張培新 賈宏亮 艾尼娃 蒲春林陳建森 文彬 李鳴 李赟

1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿中心 830001 烏魯木齊2新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院病理科3江西新余市人民醫(yī)院泌尿外科

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論 著

經(jīng)會(huì)陰及經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢安全性比較分析

張培新1賈宏亮1艾尼娃2蒲春林1陳建森1文彬1李鳴1李赟3

1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿中心 830001 烏魯木齊2新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院病理科3江西新余市人民醫(yī)院泌尿外科

目的：比較超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸與經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)診斷前列腺癌的安全性。方法：回顧性分析新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院及江西新余市人民醫(yī)院2010年1月～2016年3月780例可疑前列腺癌患者初次行超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸與經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)的臨床資料，對穿刺結(jié)果及穿刺后并發(fā)癥情況做相關(guān)分析。結(jié)果：兩組前列腺癌檢出陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.846)；兩組患者年齡、前列腺體積、PSA值、體質(zhì)指數(shù)及指診異常均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)血清PSA水平分層比較血清PSA≤10 μg/L及>10 μg/L兩組腫瘤檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；根據(jù)前列腺體積分層比較在前列腺體積>50 ml時(shí)兩組腫瘤檢出率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組在疼痛、血尿、便血、發(fā)熱及菌血癥方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：兩種前列腺穿刺方式腫瘤檢出率相當(dāng)、并發(fā)癥少，是診斷前列腺癌的安全有效方法，在臨床實(shí)踐中可根據(jù)具體情況加以選擇。

前列腺腫瘤；活組織檢查；直腸；經(jīng)會(huì)陰；并發(fā)癥

作為前列腺腫瘤篩查的血清前列腺特異性抗原(PSA)在臨床上廣泛應(yīng)用，確診前列腺癌的穿刺活檢方法也逐步增多。目前常用的方法有經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸穿刺法及經(jīng)會(huì)陰穿刺法，兩種方法在診斷價(jià)值及安全性方面哪一種方式更有優(yōu)勢尚未定論[1, 2]。現(xiàn)回顧性分析新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院及及江西新余市人民醫(yī)院2010年1月～2016年3月780例可疑前列腺癌患者初次行超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸與經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)的臨床資料，對穿刺結(jié)果及穿刺后并發(fā)癥情況做相關(guān)分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者780例，其中2010年1月～2013年4月經(jīng)直腸組412例，年齡49～80歲，平均(66.50±8.87)歲；2013年5月～2016年3月經(jīng)會(huì)陰組368例年齡50～82歲，平均(67.30±8.05)歲。均因下尿路癥狀查血清PSA異常就診，進(jìn)一步行直腸指檢(DRE)或MRI提示前列腺信號異常。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①DRE發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)，任何PSA 值。②B 超、CT或MRI發(fā)現(xiàn)異常影像，任何PSA 值。③PSA>10 μg/L時(shí)，任何f/tPSA和PSAD值。④PSA 4～10 μg/L時(shí)，f/tPSA異?；騊SAD值異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有前列腺癌病史；②應(yīng)用抗雄激素藥物治療；③前列腺炎，局部皮膚感染、凝血功能障礙、糖尿病患者血糖未控制平穩(wěn)、惡性腫瘤出現(xiàn)惡液質(zhì)[1, 2]。

經(jīng)直腸組：PSA 4.2～1 065 μg/L，平均(12.18±38.84)μg/L，前列腺平均體積為(58.36±32.83)ml。

經(jīng)會(huì)陰組：PSA 4.65～1 140μg/L，平均(14.88±40.96)μg/L，前列腺平均體積為(60.89±34.77)ml。 兩組患者一般情況見表1。

表1 患者信息

經(jīng)直腸組經(jīng)會(huì)陰組P值例數(shù)4123680.637年齡/歲66.50±8.8767.30±8.050.534前列腺體積/ml58.36±32.8360.89±34.770.408PSA/(μg·L-1)12.18±38.8414.88±40.960.623手術(shù)時(shí)間/min17.96±3.2723.51±4.360.032體質(zhì)指數(shù)27.33±3.1826.97±3.320.761指診異常/%(n)21.84(90/412)18.75(69/368)0.796

