劉軍 姚曉燕 李珊珊 沈菁

關(guān)鍵詞：廣泛性焦慮癥；臨床思路；針灸

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.11.026

中圖分類號(hào)：R245 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）11-0107-03

廣泛性焦慮癥（generalized anxiety disorder，GAD）臨床主要表現(xiàn)為自身難以控制的對(duì)無(wú)明確對(duì)象或行為的過(guò)分擔(dān)心，常伴有明顯的自主神經(jīng)癥狀，出現(xiàn)社交、職業(yè)及其他重要功能的損害，易合并抑郁癥、物質(zhì)濫用、驚恐發(fā)作、強(qiáng)迫等多種精神疾患，病程長(zhǎng)，難以根治，易復(fù)發(fā)。GAD終生患病率約為4.1%～6.6%，普通人群年患病率在1.9%～5.1%[1]。Phillips等[2]調(diào)查報(bào)告顯示，我國(guó)山東、浙江、青海、甘肅4省焦慮障礙的月患病率達(dá)到5.6%。有國(guó)外研究從評(píng)估GAD的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（包括住院費(fèi)用、門診費(fèi)用和藥物費(fèi)用）中得出，GAD人均直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最少為每年1133美元，最多可達(dá)每年2901美元[3-4]，這無(wú)疑給患者和家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)發(fā)病原因和臨床癥狀，GAD可歸為中醫(yī)學(xué)“郁證”“不寐”“百合病”“怔忡”“臟躁”等范疇，其病位在腦，涉及心、肝、脾、腎等臟[5]。腦為元神之府，主情感、思維、記憶、智能等，也是維持諸項(xiàng)功能保持正常狀態(tài)的物質(zhì)基礎(chǔ)。元神被擾，則情感、思維等皆可異常。另外，腦雖為奇恒之腑，但與五臟聯(lián)系密切，相互為用。元神雖為先天之神，但亦有賴于氣血精微的濡養(yǎng)，因此，臟腑功能的異常也會(huì)損及元神。五臟藏五志（五神），但五神只是腦神在五臟的具體表現(xiàn)，即五志必統(tǒng)于腦。五志之于元神是局部與整體的關(guān)系，如《錦囊秘錄》所云“腦為元神之府，主持五神，以調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)，四肢百骸之用”。

1 治療思路

治療本病的總體思路當(dāng)以調(diào)神為主，兼調(diào)臟腑；辨病為主，輔以辨證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，以精神性焦慮為核心癥狀，同時(shí)伴有諸多軀體癥狀，故其治療在主要改善焦慮癥狀的同時(shí)兼顧緩解軀體不適，這與針灸治療的思路不謀而合。

1.1 調(diào)神

所謂神，一指人生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)，二指人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)?！鹅`樞·本神》“故生之來(lái)謂之精，兩精相搏謂之神”，即指居于腦中與生俱來(lái)的元神。而腦是元神所居之處。神是腦之功能的反映，腦是主宰運(yùn)用神的器官?！澳X為元神之府”，本病病位在腦，調(diào)神當(dāng)指調(diào)腦府之元神。《素問(wèn)·脈要精微論篇》有“頭者，精明之府”，即諸陽(yáng)之神氣皆上合于頭。故主穴當(dāng)以頭部近處取穴為原則，可擇之督脈、膀胱經(jīng)和局部經(jīng)外奇穴?！峨y經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，貫脊，上至風(fēng)府，入屬于腦?！睆堝a純提出“督脈者又腦髓神經(jīng)之所也”。從經(jīng)絡(luò)循行上看，可知督脈與腦有著密切的關(guān)系，加之督脈統(tǒng)領(lǐng)一身之陽(yáng)，故通調(diào)督脈可使道通神明，五臟安定?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“膀胱足太陽(yáng)之脈，起于目?jī)?nèi)眥，上額，交巔……從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩膊內(nèi)，挾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱。”因“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，故膀胱經(jīng)穴亦可治療神志病。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦主張腦主導(dǎo)一切精神活動(dòng)，因此有學(xué)者認(rèn)為，針刺頭部及其附近的腧穴對(duì)顱神經(jīng)影響可能更為直接，也更易于影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其大腦功能活動(dòng)，從而取得療效[6]。研究發(fā)現(xiàn)，GAD的杏仁核-前額葉皮質(zhì)連接增強(qiáng)一致，與心理學(xué)自上而下認(rèn)知對(duì)情緒的調(diào)節(jié)理論相似，同時(shí)與解剖連接近似吻合，且其存在基于杏仁核的內(nèi)在功能連接網(wǎng)絡(luò)的異常，包括內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)、島葉、小腦[7]。這為“從腦論治”提供了客觀依據(jù)，即證實(shí)了GAD患者在腦微觀結(jié)構(gòu)異常、解剖連接等存在異常，而以上中樞在體表的投影區(qū)內(nèi)有督脈、膀胱經(jīng)循行經(jīng)過(guò)。由此提示，針刺頭部局部穴位可使“氣至病所”，從而起到調(diào)節(jié)額頂葉功能，繼而改善精神性焦慮。

