潘宏信 羅光楠 秦成路 李寶艷 石瑾秋 張 可

(深圳大學附屬羅湖醫(yī)院女性生殖道畸形診療中心婦科盆底專科，深圳 518000)

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·新技術·新方法·

球海綿體肌脂肪墊在復雜膀胱陰道瘺修補術中的應用：“圍堰堵瘺”法

潘宏信 羅光楠**秦成路 李寶艷 石瑾秋 張 可

(深圳大學附屬羅湖醫(yī)院女性生殖道畸形診療中心婦科盆底?？?，深圳 518000)

目的 探討雙層縫合技術(“圍堰”)及球海綿體肌脂肪墊移植(“堵瘺”)在復雜膀胱陰道瘺修補術中的應用價值。 方法 2010年1月～2015年12月，采用雙層縫合技術(“圍堰”)及球海綿體肌脂肪墊移植(“堵瘺”)方法對6例復雜膀胱陰道瘺患者實施經(jīng)陰道修復手術。4例瘺口>1.5 cm。4例瘺口位置高(近輸尿管口)。4例有修復失敗史。經(jīng)陰道瘺口插入尿管至膀胱并充盈水囊，顯露并支撐瘺口，雙層縫合膀胱關閉瘺口；球海綿體肌脂肪墊移植加強瘺口。術后留置尿管2周。 結果 6例手術全部一次修復成功。術后平均隨訪28個月(3～60個月)，均未發(fā)現(xiàn)漏尿。 結論 雙層縫合技術(“圍堰”)及球海綿體肌脂肪墊移植(“堵瘺”)處理復雜膀胱陰道瘺成功率高。

膀胱陰道瘺； 球海綿體肌脂肪墊； 經(jīng)陰道手術

女性膀胱陰道瘺是指各種原因造成膀胱以及陰道損傷從而引起陰道間斷或持續(xù)漏尿，既往多見于產(chǎn)傷，隨著醫(yī)療水平的提升，現(xiàn)已比較少見，而手術引起的膀胱陰道瘺有增多趨勢[1～4]。根據(jù)瘺口的大小、發(fā)病原因及瘺口數(shù)量等，可將膀胱陰道瘺分為簡單膀胱陰道瘺和復雜膀胱陰道瘺[5]。對復雜膀胱陰道瘺，手術修補是獲得長期治愈的唯一方法。目前修補的途徑主要有經(jīng)陰道、經(jīng)腹及經(jīng)陰道-經(jīng)腹聯(lián)合[6]3種，單純瘺口修補失敗率高[5]。2010年1月～2015年12月，我院收治復雜膀胱陰道瘺6例(瘺口>1.5 cm、瘺口位置高或有修復失敗史)，全部行經(jīng)陰道球海綿體肌脂肪墊移植術(圍堰堵瘺法)，均一次修補成功，現(xiàn)回顧分析其發(fā)病情況、手術要點、圍手術期注意事項，總結手術經(jīng)驗。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，臨床資料見表1。年齡27～51歲，平均42歲。均已婚，5例已育，1例(例6)未育。主要表現(xiàn)為陰道漏尿，病程3個月～20余年，中位數(shù)6個月。病因：頭盆不稱滯產(chǎn)1例，宮頸癌根治術后2例，腹膜陰道成形術后陰道前壁膿腫切開術后1例，全子宮切除術后2例。4例有瘺修補史，1次2例，2次2例，均為單純修補。6例均行膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)1個瘺口，瘺口直徑1～4 cm，平均2.2 cm，其中4例瘺口靠近輸尿管口(例2、3、4、6)。合并膀胱結石1例(例4，直徑10 mm單發(fā)結石)。6例陰道瘺口均位于陰道上段，暴露困難。

表1 患者基本資料

1.2 方法

1.2.1 術前準備 膀胱鏡檢查了解瘺口位置、大小及與輸尿管開口和尿道口的距離。外陰準備3天。年齡超過45歲或陰道干澀者(例1、2、5)局部使用雌激素1周。有尿路感染者(例4有尿頻、尿急等尿路感染癥狀，尿常規(guī)提示白細胞+++)加用抗生素控制感染。

1.2.2 手術方法

1.2.2.1 手術麻醉及體位 連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，折刀俯臥位(膀胱陰道瘺的瘺口位于術者視野下方，方便術者操作)。