1.2 穿刺方法

兩組患者術(shù)前查凝血功能、口服左氧氟沙星0.5 g并行甘油灌腸劑清潔灌腸，碘伏消毒直腸黏膜后，注入碘伏20 ml于直腸保留3～5 min，術(shù)后應(yīng)用左氧氟沙星口服3 d。術(shù)中兩組使用丹麥產(chǎn)帶有雙平面直腸超聲探頭2102型B-K超聲儀，18G BARD自動(dòng)活檢槍(穿刺槽長度22 mm)。

經(jīng)直腸組：患者取左側(cè)臥位，碘伏溶液消毒肛周直腸，直腸內(nèi)置入利多卡因凝膠黏膜麻醉。在超聲引導(dǎo)下使用自動(dòng)活檢穿刺槍行5區(qū)13針前列腺系統(tǒng)穿刺。

經(jīng)會(huì)陰組：患者取截石位，碘伏消毒會(huì)陰區(qū)后，1%利多卡因注射液10～20 ml局部浸潤麻醉會(huì)陰及前列腺周圍。在前列腺左右側(cè)葉外周帶上、中、下區(qū)域、移行帶上、下區(qū)域穿刺活檢10針，前列腺尖部左右側(cè)各穿刺2針，對超聲異常區(qū)域穿刺1針共計(jì)13針。穿刺點(diǎn)消毒紗布由患者自行壓迫20 min。

以上穿刺活檢組織依次置入對應(yīng)標(biāo)號的組織收集瓶中送病檢。

1.3 評估方法

比較兩組年齡、DRE、PSA、手術(shù)時(shí)間、體質(zhì)指數(shù)、前列腺穿刺活檢腫瘤檢出率及并發(fā)癥的情況。并發(fā)癥中術(shù)后疼痛評估標(biāo)準(zhǔn)為是否使用止痛劑。血尿?yàn)樾g(shù)后超過72 h肉眼血尿，便血為術(shù)后超過24 h肉眼便血，暈厥為穿刺過程中刺激迷走神經(jīng)引起的一過性暈厥，血精為術(shù)后1個(gè)月精液為血性液或咖啡色液。尿路感染為術(shù)后尿頻尿急尿痛尿常規(guī)白細(xì)胞數(shù)增加，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性。發(fā)熱為術(shù)后3 d內(nèi)體溫超過38.5℃。菌血癥為術(shù)后發(fā)熱寒戰(zhàn)血細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)；率的比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)及Fisher's精確概率法；服從正態(tài)分布計(jì)量資料平均水平的比較采用方差分析；不服從正態(tài)分布計(jì)量資料平均水平的比較采用秩和檢驗(yàn)；檢驗(yàn)顯著性水平α為0.05。

2 結(jié)果

所有患者均完成穿刺操作，無手術(shù)相關(guān)死亡發(fā)生。兩組患者平均年齡、前列腺體積、PSA值、體質(zhì)指數(shù)及指診異常均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，平均手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。兩組根據(jù)血清PSA水平及前列腺體積比較兩組腫瘤檢出率見表2，分層比較兩組血清PSA≤10 μg/L及>10 μg/L差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)前列腺體積比較兩組P=0.279；分層比較在前列腺體積>50 ml時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組穿刺方法并發(fā)癥比較見表3，其中兩組在疼痛、血尿、便血、發(fā)熱及菌血癥方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 根據(jù)血清PSA水平及前列腺體積比較兩組腫瘤檢出率 %(n)

