陳國(guó)慶 廖利民

1中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院泌尿外科 100068 北京2首都醫(yī)科大學(xué)泌尿外科學(xué)系

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論 著

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)治療下尿路功能障礙：?jiǎn)沃行?4年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

陳國(guó)慶1, 2廖利民1, 2

1中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院泌尿外科 100068 北京2首都醫(yī)科大學(xué)泌尿外科學(xué)系

目的：總結(jié)單中心關(guān)于骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療下尿路功能障礙的14年經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧分析單中心的患者數(shù)據(jù)庫，對(duì)2002年5月～2016年4月在中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院進(jìn)行骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)價(jià)其長(zhǎng)期療效以及不良事件的發(fā)生。結(jié)果：共69例患者接受骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療。在測(cè)試階段，膀胱過度活動(dòng)癥患者的癥狀改善有效率為100% (7/7)，非梗阻性尿潴留患者的癥狀改善有效率為66.7% (6/9)，間質(zhì)性膀胱炎患者的癥狀改善有效率為50.0% (4/8)。在神經(jīng)源性膀胱患者中，排尿困難患者的癥狀改善有效率為23.1%(9/39)，明顯低于尿頻-尿急(54.2%，13/24)、尿失禁(64.2%，12/19)、便秘(63.9%，23/36)以及膀胱疼痛(50%，2/4)。最終，35(50.7%)例患者接受了永久植入。其中，非神經(jīng)源性膀胱患者由測(cè)試向永久植入的轉(zhuǎn)換率為58.3% (14/24)，神經(jīng)源性膀胱患者的轉(zhuǎn)換率為46.7% (21/45)。平均隨訪(35.8±7.7)個(gè)月，長(zhǎng)期有效率為88.6%。結(jié)論：骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療下尿路功能障礙微創(chuàng)且長(zhǎng)期效果滿意。

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)；下尿路功能障礙；微創(chuàng)；長(zhǎng)期療效

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)(sacral neuromodulation, SNM)是利用介入技術(shù)將低頻電脈沖連續(xù)施加于特定骶神經(jīng)，以此興奮或抑制神經(jīng)通路，調(diào)節(jié)異常的骶神經(jīng)反射弧，進(jìn)而影響并調(diào)節(jié)膀胱、尿道/肛門括約肌、盆底等骶神經(jīng)支配的靶器官的功能，從而達(dá)到治療效果的一種微創(chuàng)神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)[1]。 SNM治療排尿功能障礙這一概念最早由Schmidt教授于1979年提出并進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[2]。目前在美國(guó)，F(xiàn)DA已經(jīng)批準(zhǔn)其用于尿頻-尿急綜合征、急迫性尿失禁、非梗阻性尿潴留以及大便失禁的治療[3]。另外，有文獻(xiàn)表明，SNM在神經(jīng)源性膀胱[4, 5]、間質(zhì)性膀胱炎/慢性盆底痛[6]患者中也能取得滿意的療效。中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院泌尿外科于2002年即開展此項(xiàng)技術(shù)，我們對(duì)14年的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行回顧總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2002年5月～2016年4月在我院接受骶神經(jīng)調(diào)節(jié)測(cè)試的69例患者的臨床數(shù)據(jù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。69例中男38例，女31例，年齡(42.5±1.8)歲，病程(11.1±1.6)年。其中16例患者測(cè)試階段使用的是PNE臨時(shí)電極；53例患者測(cè)試階段使用的是永久倒刺電極。這69例患者中，非神經(jīng)源性膀胱患者24例，其中膀胱過度活動(dòng)癥(overactive bladder, OAB)患者7例，非梗阻性尿潴留(non-obstructive urinary retention, UR)患者9例，間質(zhì)性膀胱炎(interstitial cystitis, IC)患者8例；神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder, NB)患者45例。

