孔祥朋 倪明 李想 張國強 周勇剛 陳繼營 柴偉

“inside?out”技術(shù)在合并膝外翻畸形的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

孔祥朋 倪明 李想 張國強 周勇剛 陳繼營 柴偉

目的 探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用“inside?out”技術(shù)治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)外翻畸形的臨床療效。方法 選取2013年2月至2015年2月我院收治的11例（13膝）嚴(yán)重膝外翻的患者，于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用“inside?out”技術(shù)進行外側(cè)軟組織松解，于手術(shù)前后測量股脛角，檢查膝關(guān)節(jié)活動度并采用美國特種外科醫(yī)院（American Hospital for Special Surgery,HSS）膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評價關(guān)節(jié)功能，記錄手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果 所有患者均未使用限制型假體，且均獲得隨訪，平均隨訪時間為（10.0±2.2）個月；術(shù)后隨訪未發(fā)生切口血腫、韌帶松弛及關(guān)節(jié)不穩(wěn)，影像學(xué)及臨床癥狀分析未發(fā)現(xiàn)假體松動。股脛角由術(shù)前的15.2°± 3.1°改善為6.3°±1.8°，膝關(guān)節(jié)活動度由術(shù)前的90°±14°改善為102°±11°，HSS評分由術(shù)前的（39.2±9.6）分改善為（78.3±9.2）分，以上指標(biāo)手術(shù)前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用“inside?out”技術(shù)治療嚴(yán)重膝外翻畸形，簡單有效、安全、可重復(fù)性強，應(yīng)用非限制型膝關(guān)節(jié)假體，減少了血腫、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、假體松動等并發(fā)癥的發(fā)生，患者關(guān)節(jié)功能得到明顯改善。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；膝外翻畸形；軟組織平衡

隨著關(guān)節(jié)外科醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的不斷進步及關(guān)節(jié)假體新材料的不斷發(fā)展，人工全膝關(guān)節(jié)置換的數(shù)量正逐年增加，其中10%以上需行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者存在外翻畸形［1］。膝外翻的常見病因有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、半月板摘除術(shù)后、骨性關(guān)節(jié)炎、代謝性骨病等［2］，包括兩個方面：一是股骨外側(cè)髁及脛骨平臺外側(cè)的骨缺損；二是外側(cè)軟組織攣縮伴或不伴內(nèi)側(cè)軟組織松弛，包括髂脛束、外側(cè)副韌帶、腘肌腱及后外側(cè)關(guān)節(jié)囊緊張。Ranawat等［3］把膝外翻畸形分為三型：Ⅰ型外翻＜10°，在內(nèi)翻應(yīng)力下可糾正，約占膝外翻總數(shù)的80%，此類患者中內(nèi)側(cè)副韌帶未受損；Ⅱ型外翻為10°～20°，內(nèi)側(cè)副韌帶雖

然被過度拉伸，但保留部分功能，約占膝外翻總數(shù)的15%；Ⅲ型外翻＞20°，內(nèi)側(cè)副韌帶功能喪失，約占膝外翻總數(shù)的5%，此類病例在選擇人工膝關(guān)節(jié)假體時，需要優(yōu)先選用限制型假體。

關(guān)于合并膝外翻畸形的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)技巧報道眾多。1979年，Insall等［4］聯(lián)合介紹了矯正外翻畸形的方法，關(guān)節(jié)線以上橫切髂脛束、常規(guī)松解外側(cè)副韌帶及股骨側(cè)松解外側(cè)副韌帶、腘肌腱及后關(guān)節(jié)囊。此外，Whiteside［5］提出了選擇性松解髂脛束、腘肌腱、外側(cè)副韌帶及腓腸肌外側(cè)頭的軟組織松解方法，Krackow等［6］提出內(nèi)側(cè)軟組織緊縮方法等。各種手術(shù)技巧及松解方法均優(yōu)缺點并存，適應(yīng)證各異。但對外側(cè)支持結(jié)構(gòu)，特別是外側(cè)副韌帶的松解仍存在爭議，如處理不當(dāng)將嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)原則包括從冠狀面、矢狀面、橫斷面恢復(fù)力線，恢復(fù)關(guān)節(jié)線，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)活動度及髕股關(guān)節(jié)運動軌跡，并采用合適的固定技術(shù)。然而對于膝關(guān)節(jié)重度外翻畸形者，其股骨外側(cè)髁常發(fā)育不良，脛骨外側(cè)平臺多存在后外側(cè)缺損，同時外側(cè)韌帶、髂脛束和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮，內(nèi)側(cè)韌帶過度松弛，常合并髕股關(guān)節(jié)半脫位和脛骨弓形外翻，導(dǎo)致恢復(fù)下肢力線、關(guān)節(jié)線、髕骨運動軌跡和韌帶軟組織平衡難度較大，如處理不當(dāng)會嚴(yán)重影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及患者的生活質(zhì)量。所以糾正外翻畸形的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)面臨著諸多挑戰(zhàn)及問題，比如關(guān)節(jié)力線不佳、假體松動率高及患者滿意率低，高限制型假體需求越來越多［7］。