表3 兩組穿刺方法并發(fā)癥發(fā)生率 %

3 討論

前列腺癌在美國已成為男性新發(fā)腫瘤第1位、病死率第2位的惡性腫瘤[3]。我國男性前列腺癌發(fā)病率也呈逐年上升趨勢。血清PSA篩選、DRE、經(jīng)直腸超聲及磁共振檢查是前列腺癌診斷常用方法，穿刺活檢是確診的至關(guān)重要步驟，超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸及經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢為目前臨床最為常用的方式。兩種方式的優(yōu)劣及安全性目前尚未定論[1, 4]。

經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢是1989年由Hodge等[5]提出的系統(tǒng)6針穿刺法發(fā)展而來的較為常用的5區(qū)13針法，其優(yōu)點(diǎn)在于用時(shí)少、花費(fèi)低、對設(shè)備要求不高、可重復(fù)性高、便于學(xué)習(xí)應(yīng)用[6]，但出于其敗血癥的發(fā)生，經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢近年來也逐漸在臨床得以應(yīng)用。

兩種方式的腫瘤檢出率：兩種方式的腫瘤檢出率各家報(bào)道不一。有報(bào)道在系統(tǒng)6針穿刺中經(jīng)會(huì)陰組有優(yōu)勢[7]，在12～14針穿刺比較中Hara等[1]及Cerruto等[8]兩個(gè)前瞻性隨機(jī)對照研究結(jié)論兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但很多研究結(jié)果顯示經(jīng)會(huì)陰方式可提高前列腺腫瘤的檢出率，Hu等[9]經(jīng)計(jì)算機(jī)3D模擬技術(shù)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)前列腺腫瘤呈多中心分布且多發(fā)生于外周帶，較小的腫瘤灶多分布于尖部及前部。經(jīng)直腸前列腺穿刺因角度等原因?qū)τ谇傲邢偌獠?、外周帶及前部造成漏穿或取樣本量偏少，容易造成漏診。我們的資料也提示兩組腫瘤總檢出率結(jié)果無差異，根據(jù)前列腺體積分層比較顯示經(jīng)會(huì)陰組在大體積前列腺中腫瘤檢出率有優(yōu)勢，可能與此有關(guān)。

手術(shù)時(shí)間比較：經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺術(shù)中需麻醉，包括局部麻醉，脊髓麻醉或全身麻醉。本資料中經(jīng)會(huì)陰穿刺均行局部麻醉，操作上較經(jīng)直腸組用時(shí)要長。

并發(fā)癥方面比較：前列腺穿刺活檢術(shù)并發(fā)癥較為輕微，大多數(shù)為自限性，一般無需處理。包括出血(尿道出血、直腸出血、血精)、感染(泌尿系感染、敗血癥)、疼痛、尿潴留及一過性暈厥。出血是前列腺穿刺活檢術(shù)最為常見的并發(fā)癥[10]。血尿是出血表現(xiàn)之一，根據(jù)報(bào)道發(fā)生率為10%～84%[11, 12]，直腸出血發(fā)生率為1.3%～45%[12]，血精發(fā)生率約為10%[13]。其原因考慮與前列腺大小、穿刺針數(shù)、術(shù)前是否應(yīng)用抗凝劑及是否有基礎(chǔ)病有關(guān)。本研究中有2例經(jīng)直腸穿刺患者(有高血壓、糖尿病)術(shù)后便血，出現(xiàn)血壓和血紅蛋白下降，經(jīng)輸血及肛門內(nèi)紗布填塞后痊愈。經(jīng)會(huì)陰組及其他患者并發(fā)癥均輕微，未作處理自愈。兩組數(shù)據(jù)比較血尿便血有差異，在經(jīng)直腸組發(fā)生率較高，便血可能與直腸黏膜穿刺后收縮欠佳有關(guān)，血尿與經(jīng)直腸穿刺時(shí)穿刺針與后尿道成角度有關(guān)，而經(jīng)會(huì)陰穿刺時(shí)穿刺針與后尿道平行。

