戴雪梅

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品管圈在預(yù)防和降低重度顱腦損傷患者濕疹發(fā)生率中的應(yīng)用

戴雪梅

目的：探討品管圈活動在預(yù)防和降低重度顱腦損傷患者濕疹發(fā)生率中的應(yīng)用效果。方法：2013年5～9月,科室選定“預(yù)防和降低重度顱腦損傷患者濕疹發(fā)生率”為活動主題,開展為期6個月的品管圈活動,以探討預(yù)防和降低此類患者濕疹發(fā)生率的措施。結(jié)果：通過實(shí)施品管圈活動，重度顱腦損傷患者濕疹發(fā)生率從實(shí)施前的28.57%降至實(shí)施后的5.71%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：品管圈活動能有效降低顱腦損傷昏迷患者濕疹的發(fā)生率，值得推廣。

顱腦損傷；品管圈；濕疹發(fā)生率

品管圈(quality control circle,QCC)是指工作性質(zhì)相同或接近的基層成員，自愿以小組的形式組織起來，通過定期的活動，提出、討論并解決自發(fā)組成與工作成效有關(guān)的各種問題。重度顱腦損傷患者由于肌張力增加、大小便失禁、多汗等，在護(hù)理過程中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)患者會陰、腋下等毛發(fā)過密或分泌物刺激較多的部位出現(xiàn)濕疹，多表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅甚至脫皮，面積由小到針頭樣大到粟粒丘疹。濕疹的發(fā)生不僅增加了護(hù)理工作量，同時降低了患者的舒適度。為了降低此類患者的濕疹發(fā)生率，我科在2013年5～11月應(yīng)用品管圈活動對患者皮膚濕疹進(jìn)行質(zhì)量管理，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2013年5～9月210例GCS評分3～8分的重度顱腦損傷患者為研究對象。2013年7月開始進(jìn)行品管圈活動(活動前)，共調(diào)查105例住院患者，男67例，女38例；中位數(shù)年齡48.9歲。2013年7～9月(活動后)共調(diào)查105例住院患者，男59例，女46例；中位數(shù)年齡50.7歲。實(shí)施品管圈活動前濕疹發(fā)生情況見圖1?；顒訉?shí)施前后兩組患者性別、年齡、病情比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

圖1 改善前柏拉圖

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組并確定主題 按自愿原則成立QCC小組，設(shè)組長1名(護(hù)士長擔(dān)任)，圈輔導(dǎo)員1名(重癥?？谱o(hù)士擔(dān)任)，圈員10名。確定“預(yù)防和降低重度顱腦損傷患者濕疹發(fā)生率”為活動主題。

1.2.2 現(xiàn)狀把握 2名圈員根據(jù)科內(nèi)濕疹現(xiàn)狀繪制出現(xiàn)狀把握流程圖及查檢表，流程圖包括從患者入院到出院這一整個住院期間針對濕疹的預(yù)防及護(hù)理流程。檢查表主要針對患者濕疹發(fā)生的部位及影響因素進(jìn)行查檢，其中影響因素包括內(nèi)源性因素和外源性因素，內(nèi)源性因素包括分泌物刺激、出汗、肥胖、高熱、年齡、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、藥物因素、過敏體質(zhì)、遺傳因素、低蛋白血癥等，外源性因素包括環(huán)境溫度高、護(hù)理不當(dāng)、手衛(wèi)生依從性欠缺、飲食不當(dāng)、潮濕等。2013年5～6月我們共調(diào)查105例住院患者，濕疹發(fā)生情況見柏拉圖1。

1.2.3 原因分析 圈成員利用頭腦風(fēng)暴法，從護(hù)士、患者、環(huán)境以及其他共4個方面對各部位濕疹發(fā)生的原因進(jìn)行解析，并繪制出魚骨圖，通過討論表決找出要因。將得出的要因與現(xiàn)狀調(diào)查時的查檢表的數(shù)據(jù)解析進(jìn)行統(tǒng)一分析，得到真因圖2。綜合考慮措施的可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等并進(jìn)行要因論證，最終確定主要因素有：(1)局部分泌物刺激，皮膚潮濕。(2)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。(3)護(hù)士責(zé)任心欠缺。(4)護(hù)士處理不當(dāng)。

