丁建強(qiáng)，段丹丹，孟 陽(yáng)（.武警河南省總隊(duì)醫(yī)院藥劑科，鄭州 45005；.武警河南省總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科，鄭州45005）

PDCA循環(huán)管理在規(guī)范霧化吸入藥物臨床使用中的作用

丁建強(qiáng)1＊，段丹丹1，孟 陽(yáng)2（1.武警河南省總隊(duì)醫(yī)院藥劑科，鄭州 450052；2.武警河南省總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科，鄭州450052）

目的：評(píng)價(jià)PDCA循環(huán)管理在規(guī)范霧化吸入藥物臨床使用中的作用。方法：采用回顧性分析方法，抽取我院2013年1－12月霧化吸入用藥病歷300份（非干預(yù)組）、2014年4－6月200份（1次循環(huán)干預(yù)組）、2014年10－12月180份（2次循環(huán)干預(yù)組），比較實(shí)施PDCA循環(huán)管理前后霧化吸入藥物的使用情況；并分別于2次干預(yù)前后調(diào)查醫(yī)、藥、護(hù)、技等4類醫(yī)務(wù)人員對(duì)霧化吸入藥物相關(guān)知識(shí)的知曉情況。結(jié)果：經(jīng)過(guò)2次PDCA循環(huán)管理干預(yù)，我院抗菌藥物、長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素、非霧化吸入劑型化痰藥物、蛋白分解酶類藥物等給藥途徑不適宜的比例分別由干預(yù)前的54.0%、62.0%、59.7%、44.7%降至0.6%、1.1%、15.0%、1.1%，且無(wú)霧化頻次不適宜、適應(yīng)證不適宜、預(yù)防與控制癥狀藥物混用、中藥注射劑及非霧化劑型茶堿類藥物霧化吸入等現(xiàn)象。醫(yī)護(hù)人員熟悉霧化吸入用裝置、藥物分類、預(yù)防和治療藥物的選擇、醫(yī)院常備藥物種類的比例由干預(yù)前的38.0%、79.0%、49.0%、39.5%提高至93.4%、86.7%、92.4%、96.2%。結(jié)論：臨床藥師應(yīng)用PDCA循環(huán)管理，有效規(guī)范了我院霧化吸入藥物的臨床使用；該方法可在其他醫(yī)療管理領(lǐng)域推廣使用。

臨床藥師；PDCA循環(huán)；干預(yù)；霧化吸入藥物；合理用藥

近年來(lái)，在國(guó)家相關(guān)政策的推動(dòng)下，臨床藥學(xué)取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，臨床藥師參與臨床治療成為現(xiàn)實(shí)。但在臨床實(shí)踐中，臨床藥師能否切實(shí)發(fā)揮作用并凸顯自己的專業(yè)地位，除必須具備較高的藥學(xué)專業(yè)素質(zhì)外，還應(yīng)找到參與臨床治療的突破口，探尋臨床藥學(xué)工作質(zhì)量控制的管理模式。PDCA循環(huán)管理由計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和改進(jìn)（Action）組成，是提高管理質(zhì)量和效益的循環(huán)過(guò)程，是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的工具，適用于質(zhì)量管理工作的持續(xù)改進(jìn)[1]。霧化吸入藥物具有作用直接、全身不良反應(yīng)小等特點(diǎn)，可有效地緩解患者的臨床癥狀，廣泛應(yīng)用于呼吸道疾病的預(yù)防與治療。但其用藥不規(guī)范的現(xiàn)象也普遍存在，具有一定的安全風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行有效干預(yù)。因此，自2014年4月起，我院臨床藥師應(yīng)用PDCA循環(huán)管理對(duì)霧化吸入藥物的臨床使用進(jìn)行了為期半年的干預(yù)，并獲得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

利用我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital information system，HIS），采用回顧性分析方法對(duì)我院2013－2014年霧化吸入藥物的使用現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查。抽取我院2013年1－12月霧化吸入用藥病歷300份（非干預(yù)組），2014年4－6月200份（1次循環(huán)干預(yù)組），2014年10－12月180份（2次循環(huán)干預(yù)組）。排除呼吸衰竭需機(jī)械通氣及用藥方法錄入錯(cuò)誤的病歷。其中,非干預(yù)

