張多強，辛國軍

[寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院（西北民族大學第一臨床學院）肝膽外科，寧夏 銀川 750000]

3例肝動脈栓塞治療肝假性動脈瘤破裂膽道大出血的治療體會

張多強，辛國軍

[寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院（西北民族大學第一臨床學院）肝膽外科，寧夏 銀川 750000]

目的探討膽道術(shù)后肝假性動脈瘤（HAP）破裂膽道大出血的診治方法。方法回顧性分析3例HAP破裂膽道大出血患者的治療經(jīng)過，結(jié)合文獻總結(jié)HAP破裂的治療方法。結(jié)果3例患采取選擇性肝動脈栓塞治療后，出血停止，均治愈。結(jié)論膽道術(shù)后HAP患者破裂膽道大出血，肝動脈栓塞治療，安全可靠。

肝假性動脈瘤；消化道大出血；膽道出血；肝動脈栓塞治療術(shù)。

肝假性動脈瘤（hepatic artery pseudoaneurysm，HAP）是肝動脈瘤（hepatic artery aneurysms，HAAs）的類型之一[1]。HAP破裂后常引起膽道大出血，危及生命。2015年來本院治愈3例HAP破裂患者，報道如下。

1 資料與方法

病例1：女，60歲。診斷為膽總管擴張，膽囊息肉，膽囊炎?；颊咝兄委熜詢?nèi)窺鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），乳頭切開球囊取石后出現(xiàn)ERCP術(shù)后胰腺炎，5 d后治愈。20 d后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）。LC術(shù)后8 d，患者間斷性嘔血及黑便，血紅蛋白逐漸下降至82 g/L。ERCP診斷為膽道出血。噴灑去甲腎上腺素冰鹽水和凝血酶，自發(fā)性出血明顯減少。5 d后患者突發(fā)右上腹脹痛伴大汗淋漓，消化道大出血，失血性休克。3 h后再次嘔血便血，休克，病危。肝動脈血管造影顯示，肝右動脈分支HAP形成并破裂，選擇性彈簧圈栓塞出血部位，凝膠海綿栓塞肝右動脈、肝左動脈和肝動脈，出血停止。見附圖。

病例2：男，76歲。診斷為梗阻性黃疸，急性膽管炎，膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石，膽囊切除術(shù)后，高血壓腦出血后遺癥。ERCP乳頭大切開后膿性膽汁流出，網(wǎng)籃及球囊取出結(jié)石數(shù)枚，塑料膽道支架1根內(nèi)引流，術(shù)后黃疸逐漸減退。ERCP術(shù)后20 d患者間歇性嘔血，血紅蛋白逐漸下降至92 g/L。3 d后消化道出血，失血性休克。行肝動脈血管造影顯示，肝動脈右后分支HAP破裂膽道出血，彈簧圈肝動脈栓塞治療，出血停止。

病例3：男，67歲。診斷為急性膽囊炎并膽囊結(jié)石。LC術(shù)后11d患者消化道出血。輸人血凝酶止血后，血紅蛋白仍逐漸下降至72 g/L。1 d后再次消化道大出血，休克。肝動脈血管造影顯示，肝動脈右后分支HAP破裂膽道出血，彈簧圈及凝膠海綿肝動脈栓塞出血部位，出血停止。

附圖肝動脈栓塞治療ERCP術(shù)后假性動脈瘤膽道大出血

2 結(jié)果

3例患者肝動脈選擇性栓塞治療，第1例和第3例患者少量鮮血便，考慮為膽道少量出血，分別在3和2 d后出血完全停止，均治愈出院。3個月后隨訪，無再次出血。

3 討論

3.1HAP破裂出血與膽道手術(shù)

HAAs在人群中的發(fā)病率約為0.4‰，居全身動脈瘤第2位，約占20%[2]。HAAs與膽道結(jié)石、膽道感染和肝膽手術(shù)后有關(guān)[3]。HAP破裂以膽道出血為主要臨床表現(xiàn)。