1.2.4 設(shè)定目標(biāo) 根據(jù)計算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)，在主題選定時將圈能力定為60%，為此把目標(biāo)定為將濕疹發(fā)生率從28.57%降至15.3%這一目標(biāo)。

1.2.5 制定對策并實(shí)施 根據(jù)神經(jīng)外科重癥患者濕疹發(fā)生原因制定出相應(yīng)的對策共20條，再次發(fā)揮頭腦風(fēng)暴作用，各圈員對制定出的對策進(jìn)行評分，全體圈員就每一評價項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力進(jìn)行對策選定，見圖2。評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分。圈員共12人，總分180分，以80/20定律選出可以采納并能實(shí)行對策共16個，并落實(shí)下去。

圖2 重癥患者發(fā)生原因的魚骨圖分析

1.2.5.1 防止分泌物刺激局部皮膚引起潮濕 汗液、尿液、痰液、大便等分泌物刺激，造成局部皮膚潮濕，尤其是一些皮膚褶皺處，進(jìn)而引起濕疹。(1)常規(guī)評估局部皮膚，嚴(yán)格交接?；颊呷朐簳r要求護(hù)士準(zhǔn)確評估皮膚以及分泌物刺激情況。重度顱腦損傷患者一般在急診入院時就已有大小便失禁，護(hù)士應(yīng)正確評估，對在入院時就已造成的皮膚潮濕應(yīng)立即采取措施，清潔皮膚，保證干燥。各班護(hù)士交接班時嚴(yán)格皮膚交接。(2)病房予以適宜的溫濕度，根據(jù)季節(jié)以及氣溫的變化調(diào)節(jié)病房中央空調(diào)的溫度，隨時增減衣被， 防止患者出汗引起局部皮膚潮濕。(3)皮膚清潔以及干燥，每日溫水擦浴2次，會陰擦洗2次，要求擦洗之后必須再用干毛巾進(jìn)行擦拭，以防止擦洗過程中的液體引起局部皮膚的再次潮濕。床位護(hù)士還應(yīng)根據(jù)患者出汗及分泌物的情況隨時增加擦浴次數(shù)。(4)按需吸痰，及時清除呼吸道分泌物。對于嗆咳明顯的氣管切開患者，護(hù)士及時吸出痰液，以避免咳出的痰液對頸部，甚至是腋下皮膚的刺激。(5)采取保護(hù)性措施，保持患者肛周皮膚清潔。大便是肛周皮膚濕疹的主要刺激因素，對于腹瀉、大便失禁的患者，要及時清除大便，防止大便對肛周皮膚的刺激，必要時可使用肛門造口袋。(6)汗液對肛周皮膚也是一種刺激因素，可用干毛巾或者干紗布吸收汗液，及時更換衣被。嚴(yán)重時，局部皮膚使用康惠爾透明貼保護(hù)。(7)選擇粗細(xì)適宜的尿管，保持尿管通暢。保留導(dǎo)尿的患者，若尿管過細(xì)，容易發(fā)生尿漏，引起會陰部的潮濕，造成會陰部的濕疹；尿管過粗，對尿道的刺激增加，尿道口的分泌物增多，引起濕疹；尿管堵塞導(dǎo)致尿液從尿道口滲出，刺激會陰部的皮膚。

1.2.5.2 神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 護(hù)士掌握患者原發(fā)疾病，由于腦干損傷的患者有強(qiáng)直、大汗淋漓等臨床表現(xiàn)，大汗造成局部皮膚潮濕，強(qiáng)直、肌張力高的患者皮膚褶皺處透氣性較差，使潮濕的皮膚不易干燥，引起濕疹。床位護(hù)士應(yīng)了解患者受傷及手術(shù)情況，掌握護(hù)理要點(diǎn)。