組男性234例，女性66例；1次循環(huán)干預(yù)組男性158例，女性42例；2次循環(huán)干預(yù)組男性141例，女性39例。各組患者男女比例、平均年齡及平均住院時(shí)間等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 患者臨床資料（s）Tab 1 Patients'clinical data（s）

表1 患者臨床資料（s）Tab 1 Patients'clinical data（s）

平均住院時(shí)間，d 19．4±3．7 20．1±2．6 16．1±9．3組別非干預(yù)組1次循環(huán)干預(yù)組2次循環(huán)干預(yù)組n 300 200 180男女比例3．55∶1 3．76∶1 3．62∶1平均年齡，歲65．6±8．5 68．3±3．6 69．1±3．5

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 用藥情況 臨床藥師對(duì)隨機(jī)抽取病歷中霧化吸入藥物的名稱、劑型、規(guī)格、給藥途徑、使用頻次、用藥療程、適應(yīng)證選擇、用藥目的及是否聯(lián)合用藥等逐一檢查登記，分析病歷中是否存在給藥途徑不適宜、霧化頻次不適宜、適應(yīng)證不適宜、預(yù)防與控制癥狀藥物混用等不合理使用現(xiàn)象。

1.2.2 相關(guān)藥物知識(shí)知曉情況 臨床藥師通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查來(lái)分別評(píng)價(jià)初級(jí)及以上職稱醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)、藥、護(hù)、技）對(duì)相關(guān)藥物知識(shí)的知曉情況，內(nèi)容包括霧化吸入用裝置、藥物分類、預(yù)防和治療藥物的選擇、醫(yī)院常備藥物種類等，排除未收回與無(wú)效的問(wèn)卷。2013年1－12月（非干預(yù)組）共調(diào)查醫(yī)務(wù)人員200名，2014年4－6月（1次循環(huán)干預(yù)組）共調(diào)查278名，2014年10－12月（2次循環(huán)干預(yù)組）共調(diào)查211名，每名醫(yī)務(wù)人員各填寫(xiě)1份調(diào)查表。3次問(wèn)卷調(diào)查人員結(jié)構(gòu)見(jiàn)表2。

表2 3次問(wèn)卷調(diào)查人員結(jié)構(gòu)（名）Tab2 Thepersonnelstructureinthreequestionnaires（persons）

1.3 判斷依據(jù)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以《處方管理辦法》、《處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范》、《中國(guó)藥典》（2015年版）、《新編藥物學(xué)》（第17版）和藥品說(shuō)明書(shū)等為標(biāo)準(zhǔn)，判斷霧化吸入藥物使用的合理性。相關(guān)藥物知識(shí)知曉情況的問(wèn)卷采用10分制，6.5分及以上為熟悉，低于6.5分為不熟悉。

1.4 計(jì)劃階段

1.4.1 現(xiàn)狀調(diào)查 臨床藥師對(duì)干預(yù)前的霧化吸入藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)主要存在給藥途徑不適宜[如抗菌藥物（硫酸慶大霉素注射液）、長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素（醋酸地塞米松注射液）、非霧化劑型化痰藥物（鹽酸氨溴索注射液）、蛋白分解酶類藥物（注射用糜蛋白酶）、中藥注射液與非霧化劑型茶堿類藥物（多索茶堿注射液）等采用霧化吸入方式給藥]、霧化頻次不適宜、適應(yīng)證不適宜、預(yù)防與控制癥狀藥物混用等不合理使用現(xiàn)象。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，2013年我院被調(diào)查的200名醫(yī)務(wù)人員對(duì)霧化吸入用裝置、藥物分類、預(yù)防和治療藥物的選擇、醫(yī)院常備藥物種類等的知曉程度不高。

