高于VB系統(tǒng)的TIA患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而VB系統(tǒng)的TIA患者顱內(nèi)、外動脈多發(fā)狹窄或閉塞者則高于前者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩者發(fā)生單純顱外動脈狹窄或閉塞者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.1.2 VB與ICA系統(tǒng)TIA患者顱內(nèi)外血管狹窄情況 在全部TIA患者中，血管狹窄或閉塞位于顱外動脈者占52.8%(132/250)，血管狹窄或閉塞位于顱內(nèi)動脈者占47.2%(118/250)，后者低于前者。ICA系統(tǒng)TIA患者當(dāng)中血管狹窄或閉塞位于顱內(nèi)動脈者高于血管狹窄或閉塞位于顱外動脈者，VB系統(tǒng)TIA患者當(dāng)中血管狹窄或閉塞位于顱外動脈者高于血管狹窄或閉塞位于顱內(nèi)動脈者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 TIA患者顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞分布 支(%)

2.1.3 年齡對動脈狹窄位置的影響 在50歲以下的TIA患者中血管狹窄或閉塞位于單純顱內(nèi)動脈者高于50歲及以上患者組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而后者血管狹窄或閉塞多位于單純顱外動脈和顱內(nèi)外動脈多發(fā)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 VB和ICA系統(tǒng)TIA患者顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞分布 支

表3 動脈狹窄或閉塞位置與年齡的關(guān)系 例(%)

2.2 經(jīng)顱多普勒檢查情況 120例TIA病例中經(jīng)顱多普勒共檢查出101例有血管狹窄或閉塞，共檢測血管1 320支，血管正常者1 030支，狹窄或閉塞者290支動脈，與結(jié)果顯示經(jīng)顱多普勒對于血管狹窄或閉塞的檢出的敏感性為70.4%，特異性為89.3%，陽性預(yù)測值為60.7%，陰性預(yù)測值為92.8%，敏感性與特異性均低于磁共振血管成像，具體分布見表4。

3 討 論

TIA是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)病，是缺血性腦血管疾病最常見的臨床類型，占60%～80%[1-2]。所謂TIA是指由于局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血導(dǎo)致的短暫的神經(jīng)功能障礙。自上世紀(jì)末開始，缺血性腦血管疾病的發(fā)病率快速上升，已成為導(dǎo)致人類發(fā)生殘障和死亡的主要病因。研究顯示我國住院急性急性缺血性腦卒中患者發(fā)病后3個月的病死率為9%～9.6%，死亡及殘疾率累計為34.5%～37.1%，發(fā)病后1年病死率升高至11.4%～15.4%，死亡及殘疾率累計達(dá)到33.4%～44.6%[5-7]。

表4 經(jīng)顱多普勒與磁共振血管成像結(jié)果對比 支

而動脈血管粥樣硬化所形成的血管腔狹窄與閉塞是導(dǎo)致缺血性腦血管疾病的主要原因之一，其中又以大腦中動脈的狹窄或閉塞為甚者[8-10]。本研究結(jié)果顯示，ICA系統(tǒng)TIA患者發(fā)生單純顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞的比例高于VB的TIA患者(P<0.05)；而VB系統(tǒng)TIA患者顱內(nèi)、外動脈多發(fā)狹窄或閉塞者則高于前者(P<0.05)；兩者發(fā)生單純顱外動脈狹窄或閉塞者比較差異統(tǒng)計學(xué)意義。同時還有研究顯示左側(cè)半球發(fā)生缺血性腦血管病的概率高于右側(cè)，具體原因不明，考慮可能與優(yōu)勢半球多位于左側(cè)及雙側(cè)腦血管血流起源部位不同有關(guān)系[11-12]。

磁共振血管成像以其無創(chuàng)性和圖像的直觀清晰性，越來越得到臨床的重視和應(yīng)用。磁共振血管成像3DTOF技術(shù)的最大優(yōu)點是可以進(jìn)行薄層(層厚≤1 mm)掃描采集數(shù)據(jù)，最終產(chǎn)生很高分辨率的影像。同時由于3DTOF對容積內(nèi)任意方向的血流信號均敏感，因此對于因動脈硬化而發(fā)生嚴(yán)重迂曲變形的腦動脈血管顯示有明顯優(yōu)勢。此外本研究利用造影劑增強(qiáng)后進(jìn)行三維對比劑增強(qiáng)血管成像(contrast enhanced MRA，CE-MRA)實用性更強(qiáng)，對于頸部血管和腦血管顯示極佳。減少了數(shù)據(jù)采集時間，避免了因時間長、動脈搏動偽差等所導(dǎo)致的過高評價血管狹窄、搏動偽影明顯的缺點，空間分辨力明顯提高。還可以采用數(shù)字減影技術(shù)，在釓對比劑注射前和注射過程中獲得的2組圖像之間作對應(yīng)像素信號強(qiáng)度相減，減影MRA相對于非減影MRA提高了對比/噪聲比，改善了對血管的顯示[13-15]。

經(jīng)顱多普勒技術(shù)可以無創(chuàng)地透過顱骨檢測腦血管形態(tài)學(xué)和血流動力學(xué)資料，其操作簡便、重復(fù)性好，可以對患者進(jìn)行連續(xù)、長期的動態(tài)觀察，對于評價腦血管疾患以及鑒別診斷方面具有很大的優(yōu)勢[16-17]。但由于受到檢測者個人技術(shù)素質(zhì)、檢測設(shè)備優(yōu)劣的影響，檢測結(jié)果個體差異性明顯，缺乏統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)及正常參考值數(shù)據(jù)，容易受到顱骨厚度、動脈硬化血管迂曲變形、移位等因素的干擾等，因此需要與血管造影等相對客觀的檢查結(jié)果進(jìn)行參考和對照[18-20]。本文的研究結(jié)果顯示，120例TIA病例中經(jīng)顱多普勒共檢查出101例有血管狹窄或閉塞，共檢測血管1 320支，血管正常者1 030支，狹窄或閉塞者290支動脈，與結(jié)果顯示經(jīng)顱多普勒對于血管狹窄或閉塞的檢出的敏感性為70.4%，特異性為89.3%，陽性預(yù)測值為60.7%，陰性預(yù)測值為92.8%，敏感性與特異性均低于磁共振血管成像。

本研究選擇磁共振血管成像技術(shù)聯(lián)合經(jīng)顱多普勒技術(shù)對TIA患者血管的狹窄和閉塞情況進(jìn)行檢測與診斷，提高了血管閉塞和狹窄的檢出率和準(zhǔn)確率，為下一步的預(yù)防和治療提供證據(jù)。磁共振血管成像技術(shù)和經(jīng)顱多普勒技術(shù)可以作為TIA病因診斷的重要普查篩選手段。對確定TIA病因及分型分治有很大意義。

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