王建偉，劉宇梁，康新，王文學(xué)，伏光輝，袁濤

（江蘇省連云港市東方醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 連云港 222042）

顱內(nèi)壓監(jiān)測下早期改良腰池引流治療重癥腦室出血的研究

王建偉，劉宇梁，康新，王文學(xué)，伏光輝，袁濤

（江蘇省連云港市東方醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 連云港 222042）

目的研究顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測下早期行改良腰池引流（LD）治療重癥腦室出血，對清除腦室系統(tǒng)積血、恢復(fù)腦脊液循環(huán)、降低后期交通性腦積水等的作用。方法本前瞻性研究納入高血壓腦出血繼發(fā)重癥腦室出血患者67例，隨機(jī)分為A、B兩組。在側(cè)腦室穿刺（EVD）并行ICP監(jiān)測后，行尿激酶腦室內(nèi)灌洗輔助清除積血，A組患者在三、四腦室積血完全清除后，如出現(xiàn)交通性腦積水則在ICP監(jiān)測下行LD；B組在三、四腦室積血部分清除后，即早期在ICP監(jiān)測下行改良LD，后期如仍有交通性腦積水則行腦室腹腔分流術(shù)。記錄并分析多項(xiàng)臨床指標(biāo)。結(jié)果所有患者在ICP監(jiān)測下行LD，未發(fā)生腦疝。B組30例（85.7%）單次穿刺成功，LD前后即刻ICP差值[（1.5±0.7）mmHg]較小，三、四腦室積血快速清除[（78.3±27.5）h]。所有患者行LD后無需再行對側(cè)EVD。B組僅有1例（2.9%）需行腦室腹腔分流術(shù)。兩組患者30 d改良Rankin評分（mRS）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論EVD行尿激酶灌洗聯(lián)合LD治療重癥腦室出血效果確切。在ICP監(jiān)測下，早期行LD發(fā)生腦疝風(fēng)險(xiǎn)極低，可有效提早恢復(fù)腦脊液循環(huán)，清除腦室積血，降低需腦室腹腔分流概率。改良LD技術(shù)更加安全，對ICP影響小，值得推廣應(yīng)用。

顱內(nèi)壓；腦出血；腦室內(nèi)出血；腰池引流；腦積水

顱內(nèi)出血繼發(fā)腦室出血發(fā)生率為30%～50%，重癥腦室出血將明顯影響患者的預(yù)后。目前采用側(cè)腦室穿刺（external ventricular drainage，EVD）行尿激酶灌洗聯(lián)合腰池引流（lumbar drainage，LD）治療重癥腦室出血已經(jīng)取得良好的臨床療效[1-5]，對于EVD的時(shí)機(jī)及適應(yīng)證、尿激酶的灌注劑量等治療環(huán)節(jié)已經(jīng)取得相對廣泛的共識，但對LD時(shí)機(jī)等治療環(huán)節(jié)尚無統(tǒng)一認(rèn)識。本前瞻性研究針對重癥腦室出血在行單側(cè)EVD并顱內(nèi)壓（intracerebral pressure，ICP）監(jiān)測后，早期行改良LD，明顯降低需行對側(cè)EVD的概率，同樣降低需行腦室腹腔分流術(shù)的概率，改善一系列臨床指標(biāo)，具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1病例資料

選取2011年12月-2015年6月江蘇省連云港市東方醫(yī)院就診的高血壓腦出血繼發(fā)重癥腦室出血患者67例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血＜30 ml；②繼發(fā)腦室出血；③急性梗阻性腦積水。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在接受抗凝治療；②國際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.4；③凝血障礙；④外傷、腫瘤或血管畸形導(dǎo)致的顱內(nèi)出血；⑤幕下腦出血；⑥發(fā)病至入院時(shí)間＞48 h；⑦年齡＜18歲；⑧3個月內(nèi)失訪者。本前瞻性臨床研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)

