運(yùn)動(dòng)療法對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果

袁美寧 李麗霞 劉彩虹

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運(yùn)動(dòng)療法對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果

袁美寧 李麗霞 劉彩虹

目的： 探討主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果。方法： 選擇我院2014年12月～2015年4月收治的60例骨性關(guān)節(jié)炎患者，將患者隨機(jī)等分為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)組和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)組康復(fù)鍛煉采用踝泵訓(xùn)練、股四頭肌收縮訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、彎腿訓(xùn)練、屈膝訓(xùn)練、站立行走訓(xùn)練及上下臺(tái)階訓(xùn)練。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組行CPM機(jī)輔助訓(xùn)練，CPM機(jī)角度從30°開始，之后每天增加10°，伸膝屈膝完成一個(gè)動(dòng)作 45 s，每次30 min，每天 2 次。采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)外科學(xué)會(huì)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(KSS)，對(duì)兩組患者人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練2周膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行臨床療效評(píng)定。結(jié)果：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)組人工全膝置換術(shù)后 2周膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)伸膝、屈膝肌群的肌力、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性改善程度優(yōu)于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)更有利于患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)伸肌、屈肌肌群的肌力、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性改善。

運(yùn)動(dòng)療法；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；關(guān)節(jié)功能；康復(fù)

膝關(guān)節(jié)是人體中最大和最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，主要由股骨、脛骨及周圍韌帶肌肉組織構(gòu)成，骨性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)為坐起立行時(shí)疼痛、上下樓梯時(shí)疼痛，此類關(guān)節(jié)病損對(duì)患者的日常生活功能造成嚴(yán)重影響，隨著我國(guó)國(guó)民平均壽命的不斷延長(zhǎng)，大中城市人口的老齡化增長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]，終末期骨性關(guān)節(jié)炎的患者通過(guò)進(jìn)行TKA術(shù)可以達(dá)到較滿意的膝關(guān)節(jié)功能重建，即把已經(jīng)失去功能的關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行修整切除，并放入合適型號(hào)的人工關(guān)節(jié)假體，使膝關(guān)節(jié)重獲功能，與此同時(shí)去除病變軟組織對(duì)機(jī)體的刺激，不僅減輕了膝關(guān)節(jié)疼痛，也恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，使失去生活質(zhì)量的患者重拾生活信心?？祻?fù)是指應(yīng)用各種措施以減輕傷病及殘疾的影響，充分挖掘患者的自我修復(fù)能力，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并非在病變關(guān)節(jié)進(jìn)行置換后就能完全恢復(fù)到術(shù)前關(guān)節(jié)的健康狀態(tài)，患者成功進(jìn)行了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)僅僅是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的開始，術(shù)后科學(xué)系統(tǒng)地康復(fù)治療才是關(guān)鍵，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院骨科2014年12月～2015年4月收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者60例，男32例，女28例。通過(guò)患者病史、對(duì)患者進(jìn)行體格檢查、結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、經(jīng)放射X線檢查結(jié)果，確診為骨性關(guān)節(jié)炎并進(jìn)行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。使用MMT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的Kendall百分值法，對(duì)于患膝股四頭肌肌力進(jìn)行評(píng)定，肌力2級(jí)的9例，3級(jí)的26例，4級(jí)的25例；平均年齡(72.28±9.21)歲。兩組患者在性別、年齡、肌力評(píng)分方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 膝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法 (1)手術(shù)結(jié)束回到病房即可指導(dǎo)患者做股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、踝泵運(yùn)動(dòng)、小腿腓腸肌收縮。具體操作如下：患者盡量伸直患側(cè)膝關(guān)節(jié)，盡量背伸踝關(guān)節(jié)，持續(xù)10 s后放松；之后盡量背屈踝關(guān)節(jié)，持續(xù)10 s后再放松，再努力用力收縮大腿股四頭肌和小腿腓腸肌，并保持至少10 s后放松，10 min內(nèi)完成10次，1 h內(nèi)做2～3次。(2)術(shù)后第1天晨，患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練。具體操作為：患者平臥，將腿伸直放在床上，使腿盡量伸直，抬高離開床面，使髖關(guān)節(jié)屈曲10度，每次堅(jiān)持10 s放下，直至直腿抬高訓(xùn)練使得髖關(guān)節(jié)屈曲40度。(3)術(shù)后第2天，患者進(jìn)行彎腿訓(xùn)練。具體操作為患者坐于床邊或者座椅上，將雙下肢自然放松，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，將健側(cè)小腿放置患側(cè)小腿前方，向背后方向壓患側(cè)小腿，增加屈膝角度，維持10 s，1 h完成5～10次。(4)術(shù)后第3天，在適應(yīng)彎腿訓(xùn)練之后患者進(jìn)行站立位屈曲膝關(guān)節(jié)鍛煉。具體操作為患者手扶座椅，從直立位屈膝到極限，維持5～10 s后伸直膝關(guān)節(jié)，屈膝時(shí)先后腳跟著地，重復(fù)5～10次，共2遍。(5)術(shù)后第4天，患者適應(yīng)屈膝訓(xùn)練之后進(jìn)行行走訓(xùn)練。具體操作為開始行走時(shí)使用助行器維持患者身體平衡，助行器前移少許距離后患膝伸直向前移動(dòng)，腳跟著地，膝部及踝部彎曲，站穩(wěn)后身體前移，患者足部放于地面，屈曲膝、髖關(guān)節(jié)，向前移動(dòng)開始下一部步伐，直至患者脫離助行器行走。(6)術(shù)后第5天，患者進(jìn)行上下臺(tái)階的訓(xùn)練。開始時(shí)用扶手支持，每次只跨一個(gè)臺(tái)階，患者在病房安全出口樓梯處進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，樓梯臺(tái)階高度12 cm，患者使用患側(cè)腳上臺(tái)階，使用健側(cè)腳下臺(tái)階，每日進(jìn)行臺(tái)階訓(xùn)練4次，上下午各2次，每次鍛煉上臺(tái)階以30個(gè)為1次。(7)術(shù)后2周內(nèi)，每日重復(fù)上述項(xiàng)目?jī)杀?，每?xiàng)重復(fù)10次。并逐漸增加主動(dòng)伸直屈曲膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況增加主動(dòng)訓(xùn)練的次數(shù)及強(qiáng)度。