1.2.2.2 探查陰道及瘺口 經(jīng)尿道口放置F14硅膠導尿管。用陰道拉鉤暴露陰道前壁，仔細觀察瘺口數(shù)量、大小及瘢痕。

1.2.2.3 分離修補瘺口(“圍堰”) 經(jīng)陰道瘺口插入F14導尿管至膀胱后充盈水囊，通過牽拉導尿管可使處于陰道深部的瘺口位置下移，充分暴露。以300 ml生理鹽水加1 mg 腎上腺素沿瘺口周圍黏膜下打水墊，12號手術刀距瘺口1～2 cm沿瘺口做環(huán)形切割(圖1A)，沿環(huán)形切口離心及向心式適當游離兩側黏膜層(圖1B)，分離完畢后取出瘺口中的導尿管，以3-0可吸收線將切口內(nèi)緣已游離之陰道黏膜做荷包縫合而關閉瘺口(圖1C)，以3-0可吸收線再做第二層縱向縫合加固(圖1D)。從尿管注入稀釋的亞甲藍檢查縫合口無滲漏。

1.2.2.4 球海綿體肌脂肪墊移植(“堵瘺”) 在近瘺口側的大陰唇內(nèi)側做一縱行切口(圖2A)，從上向下分離球海綿體肌脂肪墊，上端結扎切斷，下端不切斷以保證血供。用血管鉗從大陰唇皮膚切口向陰道黏膜瘺口切緣潛行分離(圖2B)，形成一隧道，把脂肪墊從隧道引入并覆蓋在縫合的瘺口創(chuàng)口上，間斷縫合固定(圖2C)?？v行間斷縫合陰道黏膜，皮內(nèi)連續(xù)縫合大陰唇切口(圖2D)。陰道切口用含碘伏紗條壓迫。

1.2.3 術后處理 術后靜脈應用抗生素7天。術后1天去除陰道紗條。留置尿管2周后拔除。

2 結果

本組6例手術時間45～80 min，平均60 min。術中出血10～20 ml。術后住院7～14天，平均10天。6例術后14天均順利拔除尿管，一次修補成功。6例隨訪3個月～5年，平均28個月，均無尿漏復發(fā)。

圖1 雙層縫合技術(“圍堰”)圖示：A.距瘺口1～2 cm做環(huán)形切開；B.沿環(huán)形切口離心及向心式適當游離兩側黏膜層；C.以3-0可吸收線將切口內(nèi)緣已游離之陰道黏膜做荷包縫合而關閉瘺口；D.以3-0可吸收線再做第二層縱向縫合加固 圖2 球海綿體肌脂肪墊移植(“堵瘺”)圖示：A.在近瘺口側的大陰唇內(nèi)側做一縱行切口；B.用血管鉗從大陰唇皮膚切口向陰道黏膜瘺口切緣潛行分離；C.把脂肪墊從隧道引入并覆蓋在縫合的瘺口創(chuàng)口上，間斷縫合固定；D.縱行間斷縫合陰道黏膜，皮內(nèi)連續(xù)縫合大陰唇切口

3 討論

復雜膀胱陰道瘺的定義尚無廣泛接受的說法，Angioli等[5]把瘺口>1.5 cm或者進行一次修補失敗后的膀胱陰道瘺歸為復雜膀胱陰道瘺。駱毅等[7]把瘺口>3 cm，或瘺口距輸尿管口<0.5 cm，或瘺口緊貼恥骨弓后暴露困難者歸為復雜膀胱陰道瘺。復雜膀胱陰道瘺的瘺口周緣組織血運差，瘢痕化，對其進行修復是婦科泌尿外科的難題。其中放療所致復雜膀胱陰道瘺治療最為困難[8]。本組6例中，4例瘺口直徑>1.5 cm(例3、4、5和6)，4例瘺口在陰道殘端頂端暴露困難(例1、2、3和5)，2例單純修補1次失敗(例1和2)，2例單純修補2次失敗(例4、例6)，無放療所致復雜膀胱陰道瘺。

對于復雜膀胱陰道瘺的修復，有經(jīng)陰道、經(jīng)腹及經(jīng)陰道-經(jīng)腹聯(lián)合[6]3種途徑。Gedik等[9]推薦在簡單的膀胱陰道瘺中應用經(jīng)陰道途徑，Cetin等[10]認為在膀胱輸尿管間嵴以上的高位膀胱陰道瘺宜選擇經(jīng)腹途徑，國內(nèi)劉士軍等[11]首先報道經(jīng)膀胱途徑的腹腔鏡下膀胱陰道瘺修補術獲得成功，黃海等[12]進一步利用單孔腹腔鏡技術經(jīng)膀胱途徑修復膀胱陰道瘺。Agrawal等[13]成功為10例膀胱陰道瘺患者實施機器人輔助下膀胱陰道瘺修補術。Grange等[14]報道9例經(jīng)膀胱途徑膀胱鏡下修補膀胱陰道瘺，成功率為89%(8/9)。本組6例均為高位膀胱陰道瘺，我們采取經(jīng)陰道途徑，該途徑具備創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、全身干擾少、術后恢復快等優(yōu)點，手術過程中無需特殊的器械輔助，容易在基層醫(yī)院開展。

