李素和，王建華

（1.鄂爾多斯市衛(wèi)生學(xué)校臨床教研室（附屬醫(yī)院超聲科），內(nèi)蒙古 鄂爾多斯　017000；2.鄂爾多斯市中心醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯　017000）

盆底靜脈血管瘤的超聲診斷特征及誤診原因分析

李素和1，王建華2

（1.鄂爾多斯市衛(wèi)生學(xué)校臨床教研室（附屬醫(yī)院超聲科），內(nèi)蒙古 鄂爾多斯017000；2.鄂爾多斯市中心醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯017000）

目的：探討盆底靜脈血管瘤的超聲診斷特征及誤診原因，以提高該病的診斷準(zhǔn)確率。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)和病理證實的盆底靜脈血管瘤臨床及超聲檢查資料。結(jié)果：經(jīng)超聲檢查過的12例盆底靜脈血管瘤，位于會陰部左側(cè)4例，右側(cè)8例，其中3例診斷為盆底靜脈血管瘤，5例誤診為局部軟組織內(nèi)囊腫，4例誤診為盆底疝。結(jié)論：超聲檢查可以為盆底靜脈血管瘤的臨床診斷提供重要影像學(xué)依據(jù)，進(jìn)而提高其診斷準(zhǔn)確率。

血管瘤；誤診；超聲檢查，多普勒，彩色

盆底是由封閉骨盆出口的多層肌肉、筋膜、血管和神經(jīng)等多系統(tǒng)組成，承托保持子宮、膀胱及直腸等盆腔臟器的正常位置，配合完成盆腔器官在不同狀態(tài)下的協(xié)調(diào)活動[1]。尤其是由肛提肌與其筋膜組成的盆膈起主要的支撐作用[2-3]。盆底靜脈血管瘤是盆底諸多血管中的靜脈局部明顯擴(kuò)張而成的類球形結(jié)構(gòu)。其在一定條件下可以發(fā)生外凸、回位、增大、縮小及內(nèi)部回聲的動態(tài)改變，在臨床上和超聲檢查中容易誤診。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)和病理證實的盆底靜脈血管瘤臨床和超聲檢查資料12例，旨在提高該病的診斷準(zhǔn)確率。

1　資料和方法

2013年5月—2015年2月收集整理經(jīng)手術(shù)和病理證實的盆底靜脈血管瘤12例，全部為多產(chǎn)且自然分娩女性，年齡28～52歲，平均47.5歲。位于會陰部左側(cè)4例，右側(cè)8例，均于外陰清洗時觸及無痛包塊而就診。體檢時局部無紅腫熱，無明顯觸痛和波動感，張力較高。

應(yīng)用Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，使用線陣探頭，頻率范圍在5～10MHz間。采用多切面、多體位（側(cè)臥位、胸膝位、蹲位等）病灶處掃查，必要時行會陰左右側(cè)對比，實時觀察包塊的大小、邊界、內(nèi)部回聲、血流信號和探頭加壓后的變化等內(nèi)容。

2　結(jié)果

2.1超聲檢查結(jié)果

12例盆底靜脈血管瘤直徑最大2.2 cm，最小0.9 cm，其中3例診斷為盆底靜脈血管瘤，5例誤診為盆底局部軟組織內(nèi)囊腫，4例誤診為盆底疝，誤診率達(dá)75%。正確診斷的3例盆底靜脈血管瘤均呈類圓形包塊，邊界清楚，內(nèi)部呈無回聲，偶可見少許點絮狀沉積物，無明顯血流顯示；局部探頭加壓，包塊可縮小，甚至消失；移開探頭，采取蹲位或作排便動作時，類圓形包塊又出現(xiàn)，內(nèi)部呈高回聲，無血流信號顯示（圖1，2）；靜觀數(shù)分鐘，包塊大小無明顯變化，但高回聲區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)無回聲區(qū)，且無回聲區(qū)漸漸擴(kuò)大，但兩者交界呈線狀，整齊，該線與地平面始終平行（圖3），直到最后無回聲區(qū)完全取代高回聲區(qū)，偶可于無回聲區(qū)最底部見少許絮點狀回聲（圖4）。