1.4.2 分析原因 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)以上問(wèn)題的原因（見(jiàn)圖1）包括：①醫(yī)務(wù)人員對(duì)吸入用藥相關(guān)知識(shí)掌握不夠；②國(guó)內(nèi)霧化吸入劑型的化痰藥開(kāi)發(fā)較少，醫(yī)院常規(guī)儲(chǔ)備的霧化吸入藥物種類較少，新的霧化吸入藥物品種及劑型未及時(shí)引進(jìn)；③非呼吸科醫(yī)師對(duì)霧化吸入藥物的最新進(jìn)展和相關(guān)指南了解不夠；④因霧化吸入藥物的價(jià)格偏高，醫(yī)師擔(dān)心會(huì)造成患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)和醫(yī)保拒付；⑤醫(yī)師認(rèn)為改變藥物給藥途徑進(jìn)行霧化吸入，可使藥物富集于咽、肺部，局部作用強(qiáng)，藥物的全身不良反應(yīng)小，屬于經(jīng)驗(yàn)用藥，風(fēng)險(xiǎn)不大；⑥護(hù)師對(duì)吸入用藥物的新進(jìn)展和新裝置的使用不熟悉；⑦臨床藥師的專業(yè)理論知識(shí)尤其是醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，與醫(yī)師溝通存在障礙；⑧臨床藥師未及時(shí)干預(yù)霧化吸入藥物的使用。

圖1 霧化吸入藥物不規(guī)范應(yīng)用的主要原因Fig 1 The main reason for the irregular application of atomization inhalation drugs

1.4.3 制訂目標(biāo)與計(jì)劃 為改善霧化吸入藥物使用不合理、醫(yī)務(wù)人員相關(guān)藥物知識(shí)知曉程度不高等現(xiàn)狀，我院從2014年4月起，采用PDCA循環(huán)管理對(duì)2014年4－6月和10－12月霧化吸入藥物的使用情況開(kāi)展為期半年、兩個(gè)階段的管理。

1.5 實(shí)施管理階段

1.5.1 專業(yè)培訓(xùn) 每2周組織1次由全體醫(yī)務(wù)人員參加的、有關(guān)霧化吸入藥物及其應(yīng)用的專題培訓(xùn)，詳細(xì)解讀有關(guān)上呼吸道感染、哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）等的臨床指南及專家共識(shí)，并組織考試，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)霧化吸入藥物相關(guān)知識(shí)的熟悉程度；藥劑科每周組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按計(jì)劃重點(diǎn)對(duì)藥師進(jìn)行霧化吸入藥物的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，要求其熟練掌握裝置的正確使用，熟知相關(guān)疾病診療的發(fā)展趨勢(shì)，掌握上呼吸道感染、哮喘和COPD等的預(yù)防及治療，并可獨(dú)立完成用藥教育與咨詢；外派培養(yǎng)專科臨床藥師，深入臨床一線為患者提供更專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)。

1.5.2 宣傳教育 臨床藥師將相關(guān)藥物知識(shí)制作成宣傳冊(cè)，向醫(yī)務(wù)人員和患者發(fā)放；將相關(guān)疾病及不合理用藥的文獻(xiàn)分析制作成課件，供醫(yī)務(wù)人員瀏覽學(xué)習(xí)；將霧化吸入藥物的特點(diǎn)、使用裝置及其操作規(guī)范制作成演示短片，在醫(yī)院大廳和呼吸科顯示屏上滾動(dòng)播放，普及相關(guān)知識(shí)；藥房窗口藥師負(fù)責(zé)對(duì)新引進(jìn)的霧化吸入藥物進(jìn)行重點(diǎn)提示和用藥咨詢，并由咨詢窗口藥師現(xiàn)場(chǎng)示范裝置的正確使用；臨床藥師每周在呼吸科、耳鼻喉科和門診部宣教室對(duì)新老患者進(jìn)行用藥教育，以提高其用藥依從性。

1.5.3 補(bǔ)充藥品目錄 結(jié)合臨床用藥實(shí)際情況，分析臨床用藥結(jié)構(gòu)，按規(guī)定招標(biāo)引進(jìn)新的霧化吸入藥物，優(yōu)先采購(gòu)各類醫(yī)保目錄內(nèi)的藥物，補(bǔ)充完善醫(yī)院藥品目錄。

1.5.4 優(yōu)化臨床路徑 組織臨床、感染、檢驗(yàn)、藥學(xué)等專業(yè)的專家圍繞上呼吸道感染、哮喘和COPD等疾病的臨床路徑展開(kāi)討論，完善和優(yōu)化現(xiàn)有臨床診療路徑，建立并推廣新路徑。

