齊亞男北京按摩醫(yī)院，北京 100035

楊金斗松筋滑按整復(fù)法治療枕大神經(jīng)卡壓綜合征經(jīng)驗(yàn)

齊亞男
北京按摩醫(yī)院，北京 100035

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；楊金斗；枕大神經(jīng)卡壓綜合征；松筋滑按整復(fù)法；手法

DOl：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.09.027

枕大神經(jīng)卡壓綜合征是因外傷、受寒、勞損等，導(dǎo)致局部軟組織滲出、粘連、痙攣、刺激、卡壓或牽拉枕大神經(jīng)，引起枕部和顱頂后部麻木、脹痛以及頭頸部活動(dòng)受限等癥候群，常伴發(fā)頸椎病而存在，屬于脊神經(jīng)后支綜合征范疇。本院推拿專(zhuān)家楊金斗主任醫(yī)師從事臨床工作50余年，對(duì)傷科、內(nèi)科、婦科等常見(jiàn)病的推拿治療頗有造詣。筆者隨師侍診，獲益匪淺。茲將楊老治療枕大神經(jīng)卡壓綜合征經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病理機(jī)制

枕大神經(jīng)發(fā)自 C2神經(jīng)后支，繞寰樞關(guān)節(jié)定位后向上行，在枕外隆突旁，項(xiàng)上線處，穿過(guò)半棘肌斜方肌止點(diǎn)及其筋膜至枕頸部皮膚。枕大神經(jīng)的分支較多、較大，且互相交織成網(wǎng)狀分布于頸枕部皮膚。楊老指出，在該神經(jīng)的走行中，若受到卡壓、牽拉、炎性刺激等作用時(shí)，可導(dǎo)致該神經(jīng)損傷。若患者長(zhǎng)期低頭工作、椎枕肌群痙攣、炎癥滲出、粘連，可壓迫枕大神經(jīng)。因枕大神經(jīng)繞寰樞關(guān)節(jié)突，當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)半脫位或脫位時(shí)，即可受牽拉或損傷。再者，頸部肌肉，尤其斜方肌的肌筋膜炎也可導(dǎo)致該神經(jīng)受壓。另外，有時(shí)在該神經(jīng)即將穿出深筋膜時(shí)有一個(gè)淋巴結(jié)在其周?chē)?］，該淋巴結(jié)腫大時(shí)，也可導(dǎo)致枕大神經(jīng)卡壓而產(chǎn)生神經(jīng)支配區(qū)的疼痛。本病可獨(dú)立存在，也可與頸椎病并存，患者常出現(xiàn)后頭部和上頸部發(fā)作性劇痛，呈刀割樣放射性疼痛，有時(shí)可放射到頭頂、前額；發(fā)作間歇期多數(shù)患者枕部仍有鈍痛，發(fā)作時(shí)頸部肌肉痙攣而處于強(qiáng)迫體位。檢查時(shí)，患者可出現(xiàn)頭頸成強(qiáng)迫性體位，頭略向后側(cè)方傾斜，在枕骨粗隆與乳突連線的內(nèi)1/3處（即枕大神經(jīng)穿出皮下處）有壓痛，項(xiàng)上線處有壓痛，在 C2棘突與乳突連線中點(diǎn)（風(fēng)池）有深壓痛，病程較長(zhǎng)者，該處可觸有條索狀硬結(jié)，各壓痛點(diǎn)可放射至枕部，常伴有肌肉痙攣，或在枕大神經(jīng)分布區(qū)上出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)敏或感覺(jué)減退，少數(shù)病程較長(zhǎng)者有脫發(fā)現(xiàn)象。

總之，本病診斷并不困難，但在推拿治療前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和系統(tǒng)檢查，如行頸椎X線，以排除頸椎器質(zhì)性病變。