所有患者均經(jīng)保守治療和藥物治療無效，測(cè)試前均簽署知情同意書，并至少記錄3 d排尿日記(排尿次數(shù)、每次排尿量、尿急評(píng)分以及剩余尿量)，間質(zhì)性膀胱炎患者需要運(yùn)用疼痛的視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)[6]評(píng)分，伴有便秘者進(jìn)行wenex便秘指數(shù)評(píng)分[7]。

1.2 手術(shù)方法

SNM治療包括測(cè)試階段和永久植入階段。測(cè)試階段是讓臨床醫(yī)生了解患者對(duì)此療法的反應(yīng)效果，如果患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)改善超過50%，且患者滿意，就可以將永久刺激系統(tǒng)植入體內(nèi)。

根據(jù)測(cè)試階段使用電極的不同，將SNM手術(shù)過程分為一期植入和二期植入兩種方式[8]。

一期植入：測(cè)試階段使用的是臨時(shí)測(cè)試電極，這一過程又被稱為經(jīng)皮測(cè)試(percutaneous nerve evaluation, PNE)。局麻下將單觸點(diǎn)電極通過穿刺放置于S3神經(jīng)孔，通過患者的感覺和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)判斷電極的位置是否合適，然后將臨時(shí)單極電極同體外刺激盒相連，同時(shí)用膠布固定在皮膚上。記錄7 d排尿日記。如果測(cè)試有效，拔除臨時(shí)電極，將4觸點(diǎn)的倒刺電極和脈沖發(fā)生器同時(shí)植入體內(nèi)。因?yàn)橛谰秒姌O和脈沖發(fā)生器是同時(shí)植入體內(nèi)，所以又被稱作一期植入(one-stage implant)。

二期植入：由于臨時(shí)PNE電極測(cè)試的假陰性率高，目前國(guó)內(nèi)開展的基本都是二期植入方式。測(cè)試階段直接通過微創(chuàng)方式將4觸點(diǎn)的永久倒刺電極植入體內(nèi)。穿刺工具包括穿刺針、導(dǎo)引桿、帶外鞘的擴(kuò)張器(圖1)?；颊吒┡P位，局麻下通過X線輔助將穿刺針插入S3神經(jīng)孔，通過感覺、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)以及X線確定正確位置后，拔除穿刺針的內(nèi)芯，換上導(dǎo)引桿。拔除穿刺針，沿著導(dǎo)引桿，置入帶有外鞘的擴(kuò)張器，先后拔除導(dǎo)引桿和擴(kuò)張器，把擴(kuò)張器的外鞘留在原位，然后通過外鞘將永久倒刺電極放置到位，拔除外鞘。X線確認(rèn)電極位置是否合適。電極的尾端通過皮下隧道到達(dá)將來永久脈沖發(fā)生器植入部位，將延長(zhǎng)導(dǎo)線與電極尾端相連，延長(zhǎng)導(dǎo)線通過皮下隧道從身體的對(duì)側(cè)穿出體表，同時(shí)與體外刺激盒相連。操作過程見圖2。測(cè)試2～3周，患者持續(xù)記錄排尿日記(排尿次數(shù)、每次排尿量、尿急評(píng)分以及剩余尿量)，間質(zhì)性膀胱炎患者需要運(yùn)用VAS進(jìn)行評(píng)分，伴有便秘的患者進(jìn)行wenex便秘指數(shù)評(píng)分。同測(cè)試之前的指標(biāo)進(jìn)行比較。測(cè)試階段患者的各項(xiàng)癥狀改善超過50%，或者患者自覺生命質(zhì)量有所提高，就可以將永久脈沖發(fā)生器植入體內(nèi)，并且與測(cè)試階段植入的電極相連(圖3)。因?yàn)橛谰秒姌O和脈沖發(fā)生器是分期植入體內(nèi)的，所以被稱作二期植入(two-stage Implant)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

A圖為穿刺工具，a：帶內(nèi)芯的穿刺針；b：導(dǎo)引桿；c：帶外鞘的擴(kuò)張器；B圖為永久電極，a：電極觸點(diǎn)(4個(gè))，b：倒刺(4組)。