1.5.5 臨床會(huì)診及討論 臨床藥師參與相關(guān)病例的治療過(guò)程，并參與專題討論。

1.5.6 行政干預(yù) 臨床藥學(xué)室每月將霧化吸入藥物使用現(xiàn)狀及建議向藥劑科、臨床科室、醫(yī)務(wù)處及質(zhì)量控制部門進(jìn)行通報(bào)；每月將全院霧化吸入藥物的監(jiān)控情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并將結(jié)果發(fā)布在醫(yī)院藥學(xué)簡(jiǎn)報(bào)上；每月在全院質(zhì)控講評(píng)大會(huì)上專題點(diǎn)評(píng)霧化吸入用藥醫(yī)囑或處方，對(duì)不合理用藥的科室及醫(yī)師進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰，對(duì)連續(xù)2個(gè)月因同一問(wèn)題被通報(bào)2次的醫(yī)師進(jìn)行約談，3次以上者限制其

處方權(quán)。

1.6 檢查落實(shí)階段

醫(yī)院藥劑科質(zhì)量管理小組成員及醫(yī)療質(zhì)量控制管理辦公室相關(guān)人員通過(guò)調(diào)查上呼吸道感染、哮喘和COPD患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的熟悉程度，考察藥師用藥教育工作的落實(shí)情況；通過(guò)病歷抽查和專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)評(píng)價(jià)霧化吸入藥物合理使用情況；通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查評(píng)估醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)藥物知識(shí)的知曉程度，以綜合評(píng)價(jià)各項(xiàng)措施與計(jì)劃的效果。每月將全院霧化吸入藥物的監(jiān)控情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)找出新問(wèn)題及未解決的問(wèn)題，并將結(jié)果發(fā)布在醫(yī)院藥學(xué)簡(jiǎn)報(bào)上，對(duì)仍存在不合理用藥的科室及醫(yī)師反復(fù)進(jìn)行溝通與干預(yù)。

1.7 總結(jié)分析階段

實(shí)施PDCA循環(huán)管理以來(lái)，臨床藥師的工作積極性有了明顯提高，醫(yī)務(wù)人員對(duì)霧化吸入藥物相關(guān)知識(shí)的知曉程度有了較大改善，臨床藥師與醫(yī)師溝通順暢，醫(yī)師愿就霧化吸入藥物的應(yīng)用情況與臨床藥師進(jìn)行討論，并采納臨床藥師的合理化建議。經(jīng)過(guò)近1年的干預(yù)，我院霧化吸入藥物不合理使用的情況有所改善，醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)藥物知識(shí)的知曉程度也有所提升。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后不合理用藥情況比較

干預(yù)前，我院霧化吸入藥物的臨床使用主要存在給藥途徑不適宜、霧化頻次不適宜、適應(yīng)證不適宜、預(yù)防與控制藥物混用等問(wèn)題，且抗菌藥物、長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素、非霧化吸入劑型化痰藥和蛋白分解酶類藥物給藥途徑不適宜的情況較突出，分別占54.0%、62.0%、59.7%和44.7%。第1次循環(huán)干預(yù)后，上述4類藥物給藥途徑不適宜的比例分別降至4.5%、5.0%、23.5%和5.0%，預(yù)防與控制癥狀藥物混用的比例由干預(yù)前的0.7%降至0.5%，無(wú)中藥注射劑與非霧化劑型茶堿類藥物給藥途徑不適宜、霧化頻次不適宜、適應(yīng)證不適宜等現(xiàn)象。第2次循環(huán)干預(yù)后，抗菌藥物、長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素、非霧化吸入劑型化痰藥和蛋白分解酶類藥物給藥途徑不適宜的比例分別降至0.6%、1.1%、15.0%和1.1%，無(wú)預(yù)防與控制癥狀藥物混用現(xiàn)象。PDCA循環(huán)管理前后不合理使用霧化吸入藥物比較見(jiàn)表3。

表3 PDCA循環(huán)管理前后不合理使用霧化吸入藥物比較[例（%%）]Tab 3 Comparison of irrational use of atomization inhalation drugs before and after PDCAcycle management[case（%%）]

2.2 干預(yù)前后醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)藥物知識(shí)知曉程度比較

干預(yù)前，熟悉霧化吸入用裝置、藥物分類、預(yù)防和治療藥物的選擇和醫(yī)院常備藥物種類等的醫(yī)務(wù)人員比例分別為38.0%、79.0%、49.0%和39.5%。經(jīng)過(guò)2次循環(huán)干預(yù)后，醫(yī)務(wù)人員對(duì)霧化吸入用藥的知曉程度有了較大提升，熟悉相關(guān)藥物知識(shí)的人員比例分別增加至93.4%、86.7%、92.4%和96.2%。PDCA循環(huán)管理前后醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥物相關(guān)知識(shí)知曉程度比較見(jiàn)表4。