1.2 調(diào)臟腑

腦為元神之府，腦與五臟相互為用。元神失衡，則不能調(diào)五臟陰陽(yáng)，而元神亦有賴于氣血濡養(yǎng)。因此，調(diào)臟腑亦可增益元神功能，共奏安神定志之功。臨床可選取心經(jīng)、心包經(jīng)、膀胱經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)等經(jīng)穴。其中尤以心經(jīng)最為重要。心主血脈，滋養(yǎng)腦及全身各處。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·人身神明詮》指出：“人之神在腦，心腦息息相通”，“神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心。”即充分強(qiáng)調(diào)心腦的相互關(guān)系?！鹅`樞·邪客》曰：“心者，五藏六腑之大主也，精神之所舍也……容之則傷心，心傷則神去……故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)?！惫市陌ㄐ模┬惺?、受邪。因此，神志病變可選取心、心包二經(jīng)的穴位。

足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上通腦府、下聯(lián)五臟，同時(shí)與其他經(jīng)脈有著廣泛聯(lián)系，其背俞穴是調(diào)臟腑之要穴，《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》“迫藏刺背，背俞也”即指出五臟有病可刺背俞穴。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為背俞穴治療臟腑功能失調(diào)提供了解剖學(xué)依據(jù)，即其解剖位置接近脊神經(jīng)所在之處，與交感神經(jīng)聯(lián)系密切，可經(jīng)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)影響交感神經(jīng)末梢釋放化學(xué)物質(zhì)而調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能[8]。調(diào)臟腑多用于治療軀體癥狀，如失眠、腹瀉或便秘、乏力、納差、心悸等。既可辨證配穴，又可根據(jù)兼證靈活加用特效穴。

1.3 辨病與辨證相結(jié)合

臨床上，針灸治療強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，尤注重辨病，輔以辨證。GAD是以精神性焦慮為主要表現(xiàn)，如涉及面較廣的過(guò)分擔(dān)心、緊張不安等，同時(shí)伴有軀體性焦慮，表現(xiàn)為多種多樣的軀體癥狀，如心悸、尿頻、腹瀉、納差、呼吸困難、頭痛頭暈、失眠等。在臨床治療方面，辨病體現(xiàn)在改善精神性焦慮，辨證體現(xiàn)在改善軀體性焦慮，辨病為主旨在抓住本病的核心。精神性焦慮是導(dǎo)致軀體焦慮的主因，若主因不除而關(guān)注軀體癥狀，難免有本末倒置、舍本逐末之嫌。輔以辨證，意在標(biāo)本兼顧，改善軀體不適的同時(shí)亦可反過(guò)來(lái)幫助調(diào)節(jié)焦慮情緒，且軀體癥狀越早改善，則可更好地緩解患者對(duì)健康過(guò)度關(guān)注，對(duì)治療樹(shù)立信心，增加治療的依從性，從而提高療效。辨病與辨證相結(jié)合，決定了針灸治療GAD的作用是多靶點(diǎn)、多層次的，既可改善精神性焦慮，又可同時(shí)改善軀體癥狀。且針灸雙向調(diào)節(jié)機(jī)制對(duì)于軀體的功能性失衡可起到很好的調(diào)節(jié)和恢復(fù)作用。相關(guān)研究表明，針灸與一線抗焦慮治療藥物療效接近[9]，具有安全性好、依從性高、起效快的特點(diǎn)，改善軀體癥狀效果優(yōu)于西藥[10]。并提示針灸對(duì)中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)與γ-氨基丁酸遞質(zhì)間失平衡的調(diào)節(jié)作用可能是其改善焦慮的中樞重要途徑之一[11-12]，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度為該治療思路提供了佐證。

