顧成磊 綜述 孟元光 審校

(解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100853)

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·文獻(xiàn)綜述·

機(jī)器人手術(shù)在卵巢癌治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀

顧成磊 綜述 孟元光**審校

(解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100853)

卵巢癌的治療以手術(shù)為主。機(jī)器人手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，在過去10年逐步發(fā)展并用于婦科腫瘤治療。機(jī)器人手術(shù)用于子宮內(nèi)膜癌和子宮頸癌的治療已被廣泛報(bào)道，然而關(guān)于機(jī)器人手術(shù)用于卵巢癌的治療，僅有有限的幾個(gè)病例系列報(bào)道和比較性研究。本文綜述機(jī)器人手術(shù)在早期、晚期及復(fù)發(fā)卵巢癌方面的應(yīng)用。

卵巢癌； 機(jī)器人手術(shù)； 卵巢癌分期術(shù)； 腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)； 復(fù)發(fā)癌

【Summary】 The treatment of ovarian cancer is given priority to surgery. As a kind of minimally invasive surgery, the robot surgical technique has become more and more acceptable in the past ten years and played an important role for gynecological malignancies. Robotic surgery for the treatment of endometrial carcinoma and cervical cancer has been widely reported. However, the use of robotic surgery for ovarian cancer is limited to a few series of cases and comparative studies. In this review the robotic surgery for early, advanced and recurrent cases of ovarian cancer was discussed.

卵巢癌早期多無癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，早期診斷率低，80%～85%患者就診時(shí)即為晚期，預(yù)后較差[1]，多項(xiàng)研究結(jié)果表明卵巢癌5年生存率僅約30%[2]。經(jīng)典的卵巢癌分期術(shù)為經(jīng)腹手術(shù)，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療卵巢癌的報(bào)道日益增多[3]。腹腔鏡手術(shù)相比開腹手術(shù)具有住院時(shí)間短、術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快和手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[4]。然而，腹腔鏡手術(shù)治療卵巢癌操作難度高，學(xué)習(xí)曲線長，達(dá)到平臺(tái)期所需手術(shù)例數(shù)多，這些限制使其難以廣泛開展[5]。與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)成像立體，術(shù)野清晰，操作系統(tǒng)精確、易學(xué)，且具備手部震顫過濾系統(tǒng)，這些先進(jìn)科技使得術(shù)者可以更精確地進(jìn)行各種復(fù)雜腫瘤手術(shù)，學(xué)習(xí)曲線達(dá)到平臺(tái)期的病例數(shù)相對(duì)腹腔鏡手術(shù)也大大減少[6]。本文綜述機(jī)器人手術(shù)用于卵巢癌治療的特點(diǎn)和現(xiàn)狀，探討機(jī)器人手術(shù)應(yīng)用于卵巢癌治療的臨床價(jià)值。

1 卵巢癌的手術(shù)治療

早期卵巢癌應(yīng)行全面分期術(shù)。卵巢癌分期術(shù)是治療的關(guān)鍵步驟，也是重要的預(yù)后因素，對(duì)于初治卵巢癌，多數(shù)學(xué)者主張施行全面分期術(shù)，對(duì)于首次治療未進(jìn)行全面分期術(shù)者，原則上應(yīng)該進(jìn)行再次分期術(shù)[7]。晚期卵巢癌滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)定義一般為殘存病灶<2 cm，減滅術(shù)中全面的盆腹腔探查和廣泛的盆腹腔轉(zhuǎn)移灶切除是非常重要的，而這也是機(jī)器人手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的局限性，因此，微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于晚期卵巢癌患者的治療存在一定爭(zhēng)議[8]。大多數(shù)晚期卵巢癌病例經(jīng)過初次手術(shù)治療及輔助化療后達(dá)到臨床緩解，后期仍會(huì)復(fù)發(fā)，盡管對(duì)于復(fù)發(fā)性卵巢癌行再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)仍有異議，但在如下條件下仍然建議行再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)[9]：①病人能夠耐受手術(shù)；②局部轉(zhuǎn)移；③距離末次輔助化療結(jié)束>12個(gè)月；④化療敏感。

2 機(jī)器人手術(shù)治療卵巢癌的特點(diǎn)