圖1 穿刺工具與永久電極

A：通過擴(kuò)張器的外鞘a，將永久電極b植入體內(nèi)。B：a為電極植入位置；電極的尾端通過皮下隧道與延長(zhǎng)導(dǎo)線連接(b)，并埋于c(未來脈沖發(fā)生器植入部位)；延長(zhǎng)導(dǎo)線通過皮下隧道在身體的對(duì)側(cè)穿出身體(d)。C：X線正位片，a為電極；b為電極和延長(zhǎng)導(dǎo)線的接頭，同B中的b；a、b間為皮下隧道內(nèi)的導(dǎo)線。D：X線側(cè)位。

圖2 倒刺電極的植入

A：a為電極尾端和延長(zhǎng)導(dǎo)線的接頭位置，同圖2B中的c；B：在此位置做切口，找到接頭，斷開接頭，延長(zhǎng)導(dǎo)線由A中的b處撤出體外。C：電極的尾端與脈沖發(fā)生器相連。D：X線正位，a為電極，b為脈沖發(fā)生器。

圖3 脈沖發(fā)生器的植入

2 結(jié)果

2.1 測(cè)試階段

患者持續(xù)記錄排尿日記(排尿次數(shù)、每次排尿量、尿急評(píng)分以及剩余尿量)，間質(zhì)性膀胱炎患者需要運(yùn)用VAS進(jìn)行評(píng)分，伴有便秘的患者進(jìn)行wenex便秘指數(shù)評(píng)分。同測(cè)試之前的指標(biāo)進(jìn)行比較，若改善超過50%，即可判斷為治療有效。在24例非神經(jīng)源性膀胱患者中，7例OAB患者全部有效，9例UR患者中6例(66.7%)有效，8例IC患者中4例(50.0%)有效。

在神經(jīng)源性膀胱患者中，因?yàn)榛颊叩陌Y狀多種多樣，同一個(gè)患者身上經(jīng)常合并多種癥狀(尿頻-尿急、尿失禁、排尿困難、盆底疼痛以及便秘)。截止2016年4月，我們共對(duì)45例神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行了骶神經(jīng)調(diào)節(jié)一階段測(cè)試，其中合并多種癥狀的患者為38例(84.4%)。每種癥狀的有效率不盡相同。尿頻-尿急的癥狀改善有效率為54.2%(13/24)，尿失禁的癥狀改善有效率為64.2%(12/19)，排尿困難的癥狀改善有效率為23.1%(9/39)，排便困難的癥狀改善有效率為63.9%(23/36)，疼痛的癥狀改善有效率為50%(2/4)。其中，排尿困難癥狀改善有效率明顯低于其他癥狀(P<0.05)。

2.2 永久植入階段

經(jīng)過測(cè)試，最終有35例(50.7%)患者進(jìn)行了永久植入，見表1。男18例，女17例，平均年齡(40.0±2.4)歲，平均病程(10.6±2.3)年。其中33例患者使用的參數(shù)是14 Hz，210 μs；1例患者25 Hz，210 μs；1例患者為25 Hz，330 μs。

表1 所有患者測(cè)試階段向永久植入階段的轉(zhuǎn)換情況

項(xiàng)目體驗(yàn)例數(shù)植入例數(shù)轉(zhuǎn)換率/%P值PNE16743.80.5243Tined532852.8非神經(jīng)源性膀胱241458.30.3559神經(jīng)源性膀胱452146.7

在神經(jīng)源性膀胱患者中，原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病多種多樣，其疾病分布及其轉(zhuǎn)換率情況見表2。其中，21例接受永久植入的神經(jīng)源性膀胱患者中，有12例合并多種癥狀的患者并不是所有癥狀都得到改善，包括10例患者排尿困難沒有明顯改善，剩余尿量仍然多，但是尿頻-尿急、尿失禁以及便秘得到改善，永久植入后仍然需要結(jié)合間歇導(dǎo)尿排空膀胱；有2例患者只改善了便秘癥狀。

