杜 娟，趙秀莉，張文周（鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院藥學部，鄭州 450003）

280例乳腺癌患者內分泌治療用藥依從性分析Δ

杜 娟＊，趙秀莉，張文周（鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院藥學部，鄭州 450003）

目的：為提高乳腺癌患者用藥依從性提供參考。方法：抽取某院乳腺科化療病區(qū)2015年9－11月曾行內分泌治療的晚期乳腺癌住院患者280例，采用問卷調查和現(xiàn)場訪談相結合的方式，對其內分泌治療的用藥依從性及影響因素、內分泌治療藥物致不良反應等情況進行調查分析。結果：280例患者中，用藥依從性良好、一般及較差的患者分別有161例（57.5%）、64例（22.9%）和55例（19.6%）；其用藥依從性主要受“認為疾病已控制（27.2%）”“藥品不良反應（22.4%）”“忘記服藥（21.1%）”等因素的影響；內分泌治療藥物常見的藥品不良反應包括潮熱、情緒異常和關節(jié)痛等。結論：臨床藥師尤其是?？婆R床藥師應充分發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢，加強患者的用藥教育，積極參與查房和隨訪工作，提高乳腺癌患者內分泌治療的用藥依從性。

臨床藥師；乳腺癌；內分泌治療；用藥依從性

內分泌治療作為乳腺癌激素受體陽性患者的重要治療手段，治療地位日益提高，標準療程已由5年延長至5～10年[1-2]。然而，2015年8月，我國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會公布的“中國乳腺癌患者選擇性雌激素受體拮抗藥（SERM）治療狀況的多中心、橫斷面調查研究”結果表明，有39.1%的患者連5年的內分泌治療都無法堅持。乳腺癌患者自行停藥，可導致之前的諸多治療功虧一簣。因此，如何提高乳腺癌患者內分泌治療的用藥依從性是目前臨床亟待解決的問題。雖然我國從

2013年起已開始逐漸關注乳腺癌患者內分泌治療的用藥依從性問題，但關于對策探討方面的相關報道主要集中在“醫(yī)護人員加強電話隨訪及心理干預”等方面[3-5]。充分發(fā)揮抗腫瘤藥物專科臨床藥師的專業(yè)優(yōu)勢，提高乳腺癌患者內分泌治療的用藥依從性，對改善患者的治療結局意義重大。為此，筆者利用在某“三甲”腫瘤?？漆t(yī)院乳腺科查房的機會，現(xiàn)場調查了乳腺癌患者內分泌治療的用藥依從性情況及其影響因素，以探討臨床藥師在提高乳腺癌患者內分泌治療用藥依從性中可發(fā)揮的作用及工作切入點。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇該院乳腺科化療病區(qū)2015年9－11月曾行內分泌治療的乳腺癌住院患者280例。其中，女性276例，男性4例，年齡32～74歲，平均年齡（46.5±12.1）歲。既往曾行輔助內分泌治療的患者241例，平均服藥時間為（2.7±1.2）年，其中≥5年的有68例，占28.2%（68/241）；既往曾行晚期內分泌治療的205例，平均服藥時間為（1.7±0.8）年，其中≥5年的有21例，占10.2%（21/205）；隨著疾病進展先后接受了輔助內分泌及晚期內分泌治療的患者有166例。

1.2 調查方法

指導患者填寫乳腺癌內分泌治療用藥依從性調查問卷和藥品不良反應調查問卷，并進行現(xiàn)場訪談，對患者的用藥依從性及其影響因素、內分泌治療藥物致藥品不良反應的情況進行匯總、分析。

1.3 調查工具

1.3.1 用藥依從性調查問卷 參考文獻[6]設計乳腺癌患者內分泌治療用藥依從性調查問卷，內容包括：①是否有時不注意服藥？②是否有聽信非醫(yī)護人員的勸說而自行更換藥物或停藥？③是否因藥品不良反應而自行減少用量或停藥？④是否曾經覺得癥狀已被控制或治療無望而自行減少用量或停藥？⑤是否有忘記復查的經歷？⑥是否在病情嚴重時才到醫(yī)院就醫(yī)？⑦是否認為自身情況可控，而沒有必要按要求復查？⑧出現(xiàn)藥品不良反應后，是否因各種原因不去就醫(yī)？問卷采用3級評分法，即經常（3分）、偶爾（2分）和從不（1分）。得分≤8分，表示患者用藥依從性良好；得分9～16分，表示用藥依從性一般；得分17～24分，表示用藥依從性差。

1.3.2 藥品不良反應調查問卷 將乳腺癌內分泌治療藥物藥品說明書中發(fā)生率較高的藥品不良反應（即常見藥品不良反應）作為選項供患者選擇，主要包括潮熱、情緒異常、關節(jié)痛、骨質疏松、消化道反應、陰道溢液或出血、高膽固醇血癥、子宮內膜增生、血栓、水腫等；同時，另設“以上藥品不良反應是否影響到規(guī)律服藥”選項，以明確藥品不良反應是否會對患者用藥依從性產生影響。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患者內分泌治療的用藥依從性