2004年，Elkus等［8］介紹了“inside?out”技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于RanawatⅡ型膝外翻畸形的患者中，該技術(shù)簡單，重復(fù)性強，并發(fā)癥少；最長隨訪15年，無晚期失敗病例；限制型假體TC3的需求量明顯減少。2013年2月至2015年2月，我院收治11例合并膝外翻畸形擬行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)中采用“inside?out”手術(shù)糾正嚴(yán)重外翻畸形，通過觀察本組患者術(shù)后的功能恢復(fù)情況、假體情況、并發(fā)癥情況等，探討“inside?out”技術(shù)在合并膝外翻畸形的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果。

資料與方法

一、一般資料

本組11例患者（13膝），其中男3例（3膝），女8例（10膝）。年齡為49～68歲，平均為54歲。其中臨床診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎4例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，半月板摘除術(shù)后1例，均屬于RanawatⅡ型膝外翻畸形。術(shù)前股脛角為15.2°± 3.1°，膝關(guān)節(jié)活動度為90°±14°，美國特種外科醫(yī)院（American Hospital for Special Surgery,HSS）膝關(guān)節(jié)評分為（39.2±9.6）分。

術(shù)前常規(guī)攝站立位雙下肢全長X線片、患膝正側(cè)位X線片。X線片示患膝關(guān)節(jié)外側(cè)脛股間隙狹窄，股骨外側(cè)髁發(fā)育不良伴骨贅增生或脛骨平臺外側(cè)缺損。身體檢查：患肢外翻畸形，外側(cè)應(yīng)力試驗陽性，內(nèi)側(cè)副韌帶松弛。本組患者均采用美國Depuy公司的PFC假體（PS型假體）。

二、手術(shù)方法

本組患者均由同一醫(yī)生主刀，采用全身麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呷⊙雠P位，患肢上氣囊止血帶，平均壓力為260mmHg。行膝前正中切口、髕旁內(nèi)側(cè)入路，清理髕下脂肪墊、關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體及骨贅，切斷前后交叉韌帶，脫位膝關(guān)節(jié)。髓外定位脛骨近端90°截骨4mm，髓內(nèi)定位股骨遠(yuǎn)端外翻3°截骨9mm（非常規(guī)10mm），伸直間隙軟組織平衡順序：①后交叉韌帶完全松解；②伸直位脛骨平臺平面松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊直至后方髂脛束；③髂脛束“拉花”，術(shù)中每一步松解完成后伸直膝關(guān)節(jié)，根據(jù)內(nèi)外側(cè)軟組織的張力情況再決定下一步松解的程度和方式。采用間隙平衡法處理伸直、屈曲間隙，伸直間隙平衡后，測量其間隙，而屈曲位不進行軟組織松解，根據(jù)伸直間隙放置間隙平衡法截骨模塊，而后處理屈曲間隙。測試屈曲間隙及伸直間隙滿意。髕骨截骨，髕骨周圍行去神經(jīng)化，髕骨厚度大于23mm時行髕骨置換，髕骨假體應(yīng)偏內(nèi)側(cè)放置以獲得良好的髕骨軌跡，髕骨軌跡不佳時行髕骨外側(cè)支持帶松解，直至髕骨軌跡滿意。安裝試模，復(fù)位后力線好，側(cè)向穩(wěn)定，關(guān)節(jié)松緊適宜，屈伸膝關(guān)節(jié)，見屈伸間隙適合［8］。

脈沖沖洗切口及截骨面，調(diào)和骨水泥，安放脛骨假體、股骨假體、聚乙烯半月板襯墊及髕骨假體，伸直位保持計時至15min。骨水泥固化后測試髕骨運行軌跡良好，關(guān)節(jié)屈伸活動度尚可，大量生理鹽水沖洗切口。清點器械敷料無誤，逐層縫合髕內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、腱膜、皮下、皮膚，包扎切口。

術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)口服利伐沙班抗凝，術(shù)后第1天即鼓勵患者行主動直腿抬高鍛煉并扶助行器下地鍛煉；主動活動踝關(guān)節(jié)；伸直按壓膝關(guān)節(jié)，屈曲困難患者行被動功能鍛煉。