2.3 隨訪

本資料病例獲1～168個(gè)月隨訪，平均(35.8±7.7)個(gè)月。8年失效1例，3年失效1例，1年失效2例，3個(gè)月失效1例。1例患者經(jīng)過體外調(diào)整參數(shù)，修復(fù)成功。2例患者切開修復(fù)未獲得成功，取出脈沖發(fā)生器和電極。另外2例患者雖然失效，但脈沖發(fā)生器和電極仍然埋在體內(nèi)。長(zhǎng)期隨訪有效率為88.6%。

表2 神經(jīng)源性膀胱患者原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病分布及其轉(zhuǎn)換率

疾病體驗(yàn)例數(shù)植入例數(shù)轉(zhuǎn)換率/%脊柱發(fā)育不良16743.8不全脊髓損傷6350.0脊髓病變5360.0腰間盤疾病4250腦疾病3266.7多系統(tǒng)萎縮2150腦癱2150.0脊髓空洞11100完全脊髓損傷20-盆腔術(shù)后10-重癥肌無力10-麻醉意外10-脊髓炎10-總計(jì)452146.7

3 討論

SNM療法作為排尿和(或)排便功能障礙的創(chuàng)新微創(chuàng)治療方法，近年來已在全球范圍內(nèi)被廣泛接受。雖然SNM療法的機(jī)制目前并不十分明確，但其在對(duì)傳統(tǒng)治療無效或無法耐受的尿頻-尿急綜合征、急迫性尿失禁，非梗阻性尿潴留以及大便失禁等方面的臨床治療效果、長(zhǎng)期安全性以及對(duì)患者生活質(zhì)量的提高均被證實(shí)；同時(shí)在一些間質(zhì)性膀胱炎以及神經(jīng)源性膀胱患者中也取得了不錯(cuò)的療效[1]。

隨著學(xué)者們不斷地努力和嘗試，在過去的十幾年中，SNM經(jīng)歷了巨大的技術(shù)革新，包括倒刺電極、術(shù)中X線透視技術(shù)以及小型化刺激器的應(yīng)用。自從倒刺電極問世后，測(cè)試階段使用永久倒刺電極的二期植入方法越來越被廣泛的采用，但是使用PNE臨時(shí)電極的一期植入方法仍然沒有被放棄。因?yàn)?，臨時(shí)電極經(jīng)濟(jì)便宜，操作簡(jiǎn)單，整個(gè)過程可以在門診完成，大大減少測(cè)試階段的費(fèi)用。但是文獻(xiàn)報(bào)道其假陰性率比較高，測(cè)試階段向永久植入階段的轉(zhuǎn)換率低[8]。原因可能是臨時(shí)電極放置的精度不高，Leong等[8]報(bào)道的100例使用PNE電極的患者，在電極深淺方面，只有61例患者深淺合適；在放置的位置方面，3例放入了S2神經(jīng)孔，36例放入S4神經(jīng)孔，8例放入S5神經(jīng)孔，7例放到了骶骨外面，只有46例放入了S3神經(jīng)孔；而100例倒刺電極的植入全部放置到位。另外，臨時(shí)電極沒有倒刺，移位率高，而且測(cè)試期比較短，一般不超過7 d，這些都是PNE測(cè)試階段容易出現(xiàn)假陰性的原因。我們的患者中，PNE的轉(zhuǎn)換率為43.8%，Tined的轉(zhuǎn)換率為52.8%，沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。主要是我們的PNE操作也是在X線定位下進(jìn)行穿刺，所有臨時(shí)電極均放置到位，因此減少了假陰性的患者。