2 典型病例

患者，女，40歲，2014年5月16日就診。近年來(lái)因工作壓力大，逐漸出現(xiàn)入睡困難，易醒，醒后難再睡，每日睡眠時(shí)間3～4 h，白天困倦，注意力不集中，無(wú)原因緊張，擔(dān)心，心煩易怒，陣發(fā)心悸，納差，便秘，口苦。就診前2周癥狀加重，完全不能入睡，工作效率下降，近1周已不能堅(jiān)持工作，遂請(qǐng)假在家休息。刻下：面容愁苦，心煩易怒，坐立不安，陣發(fā)心悸，納呆，口苦，便秘、四五日一行、質(zhì)干，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。既往體健，否認(rèn)甲狀腺病史。頭部CT無(wú)異常。西醫(yī)診斷：廣泛性焦慮。中醫(yī)診斷：不寐，證屬肝郁化火，熱擾心神。治法：調(diào)神兼以調(diào)臟腑，辨病為主，輔以辨證。取穴：百會(huì)，四神聰，印堂，太陽(yáng)，內(nèi)關(guān)，神門，太沖，行間，天樞，足三里，照海（其中太沖、行間行瀉法，余用平補(bǔ)平瀉）。電針（頻率100 Hz）印堂、百會(huì)、太陽(yáng)（雙側(cè)）。留針30 min。每日1次，每周5次。第1次治療后，患者癥狀減輕，睡眠好轉(zhuǎn)。1周后，癥狀明顯減輕，納可，大便兩日一行，可正常工作。4周后，癥狀基本消失，每晚能睡眠6～7 h。

3 結(jié)語(yǔ)

GAD病位在腦，涉及心、肝、脾、腎等臟，腦為元神之府，腦與五臟關(guān)系密切，相互為用。針灸治療總體思路當(dāng)以調(diào)神為主，兼以調(diào)臟腑；辨病與辨證相結(jié)合。當(dāng)然，針灸治療GAD的機(jī)制尚需進(jìn)一步研究闡明，以將其推廣至其他精神疾患，如強(qiáng)迫癥、驚恐發(fā)作、社交焦慮等，為更多患者提供有效治療措施。

參考文獻(xiàn)：

[1] 郝偉.精神病學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：119-122.

[2] PHILLIPS M R， ZHANG J， SHI Q， et al. Prevalence，treatment，and associated disability of mental disorders in four provinces in China during 2001-05：an epidemiological survey[J]. Lancet，2009， 373（9680）：2041-2053.

[3] SOUETRE E， LOZET H， CINAROSTI I， et al. Cost of anxiety disorders：impact of comorbidity[J]. J Psychosom Res，1994，38：151-160.

[4] KATZELNICK D J， KOBAK K A， DELEIRE T， et al. Impact of generalized social anxiety disorder in managed care[J]. Am J Psychiatry，2001， 158（12）：1999-2007.

[5] 唐啟盛，李俠，馬良.中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南西醫(yī)疾病部分：焦慮癥[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008：290-293.

[6] 蘇占清，朱運(yùn)齋.焦慮障礙的針刺治療及思考[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)， 2004，2（4）：252-254.

[7] ETKIN A， PRATER K E， SCHATZBERG A F， et al. Disrupted amygdalar subregion functional connectivity and evidence of a compensatory network in generalized anxiety disorder[J]. Arch Gen Psychiatry， 2009，66（12）：1361-1372.

[8] 傅安寧.針刺背俞穴為主治療廣泛性焦慮癥的臨床研究[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2008.

[9] 岳淑娟，傅立新，盧引明，等.針刺與藥物治療廣泛性焦慮癥療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].針灸臨床雜志，2009，25（5）：42-44，4.

[10] 劉軍，王昭.電針治療中風(fēng)后焦慮障礙81例臨床療效評(píng)價(jià)[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2010，3（6）：427-430.

[11] 周奇志，趙紀(jì)嵐，蔡定均，等.電針對(duì)慢性情緒應(yīng)激焦慮大鼠中樞單胺遞質(zhì)與γ-氨基丁酸失平衡的調(diào)節(jié)作用[J].中華中醫(yī)藥雜志，2008， 23（10）：926-929.

[12] 李亮，周奇志，趙紀(jì)嵐，等.電針抗嗎啡戒斷后焦慮的5-HT（1A）受體作用機(jī)理研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（11）：1763-1765.