1.2實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1一般治療所有腦出血及腦室出血均經(jīng)顱腦CT證實(shí)，同時(shí)或盡早行CT血管造影排除血管畸形等。腦內(nèi)血腫體積（ml）按照公式ABC/2計(jì)算，腦室內(nèi)出血體積（ml）參照MORGAN[6]和HALLEVI等[7]方法計(jì)算。所有患者依據(jù)歐洲卒中初步指南給予標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。所有患者行腦室穿刺ICP監(jiān)測，每小時(shí)記錄ICP，如ICP＞20 mmHg視為ICP增高，可釋放部分腦脊液或給予20%甘露醇處理。隔日行腦脊液檢查，評價(jià)顱內(nèi)感染情況。腦脊液提示感染并同時(shí)出現(xiàn)高熱、頸強(qiáng)等顱內(nèi)感染征象時(shí)，首先給予萬古霉素等治療，如無法控制則拔除引流?；颊唠S機(jī)分為A組和B組，治療方案見以下所述。

1.2.2改良腰池引流術(shù)術(shù)前有創(chuàng)ICP監(jiān)測裝置在位有效，通過少量釋放腦脊液或者應(yīng)用甘露醇措施使得ICP＜20 mmHg。患者取側(cè)臥位，定位腰3～4椎間隙并描記穿刺點(diǎn)，準(zhǔn)備腰穿包，局部常規(guī)消毒及麻醉后，用帶芯7或9號穿刺針行腰椎穿刺術(shù)，抽出穿刺針芯后見血性腦脊液，立即外接測壓管測ICP，必要時(shí)可經(jīng)額角EVD再次釋放少量腦脊液保證ICP＜20 mmHg，留取標(biāo)本送檢，帶芯拔除穿刺針。標(biāo)記穿刺深度及穿刺方向以便進(jìn)一步行LD，取同一穿刺椎間隙，準(zhǔn)備腰椎外引流專用裝置（天津市塑料研究所有限公司，塑研長方），用套裝內(nèi)帶芯穿刺針沿腰穿方向緩慢刺入，進(jìn)針與腰穿同樣深度，抽出穿刺針芯后見淡紅色血性腦脊液緩慢流出，將引流管置入腰大池內(nèi)導(dǎo)向頭端或尾端方向約15 cm，使用套裝內(nèi)固定部件給予皮膚固定，外接引流袋并調(diào)整至離床面適當(dāng)高度，再次確認(rèn)引流通暢，術(shù)畢。

1.2.3腦室出血的治療方案參考以往的研究方案[2-4]，并根據(jù)前期研究成果進(jìn)行制定。所有患者一旦發(fā)現(xiàn)梗阻性腦積水立即實(shí)施一側(cè)額角EVD（置入腦室探頭型ICP監(jiān)測裝置，美國強(qiáng)生公司），術(shù)后復(fù)查顱腦CT確定引流管位置，引流瓶懸掛高度為距離外耳道15～20 cm，并行連續(xù)ICP監(jiān)測，每2 h記錄1次ICP；兩組患者每次腦室內(nèi)注入含尿激酶2 WU的生理鹽水2 ml，夾閉2 h后開放，2次/d，2次間隔時(shí)間4～6 h，首次注射需在發(fā)病后≥12 h，且EVD術(shù)后≥6 h，夾閉期間如ICP＞30 mmHg則開放EVD。術(shù)后每天復(fù)查顱腦CT直至三、四腦室積血完全清除，此時(shí)停止注射尿激酶，并根據(jù)以下研究方案需要復(fù)查顱腦CT。A組在顱腦CT顯示三、四腦室積血完全清除后夾閉側(cè)腦室引流管24 h，夾閉期間內(nèi)如果ICP持續(xù)＜20 mmHg且顱腦CT顯示無腦室擴(kuò)大，表明無交通性腦積水則拔除引流，如ICP仍頻繁＞20 mmHg且顱腦CT顯示腦室擴(kuò)大，表明有交通性腦積水則行LD。同時(shí)夾閉側(cè)腦室引流僅行連續(xù)ICP監(jiān)測，側(cè)腦室引流管7～10 d拔除，腰大池引流2 d后夾閉24 h后復(fù)查顱腦CT，如無腦室擴(kuò)大則予以拔除，如存在腦室擴(kuò)大則繼續(xù)引流，2 d后再次重復(fù)以上夾閉及拔管處理，最多引流14 d，如仍有腦積水存在則行腦室腹腔分流術(shù)。B組在顱腦CT顯示三、四腦室積血部分清除后隨即在ICP監(jiān)測下早期行改良LD，ICP＞20 mmHg時(shí)EVD開放，ICP＜20 mmHg時(shí)LD開放，行連續(xù)ICP監(jiān)測并于第7～10天拔除EVD；LD繼續(xù)引流2 d后夾閉24 h后復(fù)查顱腦CT，如無腦室擴(kuò)大則予以拔除，如存在腦室擴(kuò)大則繼續(xù)引流，2 d后再次重復(fù)以上夾閉及拔管處理，最多引流14 d如仍有腦積水存在則行腦室腹腔分流術(shù)。

