楊琳

【摘 要】我國醫(yī)保制度目前處于改革關(guān)鍵期，創(chuàng)建符合國情的醫(yī)療管理模式成為廣大醫(yī)學(xué)專家的研究重點。DRGs系統(tǒng)是國際上盛行的病種付費方式，然而受種種因素的影響，導(dǎo)致該系統(tǒng)在我國運行存在一定的難度。文章針對DRGs系統(tǒng)，首先簡單介紹了其發(fā)展背景，然后分析影響DRGs系統(tǒng)實施的因素，最后從病案管理出發(fā)，提出促進(jìn)DRGs系統(tǒng)發(fā)展的有效對策，以期能夠給同行帶來一些參考價值。

【關(guān)鍵詞】病案管理 DRGs系統(tǒng) 發(fā)展 意義

1 DRGs系統(tǒng)的發(fā)展背景

美國耶魯大學(xué)于1976年研發(fā)出一種住院病例組合方案，首次將其命名為DRGs。1982年，第二代DRGs問世，其利用ICD-9-CM分類編碼將病例分為23個MDC，借助AUTOGRP程序再次進(jìn)行樹狀分類，最后生成467組DRGs。美國國家衛(wèi)生財政管理局于1983年10月1日將第二代DRGs納入預(yù)付款制度中，并將其作為對醫(yī)院資源消耗補償?shù)囊罁?jù)，同時在運用過程中，不斷對其進(jìn)行完善[1]。

我國于1989年才開始研究DRGs，然而因為我國醫(yī)療水平、費用結(jié)構(gòu)等與西方發(fā)達(dá)國家存在較大的區(qū)別，所以我國需要在國外開發(fā)的DRGs系統(tǒng)基礎(chǔ)上，研究出與我國國情相符的病例組合方案。90年代初期，我國部分地區(qū)引進(jìn)了DRGs系統(tǒng)，并對其進(jìn)行改造，研究出符合我國國情的付費方式，在醫(yī)學(xué)界被稱為“病種DRGs”，不同于美式DRGs，“病種DRGs”是將病種診斷作為主導(dǎo)因素，根據(jù)病例診斷因素進(jìn)行綜合分型，在醫(yī)療費用方面，除了將DRGs組別作為計費單位外，同時根據(jù)《病種病理分型診療技術(shù)方案》對計劃醫(yī)療費用進(jìn)行測算，將測算數(shù)據(jù)與實際費用結(jié)合擬設(shè)醫(yī)療費用償付標(biāo)準(zhǔn)。然而確定組合內(nèi)基本服務(wù)項目、測算各項成本等存在一定的難度，因此這種測算方案只能回顧性分析病歷資料測算出償付標(biāo)準(zhǔn)，與實際醫(yī)療服務(wù)成本存在較大的差異。在不同地區(qū)同一病種的成本存在較大的差異，差異程度一般在2倍及以上，而且即使是同一地區(qū)相同規(guī)模的醫(yī)院，相同的病種成本也會出現(xiàn)一定的差異[2]。上述種種情況削弱了病種成本的可信度，嚴(yán)重影響了全國標(biāo)準(zhǔn)化病種成本管理的落實。直至2000年后，我國部分學(xué)者才開始應(yīng)用研究臨床路徑測算病種成本的方法，提出了以醫(yī)師干預(yù)行為為主，規(guī)范患者各項診治成本核算流程的理念，單病種成本核算在醫(yī)療成本管理中得到應(yīng)用。

2 影響DRGs系統(tǒng)實施的因素

2.1 臨床診療不規(guī)范

我國各地經(jīng)濟條件差異較大，導(dǎo)致大部分地區(qū)醫(yī)院創(chuàng)建的成本核算體系不健全。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，在所有病種中，我國病種覆蓋面約在10%-15%范圍內(nèi)[3]。在病種質(zhì)量管理方面，大部分醫(yī)院都是根據(jù)臨床專家討論結(jié)果制定管理方案，缺乏統(tǒng)計學(xué)依據(jù)，這在一定程度上阻礙了DRGs系統(tǒng)指標(biāo)的創(chuàng)建，導(dǎo)致成本核算不科學(xué)。

2.2 醫(yī)療補償機制不健全

在醫(yī)療服務(wù)費用方面，許多醫(yī)院沒有根據(jù)成本確定實際價格，藥品價格、材料價格等均顯著高出實際價格，而且各部分補償也是交叉補償，導(dǎo)致成本核算出現(xiàn)較大的偏差。