2 手法

基于上述分析，楊老認(rèn)為，治療當(dāng)從解除枕大神經(jīng)卡壓及恢復(fù)頸枕部力學(xué)平衡為目的入手，采用松筋滑按整復(fù)法。此法包括松筋法、滑按法、整復(fù)法和點(diǎn)穴法4部分。①松筋：患者取坐位，醫(yī)生用拇指指腹沿頸枕部?jī)蓚?cè)肌肉自上而下做按揉法，重點(diǎn)在頸上段及后枕部區(qū)域，反復(fù)施術(shù)5～7遍，以放松筋肉，隨后用拇指分別從通天至大杼、承靈至風(fēng)池做撥揉法。重點(diǎn)施術(shù)于頸枕部，在痛點(diǎn)處施以點(diǎn)按法，以解痙鎮(zhèn)痛；若伴有脫發(fā)者，可在局部做掌摩法，達(dá)到運(yùn)行氣血的目的。②滑按：在患側(cè)風(fēng)池附近找到條索狀硬結(jié)，用一手拇指點(diǎn)于其上方約1 min，隨后施以拇指撥法3～5遍，以患者能耐受為度，然后，以拇指再次按此處上方，保持一定按壓力，囑患者左右轉(zhuǎn)頭至最大限度約5～7遍，可感覺(jué)條索在指下左右滑動(dòng)，以達(dá)松解粘連、消散筋結(jié)之功。③整復(fù)：以棘突向右側(cè)偏歪為例，患者取坐位，醫(yī)者立于右后方，左手拇指頂住偏歪棘突右側(cè)，右肘窩夾住患者下頜，右側(cè)手掌托扶健側(cè)頭部，將頸部向上牽引；同時(shí)，令患者頸部向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，當(dāng)旋轉(zhuǎn)至適當(dāng)角度時(shí)，醫(yī)者左手拇指向左側(cè)推按，?？陕劶皬楉懧?，完成整復(fù)。④點(diǎn)穴：雙拇指點(diǎn)按患側(cè)肩井，得氣后，令患者做頸部最大限度前屈、左旋、右旋、后伸的連續(xù)性動(dòng)作，反復(fù)操作3～5遍。最后，拇指點(diǎn)按腦空、腦戶(hù)、風(fēng)府、百會(huì)、太陽(yáng)等。

3 典型病例

患者，女，42歲，2014年5月6日就診?；颊唛L(zhǎng)期從事伏案工作，1年前出現(xiàn)上頸部及左枕部疼痛，偶有向頭頂放射，后反復(fù)發(fā)作，未曾就診?？滔拢侯i部成強(qiáng)迫體位，頸部活動(dòng)牽扯受限，檢查見(jiàn)上頸部肌肉緊張、僵硬，C2棘突左側(cè)壓痛，左側(cè)風(fēng)池壓痛并向頭頂放射，在其深層可觸及一條索狀硬結(jié)，C2棘突略左偏。頸部活動(dòng)度：前屈20°，后伸20°，左側(cè)屈20°，右側(cè)屈30°。臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、壓頂試驗(yàn)、叩頂試驗(yàn)均（-），雙上肢肌力和肌張力正常，無(wú)肌肉萎縮，生理反射和病理反射未見(jiàn)異常。頸椎X線示：C2和C3棘突左側(cè)偏歪，頸椎生理曲度變直。診斷：枕大神經(jīng)卡壓綜合征。

本患者因長(zhǎng)期從事伏案工作，缺乏相應(yīng)運(yùn)動(dòng)，頸枕部肌肉緊張，特別是椎枕肌群和頭半棘肌、頭最長(zhǎng)肌等肌肉勞損，日久造成寰樞關(guān)節(jié)移位，刺激和卡壓從中穿出的枕大神經(jīng)而產(chǎn)生疼痛。對(duì)此，楊老首先在頸枕部區(qū)域采用按揉等松筋手法，起到松筋止痛作用。在頸枕兩線施以撥揉法，痛點(diǎn)處行點(diǎn)按法，以解痙鎮(zhèn)痛。隨后，采用滑按法在患側(cè)風(fēng)池施術(shù)，以化瘀散結(jié)、消除軟組織粘連，解除對(duì)枕大神經(jīng)的卡壓。最后施以整復(fù)手法和點(diǎn)按肩井，可糾正關(guān)節(jié)移位，恢復(fù)頸枕部氣血運(yùn)行。治療1次后，患者自覺(jué)頸枕部疼痛明顯減輕。復(fù)查 C2棘突左旁壓痛消失，左側(cè)風(fēng)池壓痛減輕。頸椎X線示：C2棘突恢復(fù)正常位置。頸部活動(dòng)度：前屈30°，后伸30°，左側(cè)屈20°，右側(cè)屈30°。繼續(xù)行松筋滑按法，隔日1次，治療10次后癥狀及體征完全消失，3個(gè)月后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