目前在美國(guó)，F(xiàn)DA批準(zhǔn)SNM用于尿頻-尿急綜合征、急迫性尿失禁、非梗阻性尿潴留以及大便失禁的治療。而神經(jīng)源性膀胱并不被認(rèn)為是骶神經(jīng)調(diào)節(jié)的合適適應(yīng)證。然而近幾年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，骶神經(jīng)調(diào)節(jié)在神經(jīng)源性膀胱患者中也能取得很好的療效。2010年歐洲泌尿雜志上發(fā)表了一篇關(guān)于骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療神經(jīng)源性下尿路功能障礙的系統(tǒng)回顧和meta分析[9]，認(rèn)為骶神經(jīng)調(diào)節(jié)在神經(jīng)源性膀胱患者治療中的有效性和安全性，同非神經(jīng)源性膀胱患者相近，但是缺乏隨機(jī)對(duì)照研究。我們的患者中，神經(jīng)源性膀胱患者的轉(zhuǎn)化率為46.7% ，同非神經(jīng)源性膀胱患者的58.3%轉(zhuǎn)化率也沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是，和非神經(jīng)源性膀胱患者癥狀單一不同的是，神經(jīng)源性下尿路功能障礙的臨床癥狀復(fù)雜(尿頻-尿急，尿失禁，排尿困難)，同時(shí)經(jīng)常合并腸道、勃起功能障礙，給治療的選擇和評(píng)估都帶來麻煩。有時(shí)候SNM并不能將每種癥狀都改善超過50%，但是結(jié)合其他治療方式仍然能夠改善患者的生命質(zhì)量。我們的研究中，45例接受測(cè)試的神經(jīng)源性膀胱患者中，有21例患者選擇了永久植入。其中，有12例合并多種癥狀的患者并不是所有癥狀都得到改善，包括10例患者排尿困難沒有明顯改善，剩余尿量仍然多，但是尿頻-尿急、尿失禁以及便秘得到改善，永久植入后仍然需要結(jié)合間歇導(dǎo)尿排空膀胱；有2例患者只改善了便秘癥狀。

如何在測(cè)試之前對(duì)患者的療效進(jìn)行預(yù)測(cè)，目前還存在爭(zhēng)議。共識(shí)認(rèn)為心理障礙、老齡、合并關(guān)節(jié)炎、高血壓、糖尿病、抑郁癥等慢性疾病以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病(脊柱手術(shù)、多發(fā)性硬化癥、帕金森氏癥、腦血管意外)時(shí)， SNM成功率低；而良好的運(yùn)動(dòng)應(yīng)答、特發(fā)性尿潴留患者如術(shù)前每次排尿量>50 ml、膀胱疼痛綜合征患者合并尿急則是治療成功的陽性預(yù)測(cè)因子[1]。但也有人認(rèn)為，心理因素并不影響療效[10]，間質(zhì)性膀胱炎治愈率高、復(fù)發(fā)率也高[11]。Butrick[12]認(rèn)為對(duì)療效最準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)是一階段的篩選測(cè)試，只用經(jīng)過測(cè)試才能判斷患者的療效。我們的病例有限，根據(jù)目前的數(shù)據(jù)還無法判斷出哪一因素是預(yù)測(cè)因子。但我們發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)源性膀胱患者中，排尿困難的有效率(23.1%)低于非神經(jīng)源性膀胱患者中的排尿困難(66.7%)。我們認(rèn)為神經(jīng)源性膀胱患者排尿困難的原因與非神經(jīng)源性患者不同[4, 5]。非神經(jīng)源性膀胱患者中排尿困難的原因可能是盆底過度活動(dòng)以及中樞對(duì)盆底控制的喪失，SNM可能通過引導(dǎo)患者重建盆底功能，抑制尿道的保護(hù)性反射，從而促進(jìn)膀胱排空，而不是直接去誘發(fā)逼尿肌的收縮。然而神經(jīng)源性膀胱患者中的排尿困難都源于逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)和逼尿肌收縮力減弱，SNM無法恢復(fù)這種協(xié)同失調(diào)以及膀胱收縮力。盡管有些患者排尿困難有所減輕，剩余尿量減少，也僅僅是因?yàn)槟虻雷枇ψ冃×?，但仍然需要Valsalva排尿。