1.2.2 膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法 (1)手術(shù)結(jié)束回到病房后行 CPM 機(jī)持續(xù)被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。將CPM 機(jī)裝置于患者床上，據(jù)患者下肢長(zhǎng)度調(diào)整 CPM 機(jī)桿的長(zhǎng)度，擰緊旋鈕，將患肢置于 CPM 機(jī)上外展位10°～20°，足尖向上中立位，調(diào)整各參數(shù)，啟動(dòng)。CPM 角度從30°開始，之后每天增加10°，伸膝屈膝活動(dòng)一個(gè)動(dòng)作 45 s，每次30 min，每天上下午各1次。(2)術(shù)后第2天拔出引流管后持續(xù)CPM機(jī)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)至術(shù)后2周。

1.3 評(píng)價(jià)方法 采用1989年美國(guó)膝關(guān)節(jié)外科學(xué)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(KSS)分別評(píng)估記錄主動(dòng)運(yùn)動(dòng)組及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組患者術(shù)前、術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)伸膝屈膝肌力及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將數(shù)據(jù)錄入EXCEL表格中，使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料的比較采用t或t′檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者術(shù)后2周膝關(guān)節(jié) KSS評(píng)分比較(分，±s)

注：1)為t′值，2)為t值

3 討 論

3.1 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力的改善 一次重復(fù)性主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能夠有效改善膝關(guān)節(jié)及其周圍組織的溫度, 提高了存在于皮膚、關(guān)節(jié)囊和韌帶部位機(jī)械性感受器敏感性，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)屈膝伸膝肌群肌力，增強(qiáng)肌肉的有氧工作能力,可以改善肌肉組織的粘滯性，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)械性感受器的敏感性的提高，最終增加肌肉調(diào)控運(yùn)動(dòng)能力的提高[2]；自主運(yùn)動(dòng)時(shí)外周的運(yùn)動(dòng)刺激信息能夠誘導(dǎo)大腦皮層整合處理運(yùn)動(dòng)信息能力的提高，膝關(guān)節(jié)伸膝屈膝肌群收縮舒張運(yùn)動(dòng)均通過(guò)神經(jīng)肌肉結(jié)頭模式由運(yùn)功神經(jīng)末梢傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受到肌肉組織的牽張反射及肌緊張，從而通過(guò)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)肌肉的運(yùn)動(dòng)和肌緊張[3]?；枷ブ鲃?dòng)功能訓(xùn)煉主動(dòng)收縮舒張膝關(guān)節(jié)周圍組織肌肉，增加伸膝屈膝肌群的肌肉力量，膝關(guān)節(jié)伸膝屈膝肌群的協(xié)同收縮，有效促進(jìn)動(dòng)力肌本體感覺(jué)的恢復(fù)，同時(shí)增加對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用，增加膝關(guān)節(jié)周圍血液供應(yīng)，促進(jìn)周圍組織淋巴回流，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的整體恢復(fù)，從而增大了膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。