4 討論

4.1筋骨同治

楊老認(rèn)為，筋傷和骨錯(cuò)縫是本病的主要病因。枕大神經(jīng)在枕部穿出斜方肌腱膜和深筋膜時(shí)，可見(jiàn)有大量腱纖維和筋膜束纏繞該神經(jīng)，且緊貼枕骨不易分離，此即枕大神經(jīng)易被卡壓的部位。《醫(yī)宗金鑒?正骨心法要旨》對(duì)筋發(fā)生異常的描述為“用手細(xì)細(xì)摸其所……筋強(qiáng)、筋柔、筋歪、筋正……”。此外，寰樞關(guān)節(jié)活動(dòng)度較大，且椎間孔較狹窄，上頸段長(zhǎng)期慢性勞損和退變，容易造成寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，引起周?chē)M織痙攣、粘連，導(dǎo)致 C2頸神經(jīng)在此處受到卡壓，誘發(fā)以枕大神經(jīng)痛為主的臨床表現(xiàn)。對(duì)此，《醫(yī)宗金鑒?正骨心法要旨》記述：“脊梁骨……先受風(fēng)寒，后被跌打損傷者，瘀聚凝結(jié)。若脊筋隆起，骨縫必錯(cuò)，則成傴僂之形。當(dāng)先揉筋，令其和軟。再按其骨，徐徐合縫，背膂始直?！睋?jù)此，楊老結(jié)合自身臨床實(shí)踐，指出本病治療要達(dá)到“松則通、順則通、正則通”的目的，須遵循“筋骨同治”的治療思路。在本案中，選用松筋滑按整復(fù)法，具有明確的針對(duì)性。首先，用拇指在枕大神經(jīng)走行區(qū)域先后施以按揉、理順等手法，以起到松筋止痛、展筋止攣的作用，即“松則通”。隨后，針對(duì)神經(jīng)卡壓部位施以滑按法，可達(dá)到化瘀散結(jié)、松解粘連之功效，即“順則通”。施用整復(fù)手法，以糾正關(guān)節(jié)移位，恢復(fù)頸枕部靜力平衡和動(dòng)力平衡，消除其對(duì)神經(jīng)的刺激和卡壓，即“正則通”。三通而至，齊奏“骨正筋柔”之效，故《醫(yī)宗金鑒?正骨心法要旨》云：“按其筋絡(luò)，以通郁閉之氣；摩其壅聚，以散郁結(jié)之腫，其患可愈?！?/p>

4.2面、線、點(diǎn)相結(jié)合的治療體系

此手法的操作過(guò)程可概括為“一面、兩線、一點(diǎn)”。所謂“一面”，是指患者頸枕部整個(gè)施術(shù)區(qū)域。本病多為一側(cè)枕大神經(jīng)卡壓，引起同側(cè)偏頭痛?！端貑?wèn)?陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》有“邪客于經(jīng)，左盛則右病，右盛則左病”。為此，楊老臨證重視人體自身平衡，在針對(duì)患側(cè)施術(shù)同時(shí)，也注重對(duì)應(yīng)健側(cè)手法治療。在本案中，楊老把整個(gè)頸枕部作為施術(shù)區(qū)域，一則可通過(guò)調(diào)節(jié)對(duì)側(cè)氣血，激發(fā)機(jī)體的自我修復(fù)能力，達(dá)到對(duì)患側(cè)的功能修復(fù)；二則加強(qiáng)健側(cè)的功能調(diào)節(jié)，防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展，真正做到“正氣存內(nèi)，邪不可干”。“兩線”則指通天至大杼、承靈至風(fēng)池，此為足太陽(yáng)、少陽(yáng)經(jīng)筋循行部位?！鹅`樞?經(jīng)筋》記載，足太陽(yáng)、少陽(yáng)經(jīng)筋在循行路線中“結(jié)”或“聚”于頸枕部，這些“結(jié)”“聚”點(diǎn)就是頸枕部病點(diǎn)，治療上，古人強(qiáng)調(diào)“以痛為輸”。楊老認(rèn)為，以此二線為中心，進(jìn)行按揉理順，可宣通太陽(yáng)、少陽(yáng)經(jīng)氣，起到行氣活血、舒經(jīng)通絡(luò)的作用。以現(xiàn)代解剖知識(shí)而言，在此施術(shù)可改善組織營(yíng)養(yǎng)，解除痙攣，消除炎癥，減輕枕大神經(jīng)壓迫，同時(shí)在痛點(diǎn)處的持續(xù)點(diǎn)按還可通過(guò)對(duì)痛點(diǎn)處痛覺(jué)感受器的良性刺激和高位中樞傳入系統(tǒng)的調(diào)控，對(duì)痛覺(jué)傳導(dǎo)進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而起到明顯的鎮(zhèn)痛作用?！耙稽c(diǎn)”是醫(yī)者在風(fēng)池附近找到緊張痙攣的肌束或結(jié)節(jié)等陽(yáng)性反應(yīng)物后，用拇指將其固定于指下，然后施以滑按法。因該法持續(xù)作用于神經(jīng)卡壓部位的病變組織，須要產(chǎn)生酸、麻、脹等得氣感，才能最大限度發(fā)揮本法效能，即《標(biāo)幽賦》所謂“氣速至而速效，氣遲至而不治”。需要注意的是，此點(diǎn)是根據(jù)枕大神經(jīng)走行中易被卡壓的部位總結(jié)而來(lái)，該法具有在患者活動(dòng)時(shí)疼痛最小，而神經(jīng)卡壓處粘連結(jié)構(gòu)相對(duì)位移最大的特點(diǎn)。另外，該法還利用患者主動(dòng)轉(zhuǎn)頭至最大限度，刺激分布椎枕肌群的肌梭，通過(guò)牽張反射的神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制，以恢復(fù)椎枕肌群的張力、收縮力與肌肉間的協(xié)調(diào)能力［2］，共同起到松解粘連、解除卡壓的作用。