280例患者中，內分泌治療用藥依從性良好的有161例（57.5%，161/280），依從性一般的有64例（22.9%，64/280），依從性差的有55例（19.6%，55/280）。55例依從性差的患者中，＜45歲和＞65歲的患者有36例（65.4%，36/55），且有46例（83.6%，46/55）患者處于輔助內分泌治療階段。280例患者用藥依從性情況見表1。

表1 280例患者用藥依從性情況（s）Tab 1 The situation of 280 patients'medication compliance（s）

表1 280例患者用藥依從性情況（s）Tab 1 The situation of 280 patients'medication compliance（s）

平均用藥時間，年3．2±1．4 2．5±1．0 1．5±0．8用藥依從性良好一般差n 161 64 55構成比，% 57．5 22．9 19．6平均年齡，歲53．8±10．2 57．6±15．2 51．2±16．4

2.2 患者用藥依從性的影響因素

結果顯示，未規(guī)律服藥的患者有119例（包括用藥依從性一般及用藥依從性差者），影響患者用藥依從性的主要因素為認為疾病已控制（40例，占27.2%）、藥品不良反應（33例，占22.4%）和忘記服藥（31例，占21.1%）?；颊哂盟幰缽男缘挠绊懸蛩匾姳?（注：由于導致同一患者未規(guī)律服藥的因素不止1種，故合計例數(shù)＞實際例數(shù)）。

表2 患者用藥依從性的影響因素Tab 2 Factors influencing patients'medication compliance

2.3 藥品不良反應發(fā)生情況

患者內分泌治療的常用藥物主要為雌激素受體拮抗藥（如他莫昔芬）和芳香化酶抑制劑（如阿那曲唑、來曲唑等）。該院使用雌激素受體拮抗藥的患者有232例，使用芳香化酶抑制劑的患者有258例，由這兩類藥物引發(fā)的藥品不良反應發(fā)生率偏高的類型依次為潮熱、情緒異常和關節(jié)痛等，與藥品說明書基本一致。內分泌治療中常見藥品不良反應及發(fā)生率見表3。

表3 內分泌治療中常見藥品不良反應及發(fā)生率[例（%%）]Tab 3 Common adverse reactions on endocrine therapy[case（%%）]

3 討論

參照2012年美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）乳腺癌臨床實踐指南中的標準（術后予他莫昔芬輔助內分泌治療5年）[1]，該院內分泌治療用藥依從性良好的患者僅占57.5%；但若參照NCCN 2013年后的標準（術后予他莫昔芬輔助內分泌治療5～10年）[2，7]，則長期規(guī)律服用內分泌治療藥物的患者比例將更低。因此，該院行內分泌治療的乳腺癌患者用藥依從性現(xiàn)狀不容樂觀。本研究通過分析其用藥依從性的特點及影響因素，尋找臨床藥師工作的切入點，為提高患者用藥依從性提供參考。

調查結果顯示，該院乳腺癌患者內分泌治療藥物有兩類，分別是雌激素受體拮抗藥和芳香化酶抑制劑，與目前NCCN

乳腺癌臨床實踐指南的推薦一致[7]。該院乳腺癌患者內分泌治療用藥依從性具有如下特點：（1）用藥依從性差者以＜45歲和＞65歲患者為主，占65.4%，與劉詩盈等[8]的報道基本一致，這可能與年輕患者工作繁忙、生活壓力大、主觀意識強，高齡患者年齡大、健忘、對疾病認知能力相對較差等因素有關。（2）用藥依從性差的患者多處于輔助內分泌治療階段（46例，占83.6%），分析其原因可能為：行晚期內分泌治療的患者多已出現(xiàn)全身轉移，病情較重，且病情進展后，需改變治療方案（如改行化療等），治療時間較短；而行輔助內分泌治療的患者多為早期乳腺癌患者，病情相對較輕，治療時間也相對較長，再加之患者對輔助內分泌治療的認知水平較低，使得其難以堅持長期規(guī)律服藥。（3）本研究在對行輔助內分泌治療患者的用藥依從性考察中還發(fā)現(xiàn)，其5年內用藥依從性佳者的比例依次為80.2%、77.4%、62.5%、49.8%和47.2%，呈逐年下降的趨勢，尤其是在第3～5年，與McCowan C等[9]與Weaver KE等[10]的研究結果基本相符，表明用藥依從性（尤其是行輔助內分泌治療的患者）可能會受治療時間的影響。（4）患者對自身疾病控制情況、總體治療計劃、內分泌治療的作用及療程、藥品不良反應等的不正確認識均有可能影響其用藥依從性[11]。例如，部分乳腺癌患者認為只要術后出院或放/化療結束即可算痊愈，對后期長達5年甚至10年的內分泌治療和復發(fā)轉移監(jiān)測的重要性認識不夠；也有部分晚期乳腺癌患者因過于悲觀或不能正確對待和處理藥品不良反應，以致產生負面情緒，從而影響用藥依從性[12]。

