高 敏 孫玉姣 王 雅

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失效模式與效應(yīng)分析在預(yù)防老年住院患者跌倒中的應(yīng)用

高 敏 孫玉姣 王 雅

目的：探討將失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)在預(yù)防住院患者跌倒中的應(yīng)用效果。方法:選取入住我院呼吸科的住院患者961例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組463例和試驗(yàn)組498例。對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理方法管理，試驗(yàn)組將FMEA管理模式與預(yù)防住院患者跌倒實(shí)證相結(jié)合，找出預(yù)防跌倒墜床流程中的失效模式，按80/20法則，將RPN值前80%失效模式與臨床進(jìn)行驗(yàn)證后找出“評(píng)估分值與實(shí)際不符、健康教育未落實(shí)、防跌倒措施未落實(shí)、健康教育依從性差、預(yù)防跌倒設(shè)施不齊全”5項(xiàng)失效模式，分析潛在的失效原因及失效后果，制定對(duì)應(yīng)的改進(jìn)方案并實(shí)施護(hù)理，比較兩組患者RPN分值及跌倒的發(fā)生率。結(jié)果:兩組患者RPN分值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者跌倒發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:基于實(shí)證的FMEA能有效降低老年住院患者的RPN分值和跌倒的發(fā)生率，保證了老年住院患者的安全，值得在臨床推廣。

實(shí)證；失效模式與效應(yīng)分析；跌倒

循證護(hù)理又稱實(shí)證護(hù)理，是指慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù)，并根據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值、愿望和實(shí)際情況，三者結(jié)合，制定出完整的護(hù)理方案。住院患者跌倒是醫(yī)院內(nèi)最常見(jiàn)且較難預(yù)防的意外事件之一，一旦發(fā)生往往導(dǎo)致機(jī)體損傷，功能狀態(tài)衰退甚至危及生命，引發(fā)醫(yī)療糾紛，因此住院患者跌倒不僅是國(guó)際醫(yī)療界共同關(guān)注的問(wèn)題，也是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委關(guān)注的患者十大安全管理目標(biāo)之一。防范住院患者跌倒是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理中的一個(gè)重要方面，也是評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理安全質(zhì)量的重要指標(biāo)[1-2]。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)是一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的及前瞻性的分析方法，它通過(guò)根本原因分析及流程改造，以杜絕或減少缺陷的發(fā)生，是一種風(fēng)險(xiǎn)管理的方法。近年來(lái)應(yīng)用FMEA進(jìn)行預(yù)防跌倒的研究較多，但只是對(duì)預(yù)防跌倒流程的一般性研究，而患者跌倒的原因多種多樣，個(gè)體差異大。我院將FMEA管理模式與預(yù)防住院患者跌倒實(shí)證相結(jié)合應(yīng)用于住院老年跌倒危險(xiǎn)患者管理，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2015年12月入住呼吸科的住院患者961例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：神志清楚，具有中文閱讀或理解能力，能正常進(jìn)行文字或語(yǔ)言交流，年齡≥65歲，具有下地行走能力，跌倒墜床評(píng)分≥4分，排除患有精神疾病，認(rèn)知障礙的患者?；颊咧獣匝芯磕康牟⒆栽竻⒓友芯?。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，其中對(duì)照組463例，男326例，女137例；年齡65～95歲，平均年齡72.9歲；病種為慢性阻塞性肺病197例，肺部腫瘤103例，肺部感染77例，哮喘11例，胸腔積液26例，其他49例；試驗(yàn)組498例，其中男354例，女144例；年齡65～101歲，平均年齡73.7歲。病種為慢性阻塞性肺病212例，肺部腫瘤115例，肺部感染83例，哮喘7例，胸腔積液34例，其他47例。兩組患者年齡、性別、病種等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理方法管理，即患者入院時(shí)責(zé)任護(hù)士應(yīng)用我院護(hù)理部制定的跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)≥4分人群佩戴黃色腕帶，進(jìn)行預(yù)防跌倒墜床教育，簽署預(yù)防跌倒墜床教育知情書(shū)，床頭插標(biāo)有分值的預(yù)防跌倒警示花插牌，指導(dǎo)落實(shí)相關(guān)預(yù)防跌倒措施。試驗(yàn)組采用FMEA管理模式與預(yù)防住院患者跌倒實(shí)證相結(jié)合進(jìn)行預(yù)防跌倒墜床管理，具體如下：

1.2.1 組建FMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì) 2015年1月成立FMEA管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)1名，護(hù)理組長(zhǎng)3名，骨干護(hù)士4名組成。護(hù)士工作年限8～20年，本?？乒ぷ髂晗?年以上，熟知預(yù)防跌倒管理制度及流程，具有本科以上學(xué)歷，能熟練進(jìn)行資料檢索，具有評(píng)判性思維及證據(jù)比較及應(yīng)用能力。醫(yī)院護(hù)理安全質(zhì)量控制組長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。醫(yī)院質(zhì)管辦提供技術(shù)支持、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和管理。項(xiàng)目組成員接受FMEA知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，運(yùn)用FMEA的分析步驟，對(duì)住院患者跌倒前后流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)合預(yù)防住院患者跌倒實(shí)證，討論并制訂出持續(xù)改進(jìn)方案。