1.2.5.3 護(hù)士責(zé)任心欠缺 (1)床邊交接時加強(qiáng)對重點(diǎn)部位皮膚的評估，及時發(fā)現(xiàn)濕疹發(fā)生的潛在因素并及時清除或者做好預(yù)防措施，避免濕疹的發(fā)生。(2)完善績效考核方案，適當(dāng)獎懲。把濕疹發(fā)生例數(shù)包括在護(hù)理質(zhì)量評價中，與護(hù)士績效掛鉤。(3)重新調(diào)整排班，實(shí)行組長負(fù)責(zé)制，把高年資護(hù)士確定為責(zé)任組長，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量，督促并幫助低年資護(hù)士。(4)對已發(fā)生濕疹者，分析原因，若為不明原因濕疹，由護(hù)士長組織進(jìn)行討論，若濕疹嚴(yán)重對患者造成不良影響，按照護(hù)理不良事件上報護(hù)理部，以引起大家的重視。

1.2.5.4 護(hù)士處理不當(dāng) 在濕疹發(fā)生的初期，護(hù)士給予及時發(fā)現(xiàn)和處理，或在發(fā)生濕疹后給予正確的護(hù)理措施，能夠有效防止?jié)裾罴又?，減輕患者的痛苦。(1)制定工作流程圖。參閱文獻(xiàn)資料，結(jié)合科室實(shí)際工作情況，制定濕疹的護(hù)理流程圖。(2)組長負(fù)責(zé)制。由高年資、高能力的護(hù)士為責(zé)任組長，對患者濕疹的發(fā)生進(jìn)行質(zhì)控、分析并提出整改措施，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。(3)嚴(yán)格執(zhí)行培訓(xùn)、考核制度。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察局部皮膚有無出現(xiàn)點(diǎn)狀紅斑、丘疹、水皰，甚至有糜爛、滲液、化膿等濕疹癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17．0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果(表1)

表2 品管圈活動實(shí)施前后濕疹發(fā)生情況比較(例)

2.2 無形成果 從7月20日～9月17日共調(diào)查105例患者，共發(fā)生濕疹6例，濕疹發(fā)生率降至5.71%。與最初的目標(biāo)設(shè)定相比，目標(biāo)達(dá)成率156%，目標(biāo)進(jìn)步率82.1%。通過這次品管圈活動，減少了患者濕疹發(fā)生率，提高了護(hù)理質(zhì)量，同時，在無形中增加了全體圈員的責(zé)任心及團(tuán)隊精神。

3 討 論

品管圈活動的開展，讓圈員積極主動參與其中，并充分發(fā)揮每個人的創(chuàng)新思維，制作出濕疹預(yù)防護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化流程，減少了患者濕疹的發(fā)生。本次品管圈活動過程中，全體圈員就濕疹發(fā)生進(jìn)行了原因分析及要因查找，從患者的角度出發(fā)，制定統(tǒng)一的護(hù)理措施并付諸于日常護(hù)理工作中，尤其注重濕疹的預(yù)防及主動護(hù)理，有效提高了護(hù)理人員的工作積極性，達(dá)到了較高的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

品管圈活動增強(qiáng)了全員的責(zé)任心及團(tuán)隊精神。通過品管圈活動，圈員學(xué)會通過評價方法確定主題，利用柏拉圖來進(jìn)行現(xiàn)狀把握，用魚骨圖進(jìn)行問題的解析等一系列品管圈手法，為科室繼續(xù)推進(jìn)品管圈活動奠定了理論上的基礎(chǔ)。通過對重度顱腦損傷病人濕疹發(fā)生的各方面原因進(jìn)行多方面的分析，對存在的原因及其處理方法在小組會議上討論，共同制定護(hù)理措施，規(guī)定責(zé)任人，進(jìn)行追蹤，使得各項(xiàng)護(hù)理措施均得到持續(xù)改進(jìn)。同時增加了圈員之間的溝通與合作，增強(qiáng)了團(tuán)隊的凝聚力，提高了護(hù)理人員主動參加護(hù)理質(zhì)量管理的意識。通過開展品管圈活動可以預(yù)防和降低昏迷伴顱腦損傷患者的濕疹發(fā)生率。

然而，本次品管圈活動并未能一次解決所有的問題，還存在一些不足之處，在今后的護(hù)理工作中要繼續(xù)按照品管圈的宗旨找出不足之處， 持續(xù)改善，以提高護(hù)理質(zhì)量。

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(本文編輯 肖向莉)

241000 蕪湖市 安徽省蕪湖市弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科

戴雪梅：女，本科，護(hù)師

2016-06-23)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.057