根據(jù)目前的醫(yī)療現(xiàn)狀，醫(yī)師由于諸多原因與患者溝通交流的時間極為有限，隨訪率偏低；而護理人員由于醫(yī)學、藥學知識的相對局限也不易從根本上解決患者內分泌治療用藥依從性不佳這一難題。因此，臨床藥師因其自身專業(yè)優(yōu)勢，可在提高用藥依從性上發(fā)揮積極作用。筆者認為，臨床藥師可從如下幾個方面入手：（1）臨床藥師尤其是經系統(tǒng)培訓的?？婆R床藥師，在治療初始和治療過程中應加強對患者的用藥教育，積極開展相關知識的宣教活動，以提高患者對內分泌治療藥物的正確認識，使其充分了解內分泌治療對乳腺癌的意義、可能出現(xiàn)的藥品不良反應及其處理措施等內容。（2）臨床藥師應深入臨床，積極參與查房和藥物治療過程。應記錄并保存患者的臨床基本信息，同時密切關注患者的治療效果及藥品不良反應，積極開展藥學監(jiān)護，及時給予用藥指導和建議。例如，我國乳腺癌患者多處于絕經前狀態(tài)，故他莫昔芬的用量偏大，臨床藥師應針對其可能導致的藥品不良反應，重點提醒患者重視子宮B超等檢查；對于服用芳香化酶抑制劑的患者，應提醒其重視骨密度、膽固醇等檢查，并根據(jù)檢查結果及時補充鈣劑或使用雙膦酸鹽類藥物對癥治療；而對于患者出現(xiàn)的潮熱、焦慮、關節(jié)痛、單側肢體腫脹及消化道癥狀等藥品不良反應，可根據(jù)具體臨床癥狀指導患者立即進行相關檢查或對癥處理。（3）臨床藥師應加強出院隨訪，告知患者規(guī)律服藥的重要性，提醒其可能出現(xiàn)的藥品不良反應，避免患者自行減量或停藥；一旦發(fā)現(xiàn)類似情況，應深入調查原因，幫助患者鑒別是否與治療藥物有關，以便及時處理；同時，臨床藥師還應注重后期隨訪，尤其是術后行輔助內分泌治療的患者，一方面應協(xié)助其及時處理藥品不良反應，另一方面應指導和督促其規(guī)律服藥、定期復查。

盡管大量臨床證據(jù)證明，內分泌治療對乳腺癌激素受體陽性患者有益，但在長期的院外內分泌治療過程中，患者用藥依從性不佳的現(xiàn)實往往使得規(guī)范治療無法正常進行，致使術后復發(fā)的風險大大增加。雖然影響患者用藥依從性的原因是多方面的，但其根本原因在于患者對自身疾病不夠了解，且缺乏內分泌治療的目的及意義、治療藥物、療程及藥品不良反應等相關知識，而這些知識恰好是臨床藥師的專業(yè)所長。因此，臨床藥師尤其是?？婆R床藥師應充分發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢，加強用藥教育，積極參與查房和隨訪工作，提高乳腺癌患者內分泌治療的用藥依從性，延長其無進展生存期，最終提高患者的生存質量。

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Analysis of Medication Compliance on Endocrine Therapy in 280Breast Cancer Patients

DU Juan，ZHAO Xiuli，ZHANG Wenzhou（Dept.of Pharmacy，the Affiliated Cancer Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450003，China）

OBJECTIVE：To provide reference for improving the breast cancer patients'medication compliance.METHODS：280 inpatients with advanced breast cancer who had received endocrine therapy in a hospital ward of chemotherapy of breast from Sept.to Nov.2015 were selected，questionnaires was combined with on-site interview to investigate and analyze the medication compliance，influential factors and adverse reactions induced by endocrine drugs.RESULTS：Among the 280 patients，161（57.5%）showed good medication compliance，64（22.9%）were general and 55（19.6%）were poor；its medication compliance were mainly affected by“wrong understanding on disease control（27.2%）”“adverse drug reactions（22.4%）”“forgetting taking medicines（21.1%）”；the common adverse reactions of endocrine therapy included hot flashes，mood disorders and joint pain.CONCLUSIONS：Clinical pharmacists，especially the specialists should give full play to their own professional advantage，strengthen patient medication education，actively participate ward round and follow-up，improve breast cancer patients'compliance on endocrine therapy.

Clinical pharmacists；Breast cancer；Endocrine therapy；Medication compliance

R974+.3

A

1001-0408（2016）26-3718-03

2015-10-16

2016-07-06）

（編輯：張元媛）

河南省醫(yī)學科技攻關計劃項目（No.201303188）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。電話：0371-65587775。E-mail：jindalai66@163.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.26.39