1.2.4臨床指標(biāo)按設(shè)計(jì)方案分別記錄發(fā)病距EVD時(shí)間、EVD留置時(shí)間、三、四腦室積血清除時(shí)間、腦室內(nèi)注射尿激酶前ICP、腦室內(nèi)注射尿激酶夾閉EVD 2 h后ICP、發(fā)病距LD時(shí)間、LD留置時(shí)間、LD單次穿刺成功與否、LD發(fā)生腦疝與否、LD前后即時(shí)ICP、需腦室腹腔分流與否、顱內(nèi)感染情況。

1.2.5預(yù)后評價(jià)分別在發(fā)病后3個月使用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS），對研究對象的神經(jīng)功能恢復(fù)狀況進(jìn)行評定，0～3分為較好，4～5分為差，6分為死亡。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，若符合正態(tài)分布組間比較用t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料

本研究共納入研究對象67例，其中A組32例，B組35例，均在發(fā)病后2～12 h入院，兩組患者的年齡、性別、高血壓病史、入院格拉斯哥昏迷指數(shù)（glasgow coma scale，GCS）、入院Graeb評分、腦出血量、腦室出血量等指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

2.2兩組臨床指標(biāo)比較

A組中只有3例僅行EVD便達(dá)到治療目的，29例因交通性腦積水需進(jìn)一步行LD。B組35例均按設(shè)計(jì)方案在EVD后早期實(shí)施LD。兩組行LD發(fā)生腦疝例數(shù)及治療過程中發(fā)生難以控制的顱內(nèi)感染例數(shù)均為0。見表2。

表2　兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)及預(yù)后比較

3 討論

腦室出血行EVD的指征目前尚存在爭議，但研究表明GCS≤8分、Graeb評分＞5分、腦出血量＜30 ml為腦室出血行EVD的獨(dú)立預(yù)測因素，對有梗阻性腦積水患者EVD能明顯降低死亡率[5，8-9]。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)參考以上研究成果，考慮到GCS≤8分、Graeb評分＞5分同時(shí)受到腦出血嚴(yán)重程度的影響，故而將梗阻性腦積水的出現(xiàn)作為腦室出血行EVD的指征，均在發(fā)病后≥6 h再次復(fù)查顱腦CT是鑒于發(fā)病6 h后出血增多的可能性大大降低。本研究結(jié)果顯示，兩種治療方案組均行EVD并同時(shí)行ICP監(jiān)測，發(fā)病距EVD時(shí)間和EVD留置時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有效ICP值的認(rèn)定。每2 h測量1次，測得值需排除氣道梗阻、咳嗽、大便、躁動等引起ICP增高等因素的影響。由于持續(xù)ICP監(jiān)測過程中EVD持續(xù)保持開放狀態(tài)將影響ICP值的實(shí)際值，故有研究報(bào)道，每次夾閉EVD 10 min后測得的ICP值作為有效記錄值，并將ICP分為＞20、30、40和50mmHg組別[10]。本研究在EVD持續(xù)開放狀態(tài)下未記錄到＞40 mmHg數(shù)值，且本研究認(rèn)為，實(shí)際治療過程中在ICP＞35 mmHg時(shí)極易引發(fā)腦疝，必須給予釋放部分腦脊液或者給予甘露醇等脫水藥物控制ICP。

