膀胱頸完整性對前列腺剜除患者術(shù)后控尿及性功能的影響

孫健，蔡政，張勇，盧建林，丁艷紅

(蘇州市立醫(yī)院本部，江蘇蘇州215000)

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膀胱頸完整性對前列腺剜除患者術(shù)后控尿及性功能的影響

孫健，蔡政，張勇，盧建林，丁艷紅

(蘇州市立醫(yī)院本部，江蘇蘇州215000)

目的 探討保留膀胱頸完整性對等離子前列腺剜除術(shù)(PKEP)患者術(shù)后控尿及性功能的影響。方法 將64例良性前列腺增生(BPH)患者隨機分為A、B組各32例，均行PKEP治療，術(shù)中A組不保留膀胱頸、B組保留膀胱頸。記錄手術(shù)時間及術(shù)中出血量，治療前及治療后第6個月行國際前列腺癥狀評分(IPSS)，檢測殘余尿量(PVR)、最大尿流率(Qmax)，行國際勃起功能量表(IIEF-5)評分，記錄患者術(shù)后控尿及逆行射精發(fā)生情況。結(jié)果 B組手術(shù)時間較A組延長(P<0.05)；與A組比較，B組術(shù)后第6個月Qmax、IIEF-5評分高，IPSS、PVR低(P均<0.05)；與A組比較，B組術(shù)后第6個月控尿率高、逆行射精率低(P均<0.05)。結(jié)論 PKEP術(shù)中保留膀胱頸完整性，可有效改善BPH患者前列腺癥狀及尿流動力學(xué)指標(biāo)，并促進(jìn)術(shù)后控尿及性功能的恢復(fù)。

良性前列腺增生；等離子前列腺剜除術(shù)；膀胱頸；控尿；性功能

以往認(rèn)為，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是良性前列腺增生癥(BPH)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1,2]，但隨著醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)的改進(jìn)，等離子前列腺剜除術(shù)(PKEP)已被廣泛用于臨床[3]。膀胱頸在性功能及控尿方面具有重要作用，PKEP術(shù)中保留膀胱頸技術(shù)在國外已有研究，但仍存在爭議[4]。2012年1月～2015年12月，我們在PKEP術(shù)中保留膀胱頸，觀察其對BPH患者術(shù)后控尿及性功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行膀胱鏡檢查，符合BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡40～60歲，藥物治療不理想，術(shù)前無尿失禁；③排除神經(jīng)源性膀胱、前列腺癌、膀胱過度活動等逼尿肌收縮異常者。選擇在蘇州市立醫(yī)院擬行手術(shù)治療的BPH患者64例，年齡(52.3±5.1)歲，前列腺體積(51.7±3.6)mL；術(shù)前國際前列腺癥狀評分(IPSS)為(24.1±4.8)分，國際勃起功能量表(IIEF-5)評分為(23.5±1.7)分；尿潴留病史47例，前列腺炎病史33例；并發(fā)膀胱結(jié)石12例，血尿5例。將患者隨機分為A組和B組各32例，兩組臨床資料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 兩組均行PKEP治療。操作方法：常規(guī)硬膜外麻醉，取截石位。直視下置入Olympus等離子電切鏡，電切功率160 W、電凝功率80 W。首先，于膀胱頸3～9點鐘逆行將增大的前列腺腺體切除，然后于頸口5、7點鐘處向精阜水平橫行電切一小橫溝至前列腺外科包膜；利用電切鏡鞘頭逆推一側(cè)前列腺腺體至膀胱頸，電切無血供組織。同法切除中葉與對側(cè)葉，最后吸出組織碎塊、妥善止血后用生理鹽水沖洗膀胱。術(shù)后常規(guī)留置F22三腔導(dǎo)尿管，第2～5天拔除。A組術(shù)中不保留有括約肌功能的環(huán)狀肌纖維，對膀胱頸進(jìn)行縱向延長成形處理后吻合尿道；B組術(shù)中保留膀胱頸部有括約肌功能的環(huán)狀肌纖維，不要求修整和重建膀胱頸，直接與尿道吻合。