表4 PDCA循環(huán)管理前后醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)藥物知識(shí)知曉程度比較[名（%%）]Tab 4 Comparison of cognition degree of medical staff to related drug knowledge before and after PDCA cycle management [person（%%）]

3 討論

3.1 霧化吸入藥物不合理使用分析

使用霧化吸入藥物治療或預(yù)防疾病比全身用藥具有給藥劑量小、起效快、全身不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)[2-3]，也是治療呼吸道和肺部感染病變常用的給藥途徑。臨床常用作霧化吸入的藥物包括蛋白酶類、化痰藥物、解痙藥、激素類、抗菌藥物及利尿藥等，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)藥界對(duì)是否應(yīng)該允許或禁止超說(shuō)明書(shū)用藥的問(wèn)題尚無(wú)一致意見(jiàn)，雖然不少醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可超說(shuō)明書(shū)用藥（如改變給藥途徑）的合理性[4]，但也有不少醫(yī)藥界人士認(rèn)為在缺乏嚴(yán)格的規(guī)范管理之前應(yīng)該禁止超說(shuō)明書(shū)用藥的行為[5]?，F(xiàn)對(duì)我院4類藥物（非霧化吸入劑型化痰藥、抗菌藥物、長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素類和蛋白分酶類）的霧化吸入使用進(jìn)行重點(diǎn)分析。

3.1.1 非霧化吸入劑型化痰類藥物霧化 目前，國(guó)內(nèi)鹽酸氨溴索注射液霧化吸入的臨床應(yīng)用較多，但國(guó)外并無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6]。樓洪剛等[7]對(duì)氨溴索霧化吸入治療肺炎的效果進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，其臨床研究質(zhì)量普遍較低，且缺乏安全性研究資料。因此，對(duì)該注射液霧化吸入治療肺炎的有效性和安全性尚不能得出肯定的結(jié)論。林意菊等[8]認(rèn)為，氨溴索吸

入與靜脈滴注的療效相當(dāng)，但從安全性和用藥合理性考慮，應(yīng)將氨溴索注射液霧化吸入定為無(wú)證據(jù)支持；楊書(shū)程等[9]認(rèn)為，將鹽酸氨溴索注射液霧化吸入給藥，療效并不顯著，并不推薦為COPD的常規(guī)用藥，且靜脈制劑輔料中常含有如一水檸檬酸、二水磷酸氫二鈉等具有刺激性的物質(zhì)，吸入給藥可能會(huì)加重氣道高反應(yīng)性；且注射液中所含防腐劑也對(duì)呼吸道患者有致敏作用，可導(dǎo)致其支氣管收縮，從而增加呼吸困難等不良反應(yīng)發(fā)生的幾率[10]；此外，藥物顆粒大小、霧化吸入用裝置的選擇及操作也會(huì)影響霧化吸入藥物在肺部的沉積[11]。因此，選擇適宜的給藥途徑及掌握霧化吸入用裝置的正確操作、避免過(guò)多藥物聯(lián)合霧化吸入，對(duì)呼吸道疾病的治療具有重要意義。

3.1.2 抗菌藥物霧化 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道最多的以霧化吸入方式給藥的抗菌藥物是硫酸慶大霉素注射液，多和注射用糜蛋白酶、醋酸地塞米松注射液聯(lián)合霧化吸入治療呼吸道感染[12-13]。硫酸慶大霉素注射液說(shuō)明書(shū)和《中國(guó)藥典》（2015年版）[14]、《新編藥物學(xué)》（第17版）[15]中注明其用法只限肌內(nèi)注射和靜脈滴注，無(wú)霧化吸入劑型和用法；但也有文獻(xiàn)提出硫酸慶大霉素注射液可用于霧化吸入[16]。氨基糖苷類抗菌藥物的耳/腎毒性在臨床上是較常見(jiàn)的不良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)控其使用，更不要輕易改變給藥途徑進(jìn)行滴耳、霧化吸入等，以免出現(xiàn)用藥安全問(wèn)題。