EVD引流量及LD引流量。由于各研究對象EVD及LD放置高度相同，但EVD引流量及LD引流量受研究個體使用脫水劑用量及頻次的影響，故本研究認(rèn)為兩組間EVD及LD引流量不具備可比性，與ZIAI等[11]的研究結(jié)果有所不同。

三、四腦室積血清除程度通過顱腦CT觀察三、四腦室內(nèi)密度來判定。三、四腦室積血部分清除是指顱腦CT上顯示三、四腦室有連續(xù)腦脊液密度出現(xiàn)，即腦脊液循環(huán)部分建立。以往研究多在顱腦CT顯示三、四腦室積血完全清除后，夾閉側(cè)腦室引流管24 h內(nèi)ICP出現(xiàn)＞20 mmHg和/或顱腦CT顯示腦積水則認(rèn)為有交通性腦積水，需進(jìn)一步行LD[2，4]；本研究鑒于：①以往研究顯示，大部分重癥腦室出血患者需行對側(cè)EVD，且EVD后交通性腦積水發(fā)生概率很高[4，8-9]；②早期腦血管痙攣較輕；③早期腦水腫相對較輕，故嘗試早期顱腦CT顯示，三、四腦室積血部分清除時(shí)即在ICP監(jiān)測下行LD，且ICP＞20 mmHg時(shí)EVD開放，ICP＜20 mmHg時(shí)LD開放，既避免腦疝風(fēng)險(xiǎn)又能因提早恢復(fù)腦脊液循環(huán)而加快腦室內(nèi)積血清除速度，大大降低梗阻性及交通性腦積水的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果也表明，早期行改良LD患者組三、四腦室積血清除快（P＜0.05），且無腦疝發(fā)生，另外該組患者需行腦室腹腔分流人數(shù)亦明顯減少（P＜0.05）。

停止尿激酶側(cè)腦室灌注指征未見明確報(bào)道，本研究參考既往研究將顱腦CT顯示三、四腦室積血完全清除作為尿激酶停用指征[4，8，12-13]，是由于：①此時(shí)側(cè)腦室內(nèi)積血已大部分清除，僅枕角可能會有部分積血；②枕角積血不會導(dǎo)致腦積水；③尿激酶本身有導(dǎo)致顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，時(shí)程越短越好。

是否需行對側(cè)側(cè)腦室引流。以往研究大多主張單側(cè)EVD或聯(lián)合LD引流后，若有交通性腦積水存在則再行對側(cè)側(cè)腦室引流，但鑒于：①新近研究主張EVD主要用于早期控制顱內(nèi)高壓及降低梗阻性腦積水的概率，沒有證據(jù)表明它可以降低交通性腦積水的概率[9]；②本研究證實(shí)，單側(cè)EVD序貫LD引流均能將腦室積血清除，LD＞10 d后腦積水均為交通性腦積水，再行對側(cè)側(cè)腦室引流對改善交通性腦積水無益。故而本研究中，兩種治療方案均采用單側(cè)EVD序貫LD引流，未采用對側(cè)側(cè)腦室引流。