2.2手術(shù)和病理檢查結(jié)果

12例病例均行手術(shù)治療，且術(shù)中和術(shù)后病理送檢均診斷為盆底靜脈血管瘤。

3　討論

3.1盆底靜脈血管瘤發(fā)生原因

靜脈與動脈相比，其壁薄，在內(nèi)部靜脈血液的推擠下很容易出現(xiàn)擴(kuò)張。但通常情況下，靜脈周圍有諸多軟組織包裹和充填，額外從外向內(nèi)增加靜脈壁的抵抗力，有效防止靜脈血管瘤的發(fā)生。如果存在局部靜脈內(nèi)血液長期滯留、靜脈壁損傷、靜脈周圍軟組織疏松等原因，靜脈血管瘤發(fā)生的幾率就會明顯增大。本組病例中患者均為多產(chǎn)婦，且為自然分娩，可能是盆底支持結(jié)構(gòu)松弛，不能有效包裹和抵抗靜脈壁的擴(kuò)張，在長期便秘等影響盆腔靜脈血回流情況下出現(xiàn)靜脈血管瘤，并在一定條件下經(jīng)盆底薄弱點向外凸出。因為陰道分娩后，大多數(shù)婦女會受到一定程度的盆底損傷，約一半婦女會出現(xiàn)功能解剖學(xué)上的實質(zhì)變化[4-6]，尤其對女性肛提肌完整性造成不同程度破壞[7]。經(jīng)陰道分娩時，胎兒產(chǎn)出過程中直接導(dǎo)致軟產(chǎn)道和盆底肌肉、筋膜的明顯擴(kuò)張和拉長，造成不同程度撕裂及盆底神經(jīng)損傷，是非妊娠期婦女盆底骨骼肌最大伸展率的2.17倍[8]。另外，妊娠期子宮逐漸增大，胎兒及其附屬結(jié)構(gòu)、羊水等質(zhì)量也逐漸增加，盆底肌肉及結(jié)締組織受到持續(xù)的牽拉、伸長、松弛甚至發(fā)生撕脫；體內(nèi)激素水平的改變可能誘發(fā)盆底結(jié)締組織的變性，導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)松弛；胎兒及其附屬物的長期壓迫可能減少盆底支持結(jié)構(gòu)的血液供應(yīng)，使其發(fā)生缺血、缺氧[9]，作用力下降。

圖1　蹲位出現(xiàn)并增大的盆底靜脈血管瘤，呈均勻高回聲（PFVA：盆底靜脈血管瘤）?！D2　彩色多普勒示高回聲盆底靜脈血管瘤內(nèi)無血流信號?！D3　靜觀盆底靜脈血管瘤變化，見高回聲區(qū)內(nèi)出現(xiàn)無回聲區(qū)，兩者分界呈線狀，整齊，并與地平面平行（B：界限）。　圖4　盆底靜脈血管瘤變?yōu)闊o回聲區(qū)，其內(nèi)近底部可見少許絮點狀回聲（箭頭：絮點狀回聲）。Figure 1.　Pelvic floor venous angioma appears while squatting and enlarges as a homogeneous high echo(PFVA:pelvic floor venous angioma).Figure 2.High echo pelvic floor venous angioma shows no blood flow signal.　Figure 3.Anechoic area appears in the high echo pelvic floor venous angioma over time,and the boundary line between the both is linear,neat,parallel to the ground plane also(B:boundary line).　Figure 4.　Anechoic area replaces completely the high echo area in the pelvic floor venous angioma over time,and a little dot echo can be seen at the bottom of it(arrow:a little dot echo).