3.1.3 長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素類藥物霧化 雖然糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證較廣的藥物，但是臨床應(yīng)用的隨意性較大，未嚴(yán)格按照適應(yīng)證和給藥途徑給藥的情況比較普遍[17]。長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素的給藥途徑主要是口服、肌內(nèi)注射、靜脈滴注和滴眼等，其注射液霧化吸入給藥的方式在20世紀(jì)90年代前較為常見(jiàn)，但隨著醫(yī)藥行業(yè)的快速發(fā)展和法規(guī)制度的完善，將醋酸地塞米松注射液等長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素用于霧化吸入的用法已經(jīng)大幅減少，但汪曉林等[18]報(bào)道仍應(yīng)用醋酸地塞米松注射液聯(lián)合注射用糜蛋白酶加生理鹽水霧化吸入治療小兒喘憋性肺炎，治愈率達(dá)60%。我院在PDCA循環(huán)干預(yù)之前，也有使用醋酸地塞米松注射液進(jìn)行霧化吸入的現(xiàn)象，且患者出現(xiàn)了惡心、食欲亢進(jìn)、腹脹氣、骨質(zhì)疏松、糖耐量降低、血管性水腫和呼吸道刺激等不良反應(yīng)。地塞米松作為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素藥物，雖有消除炎癥滲出的作用，以霧化吸入方式給藥也有一定療效，但其霧化顆粒較大，達(dá)不到霧化吸入的有效顆粒（0.3～0.5 mm），藥物無(wú)法進(jìn)入21級(jí)以下的小氣道，使得局部抗炎作用較弱[19]；在給藥過(guò)程中，藥物經(jīng)鼻咽部吞咽后，仍會(huì)經(jīng)胃腸道吸收入血而產(chǎn)生全身不良反應(yīng)；另外，還可產(chǎn)生咽喉不適、聲音嘶啞和口腔霉菌感染等不良反應(yīng)[18]。因此，長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素注射劑霧化吸入存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

3.1.4 蛋白分解酶類藥物霧化 有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用注射用糜蛋白酶聯(lián)合醋酸地塞米松注射液霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎和嬰幼兒喘息性疾病有效[19-21]。糜蛋白酶有分解纖維蛋白、液化痰液、清潔化膿創(chuàng)面等作用，與地塞米松聯(lián)合霧化吸入治療，雖有一定臨床效果，但糜蛋白酶無(wú)消除纖毛運(yùn)動(dòng)障礙的作用，水溶液極不穩(wěn)定且易引起過(guò)敏反應(yīng)，故將其用于霧化吸入不利于有效恢復(fù)氣管黏液纖毛裝置的運(yùn)輸能力，局部排痰作用較弱。因此，改變?cè)撍幍慕o藥途徑，使用風(fēng)險(xiǎn)較大。

3.2 干預(yù)效果評(píng)價(jià)

經(jīng)2次PDCA循環(huán)管理干預(yù)后，我院不合理使用霧化吸入藥物的問(wèn)題明顯好轉(zhuǎn)，抗菌藥物、長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素、非霧化劑型化痰藥物和蛋白分解酶類藥物給藥途徑不適宜的比例分別從干預(yù)前的54.0%、62.0%、59.7%和44.7%下降到1次循環(huán)干預(yù)后的4.5%、5.0%、23.5%和5.0%及2次循環(huán)干預(yù)后的0.5%、 1.1%、15.0%和1.1%，醫(yī)務(wù)人員熟悉霧化吸入用裝置、藥物分類、藥物選擇、常備藥物的比例分別從干預(yù)前的38.0%、79.0%、49.0%、39.5%提高至1次循環(huán)干預(yù)后的85.3%、79.9%、83.5%、88.8%及2次循環(huán)干預(yù)后的93.4%、86.7%、92.4%、96.2%。雖然1次循環(huán)干預(yù)后不合理用藥情況有了明顯改觀，但非霧化劑型化痰藥物給藥途徑不適宜的比例仍高達(dá)23.5%，技師熟悉相關(guān)知識(shí)的比例僅60%，護(hù)師熟悉霧化吸入藥物分類及藥物選擇的比例也僅有71.5%和76.4%，只有77.1%的醫(yī)師熟悉醫(yī)院常備霧化吸入藥物種類。其原因可能是：行政干預(yù)措施執(zhí)行不夠堅(jiān)決，臨床治療路徑的執(zhí)行不夠嚴(yán)格，臨床藥師參與會(huì)診和病例討論的制度有待進(jìn)一步落實(shí)。因此，進(jìn)行了第2輪PDCA循環(huán)，并加大行政干預(yù)和臨床治療路徑的執(zhí)行力度，強(qiáng)調(diào)臨床會(huì)診和病例討論必須有臨床藥師參與，各項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)有了進(jìn)一步的改善。但2次循環(huán)干預(yù)后非霧化劑型化痰藥物給藥途徑不適宜的比例仍占15.0%，護(hù)師與技師對(duì)相關(guān)藥物知識(shí)的知曉程度仍不高，主要原因?yàn)椋红F化吸入劑型的化痰藥物供給較少；技師與霧化吸入藥物相關(guān)工作接觸較少，故認(rèn)知程度仍較低；對(duì)技師的教育培訓(xùn)不足。因此，有待進(jìn)一步完善方案，進(jìn)入下一輪的PDCA循環(huán)干預(yù)。