改良LD術(shù)。以往有研究報(bào)道，EVD后12～24 h即使用腰大池引流專用裝置行LD[2]，但未使用ICP監(jiān)測，故而腦疝風(fēng)險(xiǎn)較高；即便在ICP監(jiān)測下直接行LD腦疝風(fēng)險(xiǎn)極低，但鑒于專用穿刺針較粗使得腦脊液快速釋放將導(dǎo)致腦脊液動力學(xué)變化，ICP波動較大甚至低顱壓[1]。本課題組通過前期大量實(shí)踐在本研究中采用自行改良術(shù)式，首先用小號腰穿針（7或9號）行腰椎穿刺術(shù)，較直接行LD術(shù)大大降低腦疝風(fēng)險(xiǎn)，既可以精確測得實(shí)際ICP，又可以緩慢釋放并留取腦脊液標(biāo)本送檢，另外還可以獲取進(jìn)針的方向及進(jìn)針深度等數(shù)據(jù)，大大提高LD成功率，降低反復(fù)穿刺導(dǎo)致出血及組織損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，該改良既往文獻(xiàn)中未見報(bào)道。本研究中兩治療組在ICP監(jiān)測下行LD，未發(fā)生腦疝，但改良LD單次穿刺成功率更高（P＜0.01），置管成功當(dāng)時(shí)較術(shù)前ICP波動更大（P＜0.05），對腦脊液動力學(xué)的影響需進(jìn)行深入研究。另外專用LD裝置較傳統(tǒng)使用的硬膜外穿刺包有不易堵管、不易折斷、成功留置時(shí)間長、顱內(nèi)感染概率低等[14-15]優(yōu)點(diǎn)，利于腦室內(nèi)積血的有效清除，兩組患者均采用專用LD裝置，雖然改良LD組留置時(shí)間較長，但鑒于以上優(yōu)點(diǎn)并無礙臨床應(yīng)用。

在有限的樣本量情況下，雖然早期行改良LD患者組3個月mRS與未早期行LD患者組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但該改良治療方案在清除腦室系統(tǒng)積血、恢復(fù)腦脊液循環(huán)、ICP波動、降低后期交通性腦積水等臨床指標(biāo)方面有明顯優(yōu)勢，且臨床軟硬件要求均易于達(dá)到，易于推廣應(yīng)用。該改良方案對腦脊液生化指標(biāo)、腦脊液動力學(xué)等[16-17]方面的影響有待進(jìn)一步拓展，需擴(kuò)大樣本量。

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（童穎丹 編輯）

Early modified lumbar drainage under intracranial pressure monitoring for severe intraventricular hemorrhage

Jian-wei Wang,Yu-liang Liu,Xin Kang,Wen-xue Wang,Guang-hui Fu,Tao Yuan
(Department of Neurosurgery,Lianyungang Oriental Hospital, Lianyungang,Jiangsu 222042,China)

Objective To investigate the feasibility and safety of external ventricular drainage(EVD)followed by early lumbar drainage(LD)under intracranial pressure(ICP)monitoring for the treatment of posthemorrhagic hydrocephalus.Methods This prospective study included 67 patients with spontaneous intracerebral hemorrhage and severe intraventricular hemorrhage who were randomly divided into two groups.All the patients with acute obstructive posthemorrhagic hydrocephalus modified LD group.All patients who underwent LD did not need the contralateral EVD.Only 1 patient (2.9%)in the modified LD group required a ventriculoperitoneal shunt.On the 30th day,the modified Rankin scale(mRS)score showed no significant difference between the two groups(P＞0.05).Conclusions In patients with secondary intraventricular hemorrhage and posthemorrhagic hydrocephalus,the combined treatment approach of urokinase irrigation after EVD and early LD is safe and feasible,can enhance the recovery of cerebrospinal fluid circulation,and may markedly reduce the need for shunt surgery.The modified LD technology is more secure,has less influence on ICP,and is worthy of popularization and application.

an EVD with ICP monitoring and urokinase irrigation.In one group(n=32),the LD was performed under ICP monitoring at the existence of communicating hydrocephalus after the third and fourth ventricles had been cleared from blood.In the other group(n=35),the early modified LD was placed after blood of the third and fourth ventricles had been partly removed.A permanent ventriculoperitoneal shunt was indicated if all the above measures were invalid.A number of clinical indicators were recorded and analyzed according to our protocol.Results There was no herniation in any patient who

LD under ICP monitoring.In the early modified LD group,30 cases (85.7%)required only a single puncture.The difference in the mean ICP before and after LD was smaller [(1.5±0.7)mmHg]and the clearance of the third and fourth ventricles was faster[(78.3±27.5)hours]in the

intracranial pressure;cerebral hemorrhage;intraventricular hemorrhage;lumbar drainage;hydrocephalus

R651.1

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.21.026

1005-8982（2016）21-0121-05

2016-03-01

劉宇梁，E-mail：yuzi0913@163.com；Tel：15261379509