3.2 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的改善 重復(fù)性主動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可以激活人體自主運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)，從而促進(jìn)大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)神經(jīng)功能改善和其自主運(yùn)動(dòng)功能的改善[4]。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)屈膝伸膝肌群肌力，增強(qiáng)肌肉的有氧工作能力,可以改善肌肉組織的粘滯性，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)械性感受器的敏感性的提高，最終增加肌肉調(diào)控運(yùn)動(dòng)能力的提高；主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)外周的運(yùn)動(dòng)刺激信息能誘導(dǎo)大腦皮層整合處理運(yùn)動(dòng)信息能力的變化[5]。置換術(shù)后早期進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉可明顯增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的血液供應(yīng)及淋巴回流，避免肌肉萎縮和肌肉強(qiáng)直，加速膝關(guān)節(jié)周圍本體感覺(jué)的恢復(fù)，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)外側(cè)穩(wěn)定性、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的靈活性和協(xié)調(diào)性。主動(dòng)康復(fù)鍛煉能夠更好地改善肌力,提高行走活動(dòng)能力，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)性[6]。

總之，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于TKA術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)伸肌、屈肌肌群的肌力、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及膝評(píng)分總分的改善優(yōu)于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組。

[1] 李柏翰. 溫針灸治療退行性膝關(guān)節(jié)炎的臨床研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

[2] 岳春江, 袁深濤, 余軼嫻, 等. 電刺激小腦對(duì)腦梗死患者肢體功能的影響[J].中國(guó)康復(fù), 2007,22(4)：234.

[3] 黃 琴, 黃 濤, 陳燕花, 等, 早期主動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)指Ⅱ區(qū)屈肌腱修復(fù)術(shù)后的影響[J].中國(guó)康復(fù), 2013,28(6)：449-450.

[4] 羅 凜, 李義凱.主/被動(dòng)活動(dòng)對(duì)膝部骨折術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)的影響[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志, 2007,15(6)：46-48.

[5] 戴碧茹, 龍 輝, 付漂白.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)系統(tǒng)護(hù)理及康復(fù)治療的臨床療效[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2010,10(14)：2702-2710.

[6] 黃嬌鴻, 盛振華.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的因素及護(hù)理措施[J].中醫(yī)正骨, 2012,24(2)：73-74.

(本文編輯 劉學(xué)英)

Effects of exercise therapy on joint function recovery after total knee arthroplasty

YUAN Mei-ning,LI Li-xia(Chinese People's Liberation Army General Hospital,Beijing 100853) LIU Cai-hong(Affiliated Hospital of Chengde Medical University，Chengde 067000)

Objectives：To discuss effects of active exercise and positive exercise on knee joint function recovery 2 weeks after operation of total knee arthroplasty (TKA). Methods: Selected 60 cases of knee joint osseous arthritis patients cured in our hospital from December 2014 to April 2015, and randomly divided them into active exercise group and positive exercise group equally. Rehabilitation exercise of active exercise group contained ankle pump training, quadriceps contraction training, straight-leg rising training, leg-bending training, knee-bending training, upright-walking training and staircase training. Positive exercise group exercised with CPM, which started from 30° and added 10° each day, and a complete movement of knees extending and bending cost 45s. Negative exercise group patients spent 30 minutes for each training course and took courses twice a day. Knee society score(KSS)was employed to assess clinical curative effects of total knee arthroplasty on knee functions after 2 weeks of rehabilitation training. Results: In the 2nd week after total knee arthroplasty, joint range of motion, muscle group strength for knees to extent and bend, and knee stability of active exercise group were better improved than those of positive exercise group. The comparative differences had statistical significances (P<0.05).Conclusion:Active exercise is more effective in improving joint range of motion, muscle group strength for knees to extent and bend, and knee stability.

Exercise therapy;Knee arthroplasty;Joint function;Rehabilitation

100853 北京市 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心(袁美寧，李麗霞)，河北省承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(劉彩虹)

袁美寧:女，本科，護(hù)師

李麗霞

2015-12-02)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.028