4 結(jié)語(yǔ)

我院通過(guò)PDCA循環(huán)管理，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的用藥教育，優(yōu)化了臨床路徑，督促臨床藥師深入臨床，從而提高了醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識(shí)和藥學(xué)知識(shí)水平，促進(jìn)了臨床藥學(xué)工作制度的建立與完善，有效地規(guī)范了我院霧化吸入藥物的臨床使用，可在其他醫(yī)療管理領(lǐng)域推廣使用[22]。PDCA循環(huán)管理雖發(fā)揮了積極作用，但由于本研究時(shí)間較短、樣本局限等原因，仍有待于后續(xù)的循環(huán)干預(yù)，以全面提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平，進(jìn)一步規(guī)范霧化吸入藥物的臨床使用。

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（編輯：張?jiān)拢?/p>

The Role of PDCACycle Management in Standardizing ClinicalApplication ofAtomization Inhalation Drugs

DING Jianqiang1，DUAN Dandan1，MENG Yang2（1.Dept.of Pharmacy，Henan Provincial Corps Hospital of Chinese People's Armed Police Force，Zhengzhou 450052，China；2.Dept.of Neurosurgery，Henan Provincial Corps Hospital of Chinese People's Armed Police Force，Zhengzhou 450052，China）

OBJECTIVE：To evaluate the role of PDCA cycle management on standardizing clinical use of atomization inhalation drug.METHODS：Using a retrospective method，300 medical records of atomization inhalation drug use were collected from our hospital during Jan.-Dec.in 2013（non-intervention group），200 medical records collected during Apr.-Jun.in 2014（one cycle intervention group），and 180 medical records collected during Oct.-Dec.in 2014（two rounds of cycle intervention group）.The use of atomization inhalation drugs was compared before and after the application of PDCA cycle management.Before and after two cycle intervention，4 types of medical staff were investigated on cognition of the related knowledge of atomization inhalation drugs，as physicians，pharmacists，nurses and mechanic.RESULTS：After two rounds of PDCA cycle management and intervention，the proportion of unsuitable route of administration of antibiotics，long acting glucocorticoid，non-atomization inhalation dosage form of resolving phlegm drugs，protease decreased from 54.0%，62.0%，59.7%，44.7%before intervention to 0.6%，1.1%，15.0%，1.1%after intervention；those phenomena had not been found，such as unsuitable route of administration of TCM injection and nonatomization dosage form of theophyllines，unsuitable atomization frequence，unsuitable indication，drug mixture for preventing and controlling symptom，etc.The proportion of medical staffs being familiar with medical device，drug classification，drug selection for prerention and treatment and the proportion of hospital drug stock to 93.4%，86.7%，92.4%，96.2%after intervention from 38.0%，79.0%，49.0%，39.5%before intervention.CONCLUSIONS：The application of PDCA cycle management can effectively regulate the use of atomization inhalation drugs in our hospital；the method can be promoted and applied.

Clinical pharmacists；PDCA cycle；Intervention；Atomization inhalation；Rational drug use

R969.3

A

1001-0408（2016）26-3721-05

2015-09-06

2016-05-27）

＊主任藥師。研究方向：藥事管理與臨床藥學(xué)。電話：0371-66964364。E-mail：dingjianqiang2007@163.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.26.40