1.2.2 繪制預(yù)防跌倒墜床流程步驟圖 FMEA項(xiàng)目組按世界衛(wèi)生組織推薦的4步驟公共衛(wèi)生方法將患者從入院到出院預(yù)防跌倒墜床護(hù)理管理策略的子流程及每個(gè)流程中的工作步驟繪制成流程步驟圖，小組成員對(duì)每一步驟可能產(chǎn)生的失效情況進(jìn)行充分分析、討論后達(dá)成共識(shí)，避免片面及遺漏。

1.2.3 確定失效模式和效應(yīng)分析 將所有子流程及步驟錄入Excel表格，F(xiàn)MEA小組成員利用頭腦風(fēng)暴法對(duì)可能失效的環(huán)節(jié)和步驟進(jìn)行原因分析，對(duì)失效發(fā)生頻度(O)、失效檢驗(yàn)難度(D)和嚴(yán)重程度(S)采用1～10分的分級(jí)方法進(jìn)行描述，即每個(gè)因子在1～10分之間。如發(fā)生的可能性為1分表示“非常不可能發(fā)生”，10分表示“非?？赡馨l(fā)生”。3個(gè)因子得分的乘積即RPN值。RPN數(shù)值越大，對(duì)失效的影響也越大。每位小組成員對(duì)給出的失效模式進(jìn)行打分，計(jì)算失效模式的RPN值；統(tǒng)計(jì)所有失效模式的RPN值，按照80/20原則，將RPN值高的前80%的失效模式進(jìn)行重點(diǎn)改進(jìn)，具體見(jiàn)表1。

表1 部分失效模式風(fēng)險(xiǎn)分析

項(xiàng)目組成員將以上失效模式按三現(xiàn)原則(現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí))進(jìn)行臨床驗(yàn)證后找出“評(píng)估分值與實(shí)際不符、健康教育未落實(shí)、防跌倒措施未落實(shí)、健康教育依從性差、預(yù)防跌倒設(shè)施不齊全”5項(xiàng)失效模式進(jìn)行改進(jìn)。

1.2.4 制訂改進(jìn)方案 項(xiàng)目組成員以老年人、跌倒、指南為檢索詞檢索了中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，共檢索出“預(yù)防和評(píng)價(jià)老年人預(yù)防跌倒的NICE指南”“2010年版美國(guó)老年人跌倒預(yù)防指南”及2011年我國(guó)出臺(tái)的“老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南”，經(jīng)評(píng)判、證據(jù)比較，制定改進(jìn)方案。

1.2.4.1 提高跌倒評(píng)估的準(zhǔn)確性 項(xiàng)目組成員組織護(hù)士學(xué)習(xí)預(yù)防住院患者跌倒管理制度，對(duì)跌倒評(píng)估表逐條進(jìn)行釋義；設(shè)定特殊情景供護(hù)士進(jìn)行模擬評(píng)估；對(duì)評(píng)估不一致的條目進(jìn)行集中講解、糾正，以提高護(hù)士評(píng)估的正確性。

1.2.4.2 與患者共同評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn) 患者入院時(shí)責(zé)任護(hù)士與患者或陪護(hù)人員共同進(jìn)行跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)討論，確認(rèn)高危因素，每周進(jìn)行1～2次跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估。當(dāng)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子發(fā)生變化如手術(shù)、意識(shí)、活動(dòng)、自我照顧能力改變；特殊檢查治療；使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、安眠、利尿、降血壓及降血糖等藥物；發(fā)生跌倒、墜床后，在1 h內(nèi)進(jìn)行再評(píng)估，醫(yī)患雙方共同確認(rèn)高危人群。

1.2.4.3 個(gè)性化的預(yù)防跌倒健康教育 組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)預(yù)防跌倒指南，并采取知識(shí)競(jìng)賽的方法增加護(hù)士對(duì)預(yù)防跌倒知識(shí)的掌握程度；對(duì)易跌倒人群責(zé)任護(hù)士逐條講解預(yù)防跌倒措施，簽署“預(yù)防跌倒、墜床教育知情書(shū)”；制定老年患者預(yù)防跌倒健康教育手冊(cè)，向患者發(fā)放；每天責(zé)任護(hù)士定時(shí)播放預(yù)防跌倒墜床教育視頻；繪制預(yù)防跌倒教育漫畫(huà)書(shū)供老年患者翻閱。