3.2盆底靜脈血管瘤超聲征象

①類圓形包塊：局部靜脈血液集聚、擠壓靜脈壁，靜脈壁和周圍組織抵抗力較差，致局部靜脈向外擴(kuò)張而成；②無回聲：靜脈血管瘤內(nèi)的靜脈血在局部集聚時間較長，其內(nèi)血細(xì)胞發(fā)生凝集下沉，殘留液性成分對超聲波散射減弱，表現(xiàn)為透聲良好；③CDFI無血流顯示：靜脈血于擴(kuò)張的靜脈血管瘤內(nèi)集聚，無明顯流動，成為靜脈湖，故CDFI探測時無頻移現(xiàn)象，也就無彩色血流顯示；④包塊體積變化：一定的外在壓力能將靜脈血管瘤內(nèi)的血液擠向與其相連的遠(yuǎn)近兩端靜脈內(nèi)，如探頭加壓，致靜脈血管瘤內(nèi)的血液明顯減少，管腔變癟，體積減?。虎莞呋芈暎红o脈血管瘤管腔重新由新鮮血液充盈，其內(nèi)分布相對均勻的紅細(xì)胞對超聲波發(fā)生較強(qiáng)散射；⑥液體分層：靜觀靜脈血管瘤，內(nèi)部血液相當(dāng)于靜置在試管中，血細(xì)胞沿重力方向逐漸聚集下沉，紅細(xì)胞對超聲波的散射范圍也隨之發(fā)生變化，造成液體分層現(xiàn)象，即包塊大小無明顯變化，但高回聲區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)無回聲區(qū)，且無回聲區(qū)漸漸擴(kuò)大，但兩者交界處呈線狀，整齊，并與地平面始終平行，直到最后無回聲區(qū)取代高回聲區(qū)，其內(nèi)偶可見少許絮點狀回聲，位于無回聲區(qū)最底部。該征象是靜脈血管瘤超聲診斷的特異征象。

3.3鑒別診斷

3.3.1盆底軟組織內(nèi)囊腫

囊腫是長在上皮組織或間葉組織的一種囊狀良性包塊，外有囊壁，內(nèi)有液體或少許其他成分。通常張力較高，內(nèi)部液體透聲良好，偶可因感染或出血而透聲下降，但短時間內(nèi)靜觀，內(nèi)部回聲沒有特異性分層現(xiàn)象，同時探頭加壓，其體積無明顯變化。

3.3.2盆底疝

盆底疝是腹外疝的一種，由盆腔內(nèi)的組織或器官通過盆底缺損或薄弱點向外突出而成。疝內(nèi)容物可以是小腸、乙狀結(jié)腸或大網(wǎng)膜。尤其是多產(chǎn)婦、長期便秘的老年人或缺乏體育鍛煉者，盆底支持結(jié)構(gòu)變得松弛，成為盆底疝的重要病因。盆底疝又可分為易復(fù)性疝、難復(fù)性疝、嵌頓性疝和絞窄性疝。這四種類型中容易與盆底靜脈血管瘤混淆的是易復(fù)性疝，不僅其體積可有隨體位、腹內(nèi)壓、外在壓力而發(fā)生變化，更有其復(fù)雜的疝內(nèi)容物回聲與靜脈血管瘤的內(nèi)部回聲相似，但耐心仔細(xì)觀察不難發(fā)現(xiàn)，盆底疝外形多呈梨形，內(nèi)部回聲欠均勻，有動態(tài)變化，卻沒有典型的液體分層現(xiàn)象。

3.4誤診原因分析

①本組病例盆底靜脈血管瘤由于擴(kuò)張充盈時間較長，內(nèi)部血細(xì)胞發(fā)生聚集下沉，殘留液性成分透聲良好，在盆內(nèi)壓增高時，推擠局部軟組織向外隆起，張力較高，易誤診為軟組織內(nèi)囊腫。但探頭加壓后包塊體積縮小或消失，復(fù)出時內(nèi)部回聲的動態(tài)改變是鑒別的重要依據(jù)；②盆底靜脈血管瘤在探頭加壓時體積縮小或消失，在蹲位或作排便動作時包塊又出現(xiàn)，尤其針對多產(chǎn)婦人群，很容易診斷為盆底疝。但內(nèi)部回聲的特異性動態(tài)改變是盆底疝不存在的；③檢查過程中，醫(yī)技人員時間倉促、缺乏足夠耐心或思路局限，沒有花費較長時間去觀察和鑒別也是誤診的重要原因。

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The characteristics and m isdiagnosis causes of ultrasound in diagnosis of pelvic floor venous angioma

LI Su-he1,WANG Jian-hua2
(1.The Clinical Department and Ultrasound Department of Affiliated Hospital,Ordos Health School,Ordos Inner Mongolian 017000,China;2.Department of Ultrasound,Ordos Center Hospital,Ordos Inner Mongolian 017000,China)

R732.22；R445.1

B

1008－1062（2016）02－0144－02

2015－08－05；

2015－09－11

李素和（1975-），男，內(nèi)蒙古人，副主任醫(yī)師。E-mail：ordoslisuhe@163.com

李素和，鄂爾多斯市衛(wèi)生學(xué)校臨床教研室（附屬醫(yī)院超聲科），017000。E-mail：ordoslisuhe@163.com