1.3 指標(biāo)觀察方法 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量；分別于治療前、治療后第6個月行IPSS，檢測殘余尿量(PVR)、最大尿流率(Qmax)等尿流動力學(xué)指標(biāo)；通過電話隨訪的方式，采用國際尿控協(xié)會調(diào)查問卷評估患者的控尿情況，控尿標(biāo)準(zhǔn)為站立或行走時無遺尿，或全天至多使用1塊尿墊；治療前后采用IIEF-5評價勃起功能，記錄患者逆行射精情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用方差分析及t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 患者順利完成手術(shù)，腺體組織徹底切除，無大出血、穿孔、尿道損傷等并發(fā)癥。A、B組手術(shù)時間分別為(66.7±7.9)、(72.4±9.5)min，P<0.05；A、B組術(shù)中出血量分別為(73.4±31.7)、(75.5±30.9)mL，P>0.05。

2.2 兩組IPSS評分和尿流動力學(xué)比較 見表1。

表1 兩組IPSS評分、Qmax、PVR比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與B組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組控尿及性功能比較 A組治療后控尿率62.5%(20/32)、逆行射精率59.4%(19/32)，B組分別為84.4%(27/32)、31.3%(10/32)，兩組比較P均<0.05。A組治療前后IIEF-5評分分別為(24.0±1.9)、(15.8±2.0)分，B組分別為(23.2±1.6)、(17.6±2.1)分；兩組治療后與治療前比較P均<0.05，兩組治療后比較P<0.05。

3 討論

PKEP兼具電切術(shù)與開放性手術(shù)的優(yōu)勢，最大限度剜除增生腺體，術(shù)中出血少、不易穿孔且并發(fā)癥少，已成為BPH的首選術(shù)式。但研究發(fā)現(xiàn)，PKEP術(shù)后1年尿失禁的發(fā)生率為2%～5%，而勃起功能障礙發(fā)生率高達(dá)11.6%[6]。雖然，性功能與年齡及其他基礎(chǔ)疾病等明顯相關(guān)，但對于BPH患者尤其是低齡患者，如何保護(hù)控尿及性功能有重要意義[7]。

解剖學(xué)上，膀胱頸是膀胱下部與鄰近尿道口位置匯聚形成的環(huán)縮結(jié)構(gòu)。目前認(rèn)為，膀胱頸部肌肉組織參與了控尿，保留膀胱頸口可降低術(shù)后膀胱尿道吻合口狹窄的風(fēng)險，促進(jìn)膜部尿道無張力端端吻合，加速術(shù)后控尿的恢復(fù)[8,9]。本研究顯示，保留膀胱頸雖一定程度上增加手術(shù)時間，但術(shù)中出血量無明顯增加；術(shù)后第6個月B組Qmax較A組明顯上升，IPSS、PVR則明顯下降，說明保留膀胱頸的PKEP在解除BPH患者下尿路梗阻癥狀方面具有明顯優(yōu)勢。此外，B組治療后6個月控尿率明顯高于A組，進(jìn)一步說明保留膀胱頸有助于術(shù)后控尿的恢復(fù)。但也有研究認(rèn)為，保留膀胱頸只對早期控尿的恢復(fù)有影響，對遠(yuǎn)期控尿無明顯作用[10]。

膀胱頸的另一重要生理功能是在射精時關(guān)閉精阜上方的前列腺包膜與組織，并聯(lián)合其收縮作用增加膀胱頸壓力從而將精液排出體外。常規(guī)PKEP切除膀胱頸部腺體、尿道內(nèi)括約肌，破壞了膀胱頸的完整性，導(dǎo)致射精時膀胱頸無法正常閉合而造成逆行射精[11]。本組研究中，與A組比較，B組逆行射精率降低、IIEF-5評分增高。說明PKEP術(shù)中盡可能保留內(nèi)括約肌，保存膀胱頸完整性，有利于保護(hù)前列腺尖部的勃起神經(jīng)，降低逆行射精及勃起功能障礙的發(fā)生。程偉等[12]研究報道，BPH患者的性功能障礙與下尿路梗阻癥狀相關(guān)，且隨梗阻癥狀嚴(yán)重性而增加。由此推測，保留膀胱頸在改善下尿路梗阻癥狀的同時，間接改善了患者的性功能。因此，PKEP術(shù)中保留膀胱頸的完整性可有效改善下尿路梗阻癥狀，促進(jìn)術(shù)后控尿功能的恢復(fù)，保護(hù)術(shù)后勃起功能和順行射精，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

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