ERCP術(shù)后HAP破裂并膽道出血極為罕見，國外個案報道多出現(xiàn)在膽道引流或取石后[4-6]。學者認為，ERCP附件損傷膽管壁后可能形成膽道-肝血管漏，導(dǎo)致致命的膽道大出血[6]。2例發(fā)生在塑料支架引流或球囊取石后，與膽道損傷有關(guān)。另外，YU等[7]認為，HAP形成并破裂與胰腺炎患者膽胰液反流侵蝕膽管血管壁有關(guān)，本組第1例患者膽道出現(xiàn)出血與此有關(guān)。

LC術(shù)后HAP形成并膽道出血與肝右動脈損傷、單極電凝熱損傷和鈦夾損傷膽囊動脈或肝右動脈與HAP形成有關(guān)[8]。本組2例膽道出血發(fā)生在LC術(shù)后，可能與上述原因有關(guān)。

3.2HAP破裂出血的臨床表現(xiàn)及診斷治療

HAP破裂出血以間歇性和反復(fù)性膽道出血為主，出現(xiàn)休克。內(nèi)窺鏡能診斷膽道出血來源于膽道，但不能明確具體出血部位。肝血管造影檢查既能診斷出血部位，又能評估出血程度。目前無兩者對比研究的相關(guān)報道。肝動脈栓塞治療能快速地控制出血，是首選的方法，且安全可靠[9]。

3.3HAP破裂出血的治療體會

膽道損傷是HAP破裂出血的病因之一。術(shù)中應(yīng)盡量輕柔操作，減少副損傷。筆者在治療中對2例ERCP術(shù)后HAP破裂出血患者誤認為是ERCP術(shù)后出血，1例術(shù)后HAP破裂出血患者誤認為是由膽道損傷或應(yīng)激性潰瘍引起，忽略膽道損傷導(dǎo)致HAP破裂出血的可能。

HAP破裂出血治療應(yīng)及早采取肝動脈栓塞治療。HAP破裂出血應(yīng)盡早果斷地采取肝動脈造影和栓塞治療。輸入止血藥物或內(nèi)窺鏡下止血幾乎是徒勞。

總之，膽道手術(shù)后患者突發(fā)反復(fù)、迅猛的消化道大出血，需考慮HAP破裂出血的可能，首選肝動脈造影檢查并行肝動脈栓塞治療。

[1]HULSBERG P,GARZA-JORDAN J L,JORDAN R,et al.Hepatic aneurysm:a review[J].Am Surg,2011,77(5):586-591.

[2]RUITER-DERKSEN G L,BRUIJNEN R C,JOOSTEN F,et al. Endovasculartreatmentofahepaticarteryaneurysmcausing chronic abdominal pain;a case report[J].Ann Hepatol,2010,9(1): 104-106.

[3]彭金榜,葉麗萍,黃勤,等.肝動脈瘤4例臨床診治分析[J].肝膽胰外科雜志,2014,26(3):237-239.

[4]GREGORY I S,DIXON S,BEAMISH R,et al.An unusual case of severe haematemesis:a cautionary tale[J].JSCR,2011,12(3):7.

[5]ASAYAMA N,SASAKI T,SERIKAWA M,et al.Hepatic artery pseudoaneurysm after endoscopic biliary stenting for pancreatic cancer[J].Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi,2014,16(3):931-939.

[6]INOUE H,TANO S,TAKAYAMA R,et al.Right hepatic artery pseudoaneurysm:rare complication of plastic biliary stent insertion[J].Endoscopy,2011,43:E396.

[7]YU Y H,SOHN J H,KIM T Y,Et al.Hepatic artery pseudoaneurysm caused by acute idiopathic pancreatitis[J].World J Gastroenterol,2012,18(18):2291-2294.

[8]ORLANDO G,BELLINI P,BORIONI R,et al.Laparoscopic cholecystectomy and the Peter Pan syndrome[J].Surg Endosc, 2000,14(8):767.

[9]CHRISTIE A B,CHRISTIE D B,NAKAYAMA D K,et al.Hepatic artery aneurysms:evolution from open to endovascular repair techniques[J].Am Surg,2011,77(5):608-611.

（童穎丹 編輯）

R654.7

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.21.030

1005-8982（2016）21-0139-02

2016-01-04