總之，針對(duì)“面”的操作是治療的前提，針對(duì)“線”的操作是治療的基礎(chǔ)，針對(duì)“點(diǎn)”的操作是治療的核心，更是手法發(fā)揮治療作用的關(guān)鍵。

此外，配合整復(fù)手法，糾正寰樞關(guān)節(jié)移位，首先可解除 C2神經(jīng)卡壓，其次還可恢復(fù)頸椎正常解剖位置和生物力學(xué)結(jié)構(gòu)［3］。同時(shí)，還要根據(jù)癥狀循經(jīng)選穴，《靈樞?經(jīng)脈》闡述足太陽(yáng)及少陽(yáng)所至的頭痛癥狀為“頭痛，頷痛，目銳眥痛”，與本癥相似，故多選用足太陽(yáng)和少陽(yáng)經(jīng)穴位治療。特別點(diǎn)按少陽(yáng)經(jīng)的肩井，配合頸部活動(dòng)可增強(qiáng)“少陽(yáng)主樞”的特性，從而引領(lǐng)經(jīng)氣至病變部位，以求氣至病所。以上諸法要緊密配合，僅僅圍繞解除枕大神經(jīng)卡壓這一環(huán)節(jié)，共奏理筋散結(jié)、整復(fù)移位、解痙鎮(zhèn)痛之效。

5 小結(jié)

點(diǎn)撥滑按整復(fù)法是楊老結(jié)合多年臨床實(shí)踐總結(jié)出的治療枕大神經(jīng)卡壓綜合征行之有效的推拿方法，具有針對(duì)性強(qiáng)、療效顯著、無(wú)不良反應(yīng)、患者易接受的特點(diǎn)。此法充分體現(xiàn)了楊老治療傷科疾病以“筋骨同治”為主的治療原則和“松則通、順則通、正則通”為核心的治療思路，以及以“面、線、點(diǎn)”相結(jié)合的治療體系。同時(shí)，該法的臨床具體運(yùn)用還需注意以下幾點(diǎn)：①本病病因如不伴有寰樞關(guān)節(jié)半脫位，可不必施用整復(fù)手法；②治療期間患者應(yīng)適當(dāng)休息，避免受寒和過(guò)勞；③癥狀緩解后，宜適當(dāng)配合頸枕部肌肉功能鍛煉，以加強(qiáng)和鞏固療效。

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［2］丁子良.推拿治療卒中偏癱上肢肌張力增高療效觀察［J］.河北中醫(yī)，2010，32（10）：1522.

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R272.968.4

A

1005-5304（2016）09-0113-03

2015-06-22；編輯：梅智勝）