1.2.4.4 落實(shí)預(yù)防跌倒措施 對(duì)易跌倒人群入院時(shí)責(zé)任護(hù)士檢查、督促患者穿防滑鞋；對(duì)評(píng)分≥4分的患者要求有家屬、護(hù)士或護(hù)理員協(xié)助下床或活動(dòng)；跌倒評(píng)分7分以上的患者要求家屬24 h陪護(hù)，患者鞋子里墊有報(bào)警鞋墊，患者離床下地時(shí)腳后跟接觸到鞋墊，鞋墊里的壓力感受器發(fā)出紅外線，護(hù)士站的接收器發(fā)出語(yǔ)音、數(shù)字報(bào)警顯示伴紅燈閃爍，護(hù)士、護(hù)理員及時(shí)床邊協(xié)助，2人左右攙扶協(xié)助下床或活動(dòng)；病區(qū)配置床邊坐便器，給不配合在床上使用便器執(zhí)意要下床如廁的跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者使用。

1.2.4.5 增強(qiáng)患者主動(dòng)參與預(yù)防跌倒策略 責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的個(gè)性特點(diǎn)與照顧者和患者共同討論制定預(yù)防跌倒的策略；請(qǐng)長(zhǎng)時(shí)間處于高危期但自我處理好未發(fā)生跌倒的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)介紹；對(duì)跌倒充滿恐懼的人群與陪護(hù)共同討論鍛煉計(jì)劃，協(xié)助其在病房走廊內(nèi)行走，以增強(qiáng)肌肉力量、柔韌性、協(xié)調(diào)性、平衡能力、步態(tài)穩(wěn)定性和靈活性。護(hù)士巡視患者時(shí)主動(dòng)關(guān)心患者動(dòng)態(tài)，實(shí)時(shí)進(jìn)行預(yù)防跌倒教育，提高預(yù)防跌倒健康教育依從性。

1.3 評(píng)價(jià)方法 比較兩組患者RPN值和兩組患者跌倒發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者失效模式RPN值比較(表2)

表2 兩組患者失效模式RPN值比較(分，

2.2 兩組患者跌倒發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組患者跌倒發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

老年人跌倒的發(fā)生并不是一種意外，而是存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)。老年人跌倒是完全可以預(yù)防與控制的[4]，而評(píng)估住院患者跌倒高危險(xiǎn)性是預(yù)防跌倒的有效和必要對(duì)策，跌倒評(píng)估應(yīng)與預(yù)防跌倒的對(duì)象一起討論。試驗(yàn)組在實(shí)施相關(guān)對(duì)策時(shí)重視對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者的篩查，對(duì)護(hù)士模糊不清、易導(dǎo)致評(píng)判錯(cuò)誤的條目進(jìn)行了逐條釋義，提高了對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)人群識(shí)別的準(zhǔn)確性；在對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)與患者和陪護(hù)進(jìn)行了充分討論，共同確認(rèn)高危因素，使患者知曉自己存在的風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)了患者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的自我防范意識(shí)，有利于降低跌倒的發(fā)生率。

健康教育是回報(bào)率最高的健康投資[5]，對(duì)患者進(jìn)行有效的健康教育有利于減少跌倒的發(fā)生率。對(duì)照組采取的健康教育方式為口頭講解，老年人因疾病、年齡等原因記憶力下降，對(duì)護(hù)士的宣教內(nèi)容容易遺忘；另一方面護(hù)士反復(fù)口頭宣教花費(fèi)時(shí)間較多、容易疲勞，健康教育的效果較差；試驗(yàn)組根據(jù)宣教對(duì)象的不同采取了口頭、文字、視頻、漫畫(huà)等多種形式的健康教育，不但從視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)方面增加了對(duì)患者的刺激，而且顧及到不同文化程度患者的教育需求，增強(qiáng)了健康教育的有效性。

FMEA作為一種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，能發(fā)現(xiàn)流程中潛在的漏洞，提高護(hù)理管理者的預(yù)見(jiàn)分析能力，積極采取措施，對(duì)各種不安全因素進(jìn)行有效控制。試驗(yàn)組在引用FMEA方法對(duì)預(yù)防老年患者跌倒管理過(guò)程中結(jié)合預(yù)防跌倒的相關(guān)指南及科室、患者個(gè)體的具體情況，制定了切實(shí)可行的個(gè)體化的預(yù)防方案，尤其加大了對(duì)健康教育的投資及患者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)和預(yù)防跌倒措施的共同參與，提高了患者對(duì)跌倒預(yù)防措施的依從性，降低了RPN分值，有效降低了患者跌倒的發(fā)生率，保證了老年患者的住院安全。因此基于實(shí)證的FMEA能改善老年住院患者預(yù)防跌倒的效果，值得在臨床推廣。

[1] 馮茂群，方菊花．患者墜床事件分析與對(duì)策[J].護(hù)理管理雜志，2009，9(5)：49-50．

[2]JonesD，WhitakerT．Preventingfallsinolderpeople：assessmentandinterventions[J].NursStand，2011，25(52)：50-55．

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[4] 彭宇案.老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南[J].中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2012，19(8)：1-14.

[5] 張 慶，鐘代曲，曾昌琴.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低神經(jīng)內(nèi)科患者跌倒發(fā)生率中的應(yīng)用[J].世界中醫(yī)藥，2015,10(A01)：354-355.

(本文編輯 劉學(xué)英)

212000 鎮(zhèn)江市 江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院

高敏：女，本科，主管護(hù)師

2016-06-28)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.010