復雜膀胱陰道瘺的瘺口周緣組織血運差，瘢痕化嚴重，傅強等[15]主張徹底切除瘺口周圍瘢痕組織，有利于瘺口修復。吳用樣等[16]在一般的膀胱陰道瘺的處理中主張保留瘺管。本組6例均未切除瘺管，術后愈合良好。復雜膀胱陰道瘺的瘺口往往較大，與輸尿管關系密切，在清理瘺口周緣瘢痕組織時容易損傷輸尿管，我們采取保留瘺口周緣組織的方式，距離瘺口周緣1～2 cm采用“向心式”分離陰道黏膜組織，翻轉荷包縫合，以“圍堰”的方式修補瘺口，6例均一次修補成功，表明保留瘺管并不影響瘺口的修復。

對于復雜膀胱陰道瘺的修復，僅僅進行單純的瘺口關閉修補術顯然不夠，多數(shù)學者主張在瘺口修補的基礎上，運用覆蓋物來填充修補區(qū)，從而隔離陰道和膀胱。Evans等[17]報道單純修補者成功率為63%(12/19)，Milicevic等[1]對24例膀胱陰道瘺患者實施單純的瘺口關閉修補，其成功率為75%，Eilber等[18]用不同的組織覆蓋物對120例復雜膀胱陰道瘺進行修補，成功率可達95%～97%。最早運用覆蓋物進行復雜膀胱陰道瘺修補的是Martius[19]，其在1928年報道采用球海綿體肌瓣修補女性尿瘺獲得成功，開辟了組織瓣移植修補復雜尿瘺的新方法。隨后陸續(xù)有學者運用不同的組織覆蓋物對復雜膀胱陰道瘺進行修復，包括大網(wǎng)膜[20,21]、帶蒂腹直肌瓣[22]、帶蒂股薄肌瓣[23]等，均獲得成功。Elkins等[24]在Martius的基礎上進行改進，利用球海綿體肌脂肪墊作為覆蓋物進行膀胱陰道瘺的修復獲得成功。本組6例采用球海綿體肌脂肪墊移植的方法進行修復。球海綿體肌脂肪墊移植具備移植物血運豐富、就地取材、移植物覆蓋瘺口創(chuàng)面確切、手術技巧易學等優(yōu)點。

應用經(jīng)陰道球海綿體肌脂肪墊移植術(圍堰堵漏法)修補復雜膀胱陰道瘺具有手術創(chuàng)傷小、手術成功率高的優(yōu)點。該術式也同樣適用于直腸陰道瘺[25]。術中保留瘺管，增加手術安全性，簡化手術過程。利用同側球海綿體肌脂肪墊移植加固瘺口，就地取材，手術技巧易學，適合在基層醫(yī)院推廣。

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(修回日期：2016-08-07)

(責任編輯：王惠群)

Bulbocavernous Fat Pad Graft in the Repair of Complicated Vesicovaginal Fistula: “Cofferdam & Plugging” Technique

PanHongxin,LuoGuangnan,QinChenglu,etal.

DepartmentofPelvicFloorDisorders,CenterforReproductiveTractAnomalies,AffiliatedLuohuHospitalofShenzhenUniversity,Shenzhen518000,China

Correspondingauthor:LuoGuangnan,E-mail:szlhlgn@126.com

Objective To investigate the value of the two-layer closure technique (“cofferdam”) and transposition of bulbocavernous fat pad grafts (“plugging”) for the repair of complicated vesicovaginal fistulas. Methods Between January 2010 and December 2015, six women with complicated vesicovaginal fistulas were repaired transvaginally. Four patients had a large fistula orifice (>1.5 cm). Four patients had a high location of fistula (near the orificium ureteris). Four cases had a previously failed history of fistula repair. A Foley catheter was inserted into the bladder through the fistula opening, which allowed for a clear view to perform fistula repair. A two-layer closure technique was performed for bladder closure, followed by transposition of bulbocavernous fat pad graft and a single-layer vaginal closure. A catheter was utilized for 2 weeks postoperatively. Results All the six patients with complicated vesicovaginal fistula were successfully treated by using this technique. The mean duration of follow-up was 28 months (range, 3-60 months). No symptoms of vagina leakage were reported. Conclusion Two-layer closure technique and transposition of bulbocavernous fat pad graft is an effective technique with high success rate for repairing complicated vesicovaginal fistulas.

Vesicovaginal fistula; Bulbocavernous fat pad; Transvaginal approach

深圳市衛(wèi)生計生委科技計劃項目(201601055)

B

1009-6604(2016)11-1030-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.020

2016-07-19)

**通訊作者，E-mail:szlhlgn@126.com