感染：經(jīng)直腸穿刺后發(fā)熱性尿路感染為2.15%～3.60%[14]，而菌血癥(包括敗血癥)為0.6%～1.7%[15]，經(jīng)會(huì)陰組尿路感染為0～5.2%，菌血癥為0[16]。本資料與所報(bào)道基本一致。但本資料中經(jīng)直腸組有4例高熱患者細(xì)菌培養(yǎng)為多重耐藥菌大腸埃希菌，1例出現(xiàn)敗血癥伴休克，經(jīng)敏感抗生素及支持治療后痊愈。

尿潴留：有報(bào)道顯示發(fā)生率6%～25%[17]，經(jīng)口服α受體阻滯劑后可有效緩解。兩組經(jīng)藥物治療無效者給與留置尿管繼續(xù)藥物治療后尿管拔出直腸排尿，仍不能排尿者如排除腫瘤后行前列腺電切術(shù)，如為腫瘤可根據(jù)腫瘤分期或行手術(shù)治療或行全雄激素內(nèi)分泌阻斷治療。

術(shù)中暈厥及疼痛：關(guān)于術(shù)中暈厥及疼痛兩組比較經(jīng)會(huì)陰組更為明顯，這與相關(guān)報(bào)道一致[18]，與穿刺徑路區(qū)為體神經(jīng)分布較為敏感的會(huì)陰區(qū)皮膚及局部麻醉阻止不全有關(guān)，術(shù)中應(yīng)用脊髓麻醉或全身麻醉或可改善。

有報(bào)道前列腺穿刺活檢有針道腫瘤種植可能(發(fā)生率<1%)[19]，本研究中重點(diǎn)關(guān)注100例前列腺穿刺活檢術(shù)后患者，包括隨訪時(shí)直腸指檢及會(huì)陰部檢查，未見有針道腫瘤種植發(fā)生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸與經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢在腫瘤檢出率方面無明顯差異；對于大體積前列腺穿刺經(jīng)會(huì)陰方式有一點(diǎn)優(yōu)勢。兩種方式患者耐受性均較好，所造成的并發(fā)癥多數(shù)較輕微，可自行緩解，但有很少經(jīng)直腸穿刺患者發(fā)生較為嚴(yán)重的直腸出血和敗血癥。我國前列腺聯(lián)盟顯示大多數(shù)醫(yī)院多選擇經(jīng)直腸穿刺方式[20]，在臨床實(shí)踐中根據(jù)患者及醫(yī)院條件可選用兩種方式之一的前列腺穿刺活檢。

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A comparative evaluation of transrectal versus transperineal prostate biopsy in safety

Zhang Peixini1Jia Hongliang1Aniwan2Pu Chunlin1ChenJiansen1WenBin1LiMing1LiYun3

(1Department of Urology, the People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Xinjiang 830001, China;2Department of Pathology, the People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region;3Department of Urology, the People's Hospital of Xinyu)

Li Yun, 644823493@qq.com

Objective: To compare the safety between ultrasound-guided transrectal (TR) and transperineal (TP) approaches in prostate biopsy for prostate cancer detection. Methods: A retrospective study was conducted on 780 consecutive suspected prostate cancer patients initially given ultrasound-guided transrectal (n=412) and trasperineal (n=368) prostate biopsy, and the biopsy results and post-biopsy complications were compared between TR and TP. Results: The positive incidence in TR and TP groups was not significantly different (P=0.846). The age, prostate volume, PSA value, body mass index and digital examination between two groups showed no significant difference, and there was significant difference in operation time between two groups. The positive incidence between two groups according to PSA valus (PSA≤10 μg/L or >10 μg/L) was not significantly different. The positive incidence between two groups was significantly different while the prostate volume was greater than 50 mL. The complication rate in pain, hematuria, hematochezia, fever and bacteriaemia between two groups was significantly different. Conclusions: TR and TP are safe and effective for the diagnosis of prostate tumour, owing to the comparative tumor detection rate and few complication rate, and the option between TR and TP in clinical practice depends on the certain circumstances of each patient.

prostate turmour; biopsy; transrectal;transperineal; complication

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院院級課題資助(20120130)

李赟：644823493@qq.com

2016-05-03

R737.25

A

2095-5146(2016)05-281-04