術(shù)后程控也是醫(yī)師比較關(guān)心的問題。臨床工作中，我們也在思考是否不同的癥狀應(yīng)該使用不同的頻率進(jìn)行刺激，同時(shí)也嘗試觀察刺激頻率與療效之間的相關(guān)性。但我們發(fā)現(xiàn)，在所有35例永久植入的患者中，有33例患者在14 Hz時(shí)效果最佳。Marcelissen等[13]的文獻(xiàn)也認(rèn)為，盡管個(gè)別患者通過改變頻率能獲得更好的臨床療效，但是總體上來講，頻率與療效沒有明顯的相關(guān)性，以推薦的14 Hz的頻率療效最佳。

隨著SNM技術(shù)的廣泛開展，患者群的增大，永久植入后的故障問題也越來越多的引起人們的重視。Peters等[11]統(tǒng)計(jì)了407例患者，隨訪1.6～121.7個(gè)月，有134(33%)例患者因?yàn)楣收闲枰偈中g(shù)進(jìn)行修復(fù)，其中78(19%)例得到了修復(fù)，而56(14%)例需要取出刺激器。我們35例患者隨訪1～168個(gè)月，平均(35.8±7.7)個(gè)月。8年失效1例，3年失效1例，1年失效2例，3個(gè)月失效1例。1例患者經(jīng)過體外調(diào)整參數(shù)，修復(fù)成功。2例患者切開修復(fù)未獲得成功，取出脈沖發(fā)生器和電極。另外2例患者雖然失效，但脈沖發(fā)生器和電極仍然埋在體內(nèi)。遇到故障后，需要怎么處理？我們認(rèn)為，當(dāng)永久植入后出現(xiàn)故障時(shí)，需要綜合判斷：故障與療法相關(guān)還是不相關(guān)？是患者問題還是設(shè)備問題？電極問題還是刺激器的問題？先進(jìn)行體外調(diào)試，再切開修復(fù)，最后更換設(shè)備。

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)的治療理念和技術(shù)是功能泌尿外科領(lǐng)域過去十年中重要進(jìn)展之一。隨著SNM在微創(chuàng)手術(shù)和程控管理方面的技術(shù)改進(jìn)，治療普及度逐步提升，預(yù)期未來五年中國(guó)將有更多臨床醫(yī)生開展SNM，從而對(duì)這項(xiàng)治療有更深入的理解。

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Sacral neuromodulation for lower urinary tract dysfunction: 14-year experience at single center

Chen Guoqing1, 2Liao Limin1, 2

(1Department of Urology, China Rehabilitation Research Center, Beijing Bo'ai Hospital, Beijing 100068, China;2Department of Urology, Capital Medical University)

Liao Limin, lmliao@263.net

Objective: To summarize 14-year experience with sacral neuromodulation (SNM) for lower urinary tract dysfunction at our center. Methods: We retrospectively reviewed the patient database at our center to assess the long-term outcome and incidence of adverse events after sacral neuromodulation implantation for lower urinary tract dysfunction between 2002 and 2016. Results: Between May 2002 and Apr. 2016, 69 patients were given a preliminary test SNM. In the test phase, the rate of improvement was 100% (7/7) in overactivity bladder, 66.7% (6/9) in non-obstructive urinary retention and 50.0% (4/8) in interstitial cystitis. In neurogenic bladder patients, the rate of improvement in dysuria (23.1%, 9/39) was significantly lower than in urgency-frequency (54.2%, 13/24), urinary incontinence (64.2%, 12/19), constipation (63.9%, 23/36) and bladder pain (50%, 2/4). At last, an implant was performed on 35 (50.7%) patients. The conversion rate from testing phase to implantation phase was 58.3% (14/24) in non-neurogenic bladder patients and 46.7% (21/45) in neurogenic bladder patients. During the follow-up period (35.8±7.7 months), the long-term success rate was 88.6%. Conclusions: SNM is a minimally invasive procedure with a good long-term outcome to treat lower urinary tract dysfunction.

sacral neuromodulation; lower urinary tract dysfunction; minimally invasive surgery; long-term outcome

北京市自然科學(xué)基金資助(7153179)

廖利民，lmliao@263.net

2016-06-20

R69

A

2095-5146(2016)05-263-05