對(duì)于卵巢癌分期術(shù)和腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)而言，目前機(jī)器人手術(shù)在盆腹腔手術(shù)過程中進(jìn)行全部四個(gè)象限手術(shù)操作是受到限制的，但可通過術(shù)中改變體位或機(jī)械臂位置完成[10]。因此，機(jī)器人卵巢癌分期術(shù)常需分成兩步，即盆腔手術(shù)和腹腔手術(shù)[11]。第一步盆腔手術(shù)，機(jī)械臂系統(tǒng)置于病人兩腿之間，完成盆腔手術(shù)，包括全子宮、附件和盆腔淋巴結(jié)切除；第二步腹腔手術(shù)，機(jī)械臂系統(tǒng)置于病人頭側(cè)或右肩側(cè)，進(jìn)行大網(wǎng)膜、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)和闌尾切除[12]。亦有術(shù)者不改變機(jī)械臂系統(tǒng)位置而完成分期術(shù)[13]。在用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的病例研究中，均提到機(jī)器人系統(tǒng)在術(shù)中遇到的困難和局限性[14]。對(duì)于晚期卵巢癌以及盆腔難以切除的腫塊，開腹手術(shù)似乎是更好的選擇，可直接從腹膜外間隙入手，在骨盆漏斗韌帶上方或外側(cè)打開腹膜，由兩側(cè)將腹膜以“卷地毯”的方式朝中線方向游離，若膀胱腹膜受累，可從膀胱頂部剝下，最后游離腹膜至直腸兩側(cè)，盡可能地切除腫瘤組織[15]。Nezhat等[16]報(bào)道6例晚期卵巢癌采用機(jī)器人聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，采用機(jī)器人和腹腔鏡兩種操作方式聯(lián)合手術(shù)，可以更好地進(jìn)行盆腹腔操作，先用機(jī)器人進(jìn)行盆腔手術(shù)操作，如果機(jī)器人手術(shù)在上腹部不能進(jìn)行滿意切除，則轉(zhuǎn)而使用腹腔鏡手術(shù)達(dá)到減瘤目的。再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)用于復(fù)發(fā)癌的治療，對(duì)于局部復(fù)發(fā)或有明確轉(zhuǎn)移灶者，可發(fā)揮機(jī)器人手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)；且機(jī)器人手術(shù)平臺(tái)更利于多學(xué)科間協(xié)作，術(shù)中可同時(shí)完成部分腸切除吻合術(shù)，肝、脾切除術(shù)以及泌尿外科相關(guān)手術(shù)[17]。

3 機(jī)器人手術(shù)治療卵巢癌的相關(guān)臨床研究

機(jī)器人手術(shù)治療卵巢癌目前尚缺乏臨床大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，僅少數(shù)回顧性研究[7,12,14,15,17～19]比較機(jī)器人、腹腔鏡與開腹手術(shù)治療卵巢癌的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥等(表1)。Bandera等[20]于2009年率先報(bào)道機(jī)器人在卵巢癌手術(shù)中的應(yīng)用，這是機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在卵巢癌手術(shù)中應(yīng)用的初步嘗試。Magrina等[12]于2011年首次對(duì)不同入路的卵巢癌分期術(shù)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示機(jī)器人組術(shù)中出血量少于腹腔鏡組和開腹組，而機(jī)器人組平均手術(shù)時(shí)間長于腹腔鏡組和開腹組；開腹組并發(fā)癥發(fā)生率在三組中最高，三組的復(fù)發(fā)率和生存率無明顯差異。Holloway等[21]于2011年首次報(bào)道1例機(jī)器人手術(shù)治療卵巢癌局部復(fù)發(fā)，肝和橫膈轉(zhuǎn)移腫瘤切除，作者指出術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估腫瘤和周圍組織的解剖關(guān)系，這對(duì)手術(shù)入路的選擇和預(yù)后十分重要。到目前為止，機(jī)器人手術(shù)治療卵巢癌的報(bào)道僅限于少數(shù)病例報(bào)道。這些研究均存在自身局限性，包括：①研究的病例數(shù)量有限；②多為回顧性研究；③術(shù)者都具備熟練的機(jī)器人手術(shù)操作技術(shù)和豐富的惡性腫瘤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；④病例選擇和術(shù)式選擇上存在偏倚；⑤缺乏術(shù)后長期隨訪結(jié)果[21]。