三、隨訪要求及觀察指標(biāo)

術(shù)后6周、3個月、1年隨訪，復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、雙下肢全長X線片。記錄患者的股脛角、膝關(guān)節(jié)活

動度、HSS評分，并對懷疑松動或感染者行X線檢查及血液檢查。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件（SPSS公司，美國）處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。采用配對t檢驗比較患者手術(shù)前后的股脛角、膝關(guān)節(jié)活動度、HSS評分等指標(biāo)。檢驗水準(zhǔn)α值雙側(cè)取0.05。

結(jié)果

術(shù)后患者切口均實現(xiàn)甲級愈合，隨訪期間未出現(xiàn)切口血腫、韌帶松弛、腓總神經(jīng)損傷、深靜脈血栓形成、髕骨脫位、膝關(guān)節(jié)假體周圍感染等并發(fā)癥，沒有行翻修二次手術(shù)的病例。11例患者（13膝）均未使用限制型襯墊及限制型假體，4例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者（6膝）采用脛骨、股骨延長桿，7例患者（7膝）行髕骨置換。

術(shù)后外翻畸形基本得到矯正，平均隨訪時間為（10.0±2.2）個月。股脛角由術(shù)前的15.2°±3.1°改善為6.3°±1.8°，膝關(guān)節(jié)活動度由術(shù)前的90°±14°改善為102°±11°，HSS評分由術(shù)前的（39.2±9.6）分改善為（78.3±9.2）分，以上指標(biāo)手術(shù)前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。影像學(xué)及臨床癥狀分析未發(fā)現(xiàn)假體松動（圖1、2）。

討論

外翻膝的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于內(nèi)翻膝，且不是內(nèi)翻膝的鏡像，病理學(xué)改變多為：①外側(cè)髁發(fā)育不良，脛骨平臺后外側(cè)骨缺損；②外側(cè)韌帶、髂脛束和關(guān)節(jié)囊攣縮，內(nèi)側(cè)副韌帶牽張；③常合并髕股關(guān)節(jié)半脫位。因此，通常情況下采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療外翻膝較治療內(nèi)翻膝更加復(fù)雜。

一、假體的選擇

圖1 右膝外傷后10年呈外翻畸形 a、b：術(shù)前的股脛角為13°，膝關(guān)節(jié)活動度為100°，HSS評分為34分；c、d：術(shù)后1年時，股脛角為7°，膝關(guān)節(jié)活動度為120°，HSS評分為88分

圖2 右膝外側(cè)半月板摘除術(shù)后12年呈外翻畸形 a、b：術(shù)前的股脛角為22°，膝關(guān)節(jié)活動度為80°，HSS評分為30分；c、d：術(shù)后10個月時，股脛角為7°，膝關(guān)節(jié)活動度為110°，HSS評分為82分

在重度膝外翻畸形中，后交叉韌帶常喪失結(jié)構(gòu)

與功能的完整性［2］，故我們選用PS型假體。本研究采用的PFC關(guān)節(jié)假體的脛骨、股骨側(cè)均可加延長桿，配有普通型、限制型兩種聚乙烯襯墊，適用于大部分類型的全膝關(guān)節(jié)置換，滿足各種病情需要，包括重度膝外翻畸形。而對于RanawatⅢ型膝外翻畸形，可能需要采用限制型襯墊甚至高限制型假體。

二、軟組織松解方法及順序

目前對于外翻膝置換術(shù)中軟組織松解的方法及順序仍有爭議［9］，有人主張外翻膝置換術(shù)中先松解外側(cè)副韌帶，再松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊、腘肌腱及髂脛束，反之則會造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Whiteside［10］報道了231例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝外翻畸形的患者，認(rèn)為伸膝位外側(cè)間隙緊張時，可僅松解髂脛束。Buechel［11］報道采用三步矯正法治療膝外翻畸形，即先松解髂脛束，但只適用于輕度膝外翻畸形。

多數(shù)膝外翻畸形患者存在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷等病因，其具體發(fā)病機制為股骨外髁發(fā)育不良或半月板損傷，引起外側(cè)軟組織攣縮，造成膝外翻畸形。由于股骨外髁遠(yuǎn)端受累甚于股骨后髁，造成伸直位外翻畸形，而屈曲狀態(tài)下一般無屈曲畸形。本組11例患者（13膝）通過“inside?out”技術(shù)松解外側(cè)軟組織。該手術(shù)技術(shù)明確指出：伸屈曲間隙采用間隙平衡法處理，屈曲位不進行軟組織松解［8］。