2.3 醫(yī)療編碼術(shù)語不統(tǒng)一

我國相關(guān)部門目前沒有對疾病診斷、手術(shù)操作等編碼進(jìn)行統(tǒng)一，各級醫(yī)院在ICD編碼中，尾碼存在一定的差異，所以在病案首頁資料填寫中存在較大的區(qū)別。而且，大部分醫(yī)院沒有創(chuàng)建健全的住院患者電子信息系統(tǒng)，由于醫(yī)療資料缺乏計算機管理，醫(yī)院各部門信息比較分散，不利于集中分析。在臨床診療方面，醫(yī)院還沒有創(chuàng)建統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，更甚者部分醫(yī)院在病歷書寫、數(shù)據(jù)編碼方面，還沒有應(yīng)用ICD-9-CM系統(tǒng)，編碼過于混亂。

3 加強病案管理推動DRGs系統(tǒng)的發(fā)展

病案首頁質(zhì)量的優(yōu)劣會對DRGs系統(tǒng)運行造成直接影響，因此在實際工作中，必須要加強病案首頁管理力度，促進(jìn)DRGs系統(tǒng)的發(fā)展。為了改善病案管理質(zhì)量，需從以下幾個方面著手：

3.1 做好病案統(tǒng)計工作

當(dāng)前，我國病案管理過于混亂，這對研究DRGs統(tǒng)計方法造成了不利影響。我國各級醫(yī)院對病案管理的重視度存在差異，病案管理水平參差不齊，采用的統(tǒng)計方法大都是描述性研究，所以醫(yī)院必須要給予病案管理應(yīng)有的重視，針對數(shù)據(jù)統(tǒng)計過程中遇到的問題，引進(jìn)先進(jìn)的數(shù)據(jù)方法或者借助模型制定解決方案。

3.2 加強電子病案系統(tǒng)建設(shè)

為了進(jìn)一步提升病案管理質(zhì)量，醫(yī)院應(yīng)該創(chuàng)建電子病案系統(tǒng)，臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄診治全程方案，同時對疾病診治過程進(jìn)行分析，為實施DRGs提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。醫(yī)院可以創(chuàng)建病種與費用控制系統(tǒng)，對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，加強其對病種核算知識的認(rèn)識，提高病案書寫質(zhì)量，實現(xiàn)成本管理的標(biāo)準(zhǔn)化。

3.3 健全DRGs標(biāo)準(zhǔn)體系

目前，我國大部分醫(yī)院雖然實施了DRGs，但是在病案首頁信息分類中，沒有嚴(yán)格遵照ICD-9-CM系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，給創(chuàng)建DRGs體系標(biāo)準(zhǔn)病種增加了難度，限制了DRGs的發(fā)展。如果醫(yī)院單純借助ICD-10，以病因為主進(jìn)行病案分類，就不能將疾病嚴(yán)重程度、復(fù)雜程度等反映出來。因此醫(yī)院應(yīng)該統(tǒng)一病案分類體系，確保病案分類能夠貼合醫(yī)療資源消耗費用，進(jìn)一步推動DRGs系統(tǒng)的發(fā)展[4]。

4 結(jié)語

總而言之，我國醫(yī)療事業(yè)目前正處于改革環(huán)境中，各級醫(yī)院應(yīng)該加強病案管理力度，使其能夠為創(chuàng)建新的醫(yī)療費用支付方式提供可靠的依據(jù)，進(jìn)一步推動我國醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)該針對病案管理中出現(xiàn)的問題，引進(jìn)新的數(shù)據(jù)類型，科學(xué)制定解決方法，從源頭解決質(zhì)量問題。同時醫(yī)院應(yīng)該與時俱進(jìn)，不斷創(chuàng)新，將病案信息在醫(yī)療、教學(xué)、法律、科研等方面的作用充分發(fā)揮出來，逐步形成新的醫(yī)療費用支付方式，為DRGs系統(tǒng)的實施打下堅實的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1]邵艷娥，郭紅梅，趙玉虹等.加強病案管理以推動DRGs系統(tǒng)的發(fā)展[J].中國病案，2011（5）：18.

[2]趙曉華.DRGs系統(tǒng)結(jié)算的優(yōu)勢及實施中具備的條件[C].//中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會第二十四屆學(xué)術(shù)會議論文集，2015：184-187.

[3]俞天智，魏立輝，馬軍，等.DRGs發(fā)展與應(yīng)用現(xiàn)狀分析綜述[C].//第二十二屆全國病案管理學(xué)術(shù)會議論文集，2013：293-295.

[4]邵艷娥.加強病案管理推進(jìn)醫(yī)保付費方式改革[C].//中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會第16屆學(xué)術(shù)會議論文集，2007：16-18.