表1 不同入路的手術(shù)方式治療卵巢癌對(duì)比研究結(jié)果

R：機(jī)器人手術(shù)；L:傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)；O：開腹手術(shù)；-：無數(shù)據(jù)

4 機(jī)器人手術(shù)治療卵巢癌中腹壁穿刺孔轉(zhuǎn)移的問題討論

早期卵巢癌行腹腔鏡卵巢癌分期術(shù)的腹壁穿刺孔轉(zhuǎn)移發(fā)生率是極低的，對(duì)于晚期卵巢癌合并廣泛腹膜轉(zhuǎn)移者行腹腔鏡手術(shù)取活檢診斷或行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的腹壁穿刺孔轉(zhuǎn)移問題，目前文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率也不高。Childers等[22]報(bào)道腹腔鏡治療惡性腫瘤腹壁穿刺孔轉(zhuǎn)移的總發(fā)生率為1.1%，每個(gè)穿刺孔發(fā)生率為0.3%，與腹壁穿刺的針道轉(zhuǎn)移發(fā)生率(0.1%)相近。Iavazzo等[23]2015年報(bào)道20例機(jī)器人婦科腫瘤手術(shù)腹壁穿刺孔轉(zhuǎn)移，其中11例子宮內(nèi)膜癌，9例宮頸癌，無卵巢癌病例。Seror等[24]回顧性研究115例機(jī)器人手術(shù)治療盆腔腫瘤，平均隨訪504.4 d(13～2034 d)，未發(fā)現(xiàn)腹壁穿刺孔轉(zhuǎn)移。卵巢癌腹壁穿刺孔轉(zhuǎn)移的高危因素包括晚期卵巢癌、癌性腹水、診斷性或姑息性手術(shù)及低分化腫瘤等。預(yù)防穿刺孔轉(zhuǎn)移的措施包括：①術(shù)中盡量保持包膜完整切除，避免腫瘤破裂；②取物袋取出全部標(biāo)本；③固定穿刺孔，避免氣體泄漏；④穿刺孔用絡(luò)合碘或滅菌水沖洗，拔出前充分排凈氣體，避免煙囪效應(yīng)；⑤關(guān)閉腹壁各層組織。

5 小結(jié)

在早期卵巢癌治療中，微創(chuàng)手術(shù)相比開腹手術(shù)具有術(shù)中出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，機(jī)器人手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)結(jié)果相似，但機(jī)器人手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線達(dá)到平臺(tái)期所需病例數(shù)更少，可以使更多的早期卵巢癌病人受益。從目前研究結(jié)果看，對(duì)于晚期卵巢癌及復(fù)發(fā)癌的治療，應(yīng)由高水平和經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科醫(yī)生開展，術(shù)前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估，比如化療是否敏感，轉(zhuǎn)移部位和范圍等。若化療敏感，機(jī)器人手術(shù)對(duì)于局部復(fù)發(fā)或有明確轉(zhuǎn)移灶(腸道轉(zhuǎn)移、肝脾轉(zhuǎn)移、膀胱輸尿管等轉(zhuǎn)移)的患者是可行的，以發(fā)揮其微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和多學(xué)科間協(xié)作的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于癌灶廣泛擴(kuò)散者，則不建議行機(jī)器人手術(shù)。由于目前相關(guān)研究較少，尚無明確的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證的量化標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于機(jī)器人手術(shù)治療卵巢癌，還需要大量的臨床探索，以作出全面的評(píng)價(jià)。

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(修回日期：2016-07-31)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Current Situation of Application of Robotic Surgery for Ovarian Cancer

GuChenglei,MengYuanguang.

DepartmentofObstetricsandGynecology,ChinesePeople’sLiberationArmyGeneralHospital,Beijing100853,China

Correspondingauthor:MengYuanguang,E-mail:meng6512@vip.sina.com

Ovarian cancer; Robotic surgery; Staging of ovarian cancer; Cytoreductive surgery; Recurrent cancer

國家自然科學(xué)基金(項(xiàng)目編號(hào):81571411)

A

1009-6604(2016)11-1038-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.022

2016-06-29)

**通訊作者，E-mail：meng6512@vip.sina.com