膝外翻畸形常常存在股骨髁發(fā)育不良，采用測量平衡法易導(dǎo)致股骨假體外旋錯誤，造成髕骨軌跡不良，引起髕前痛等不適癥狀，而采用間隙平衡法決定股骨外旋可避免此類問題。伸直間隙的軟組織平衡順序為：①后交叉韌帶完全松解；②伸直位脛骨平臺平面松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊直至后方髂脛束；③髂脛束“拉花”，術(shù)中每一步松解完成后伸直膝關(guān)節(jié)，根據(jù)內(nèi)外側(cè)軟組織的張力情況再決定下一步松解的程度和方式。

三、對腓總神經(jīng)的保護

膝外翻畸形的置換術(shù)中發(fā)生腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險較膝內(nèi)翻畸形的置換術(shù)中明顯增高［12］，因此在松解過程中應(yīng)特別注意對腓總神經(jīng)的保護。一般認(rèn)為，腓總神經(jīng)損傷多與術(shù)中矯正不足、強行矯正牽拉或矯正過度所致；Whiteside等［13］認(rèn)為腓總神經(jīng)損傷可能是由于髂脛束外側(cè)緊縮卡壓所致。Bruzzone等［12］認(rèn)為應(yīng)用“inside?out”技術(shù)時，腓總神經(jīng)損傷多發(fā)生在松解后關(guān)節(jié)囊時，而非松解髂脛束時，因為腓總神經(jīng)距離關(guān)節(jié)囊后外側(cè)角約為13.5mm，而距髂脛束約為35.8mm，并且腓總神經(jīng)多位于脛骨平臺、腘肌腱及髂脛束后緣組成的三角危險區(qū)。

“inside?out”技術(shù)于伸直位對后外側(cè)關(guān)節(jié)囊、髂脛束及外側(cè)副韌帶進行松解，聯(lián)合間隙平衡技術(shù)可以實現(xiàn)內(nèi)外側(cè)間隙平衡，避免外側(cè)松解過度或不足造成被迫使用限制型假體和關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生。

綜上所述，在膝外翻畸形的關(guān)節(jié)置換中，外側(cè)軟組織松解方法因畸形嚴(yán)重程度不同而有所不同，“inside?out”技術(shù)在治療RanawatⅡ型膝外翻畸形中的應(yīng)用證明其簡單有效，安全，可重復(fù)性強，且無需限制型膝關(guān)節(jié)假體，減少了血腫、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、假體松動等并發(fā)癥的發(fā)生，關(guān)節(jié)功能得到明顯改善。但是本研究病例資料尚少，術(shù)后隨訪時間短，其松解效果和作用均有待遠(yuǎn)期隨訪觀察；再者，由于缺乏髕骨軸位片，術(shù)者僅從髕骨軌跡判斷髕骨位置，缺乏客觀指標(biāo)，所以術(shù)前及術(shù)后的髕骨軸位片有待完善。

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App lication of the“inside?out”technique in total knee arthroplasty for severe valgus deform ity.

KONG Xiangpeng,NIMing,LIXiang,ZHANGGuoqiang,ZHOU Yonggang,CHEN Jiying,CHAIWei.Department of Orthopaedics,GeneralHospitalofPeople’s Liberation Army,Beijing 100853,China

CHAIWei,E?mail:chaiwei301@163.com

Objective To explore the efficacy and safety of the“inside?out”technique in total knee arthroplasty(TKA)for severe valgus deformity.M ethods Eleven patients（thirteen knees）with severe valgus deformity underwent TKA using the“inside?out”technique between February 2013 and February 2015.Femo?ral tibialangle(FTA),range ofmotion(ROM),American Hospital for Special Surgery(HSS)scores and surgical complication were used to evaluate the results.Results The mean duration of follow?up was(10.0±2.2) months.There were no cases of hematoma formation,excessive release of themedial collateral ligament,or acute or delayed instability,no constrained implants.There was no evidence of implant loosening on radio?graphs and clinical symptoms.Themean preoperative FTA was 15.2°±3.1°of valgus,which was corrected to 6.3°±1.8°after surgery.Themean ROM was improved from 90°±14°preoperatively to 102°±11°at the final follow?up.Themean HSS score was improved from 39.2±9.6 to 78.3±9.2.These differenceswere statistically significant(P＜0.05 for all).Conclusion The“inside?out”techniquewas safe,reproducible,and effective in treating valgus deformity of the knee during TKA.It reduced the risks of surgical complication and improved the knee function.

Arthroplasty,replacement,knee;Genu valgum;Soft tissuebalance

2016?07?19）

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.05.002

國家自然科學(xué)青年基金（81301564）

100853 北京，中國人民解放軍總醫(yī)院骨科

柴偉，E?mail：chaiwei301@163.com