應(yīng)用CAT量表評(píng)價(jià)三位一體管理模式對(duì)COPD穩(wěn)定期家庭無創(chuàng)通氣患者生活質(zhì)量的影響

崔鑫浩 蔡孝楨 尹成紅 蒲曉雯 榮 蓉 張欣選

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·社區(qū)護(hù)理·

應(yīng)用CAT量表評(píng)價(jià)三位一體管理模式對(duì)COPD穩(wěn)定期家庭無創(chuàng)通氣患者生活質(zhì)量的影響

崔鑫浩 蔡孝楨 尹成紅 蒲曉雯 榮 蓉 張欣選

目的：探討應(yīng)用慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(CAT)量表評(píng)價(jià)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體管理模式對(duì)COPD穩(wěn)定期家庭無創(chuàng)通氣患者生活質(zhì)量的影響效果。方法：選擇2014年6月～2016年6月我科收治的中-重度COPD患者124例，將其隨機(jī)等分為觀察組及對(duì)照組，觀察組采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體管理模式對(duì)家庭無創(chuàng)通氣治療的患者予以干預(yù)，對(duì)照組采用出院前健康指導(dǎo)及出院7 d后電話回訪的常規(guī)模式給予干預(yù)。應(yīng)用CAT量表評(píng)價(jià)兩組患者生活質(zhì)量。結(jié)果：干預(yù)3個(gè)月及1年后，兩組CAT評(píng)分較入組時(shí)均有下降(P<0.05)，而觀察組下降更明顯(P<0.05)；兩組肺功能測(cè)定1秒率[FEV1FVC(%)]及用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)較入組時(shí)均有上升(P <0.05)，觀察組上升明顯(P<0.05)。結(jié)論：醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體管理模式對(duì)COPD患者家庭無創(chuàng)通氣治療能夠?qū)嵤┯行Ч芾?，更好地延緩COPD患者肺功能下降，提高其生活質(zhì)量。為我國(guó)慢性病的康復(fù)管理提供了可借鑒性經(jīng)驗(yàn)。

慢性阻塞性肺疾病；CAT量表；無創(chuàng)輔助通氣；管理

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受阻為特征的慢性疾病，其受阻不完全可逆并呈進(jìn)行性發(fā)展[1]。無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)輔助呼吸可緩解呼吸肌疲勞，糾正CO2潴留，提高COPD患者舒適度、減少并發(fā)癥發(fā)生，目前廣泛應(yīng)用于臨床，治療效果良好。隨著家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)的推廣應(yīng)用，家庭無創(chuàng)輔助通氣日漸成為中重度COPD穩(wěn)定期治療的重要組成部分[2]。從2014年1月起對(duì)我科住院治療的中-重度COPD患者在出院后實(shí)施家庭無創(chuàng)通氣治療，并通過定期電話回訪給予實(shí)施干預(yù)，旨在提高COPD患者的生活質(zhì)量，但在6個(gè)月的預(yù)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)由于醫(yī)護(hù)人力資源緊張、電話回訪不可視性、患者人口的流動(dòng)性，持續(xù)性干預(yù)很難實(shí)施，不能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。我院結(jié)合社區(qū)服務(wù)站的地域優(yōu)勢(shì)，充分發(fā)揮患者及家屬的能動(dòng)作用，構(gòu)建了醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體化管理模式對(duì)COPD穩(wěn)定期家庭無創(chuàng)通氣治療的患者實(shí)施管理，提高了患者依從性，能夠更有效地改善患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月～2016年6月我科收治的中-重度COPD穩(wěn)定期患者作為研究對(duì)象，患者診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)COPD診治指南[3]，且并肺功能測(cè)試結(jié)果符合中度、重度、極重度COPD穩(wěn)定期患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者診斷為中-重度COPD，經(jīng)過我科治療后轉(zhuǎn)為COPD穩(wěn)定期。(2)患者均無中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)臨床呼吸生理及ICU學(xué)組于2002年提出的我國(guó)無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用禁忌證[3]。(3)患者為常住居民(連續(xù)居住時(shí)間>1年)，出院后同意將個(gè)人資料轉(zhuǎn)入家居地所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。(4)患者家庭經(jīng)濟(jì)情況支持購買家庭無創(chuàng)通氣呼吸機(jī)。(5)患者及家屬有參與及配合的主觀能動(dòng)性，并簽寫課題研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者在參與課題研究期間因COPD急性復(fù)發(fā)再次入院。(2)患者有認(rèn)知障礙，不能配合完成CAT呼吸調(diào)查問卷。(3)患者同時(shí)患有哮喘、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病等其它呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的肺功能下降或呼吸衰竭者。將124例患者隨機(jī)等分為觀察組及對(duì)照組，觀察組中男40例，女22例；平均年齡(65±5.7)歲；病程(3.89±2.12)年。對(duì)照組中男36例，女26例；平均年齡(63±5.2)歲；病程(4.12±2.51)年。在研究過程中觀察組2例患者因子女工作變動(dòng)隨遷外省，未能完成持續(xù)隨訪干預(yù)。對(duì)照組1例患者因跌倒骨折入院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，經(jīng)小組研究決定該病例予以剔除。最終觀察組獲得有效統(tǒng)計(jì)資料60例，對(duì)照組獲得有效統(tǒng)計(jì)資料61例。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者住院期間均接受抗感染、祛痰、平喘等常規(guī)藥物治療，出院前進(jìn)行CAT問卷調(diào)查及肺功能測(cè)試。出院后均購買Dorma500家用無創(chuàng)呼吸機(jī)。家庭用無創(chuàng)通氣選用S/T模式，根據(jù)患者病情，調(diào)整通氣壓力，吸氣壓10～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼氣壓3～6 cmH2O，每天輔助通氣時(shí)間6～10 h。由呼吸專科護(hù)士在出院前教會(huì)兩組患者及家屬無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用方法、使用時(shí)長(zhǎng)、注意事項(xiàng)及保養(yǎng)方法。

1.2.1 觀察組 觀察組采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體的管理模式對(duì)家庭無創(chuàng)通氣治療的實(shí)施過程予以干預(yù)。在患者出院后3個(gè)月、出院后1年進(jìn)行肺功能測(cè)定，并采用簡(jiǎn)便、易行，良好信效度的CAT量表來評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量[3-4]。

1.2.1.1 構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體管理模式 構(gòu)建信息交流平臺(tái)，通過OA(office automaion OA)辦公系統(tǒng)建立區(qū)域信息交流平臺(tái)。醫(yī)院管床責(zé)任護(hù)士在患者出院前3 d將患者及其日常照顧者納入“健康管家”微信群；對(duì)患者進(jìn)行CAT問卷調(diào)查及肺功能測(cè)試，將患者一般資料、聯(lián)系方式、家庭住址、測(cè)評(píng)結(jié)果登記上傳OA，根據(jù)患者家居地就近原則電話通知患者所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，將患者信息轉(zhuǎn)介社區(qū)；醫(yī)院護(hù)士每月1號(hào)在微信群內(nèi)發(fā)放健康宣教視頻講座。患者所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接收OA信息，將患者個(gè)人資料歸類建檔，通過電話預(yù)約第1次隨訪時(shí)間并在第1次隨訪中教會(huì)患者或其日常照顧者使用微信語音功能、微信宣教資料查閱功能；定期將隨訪評(píng)估結(jié)果通過OA回傳。患者接受電話、上門隨訪，通過有效途收看健康宣教視頻，每天登記家庭無創(chuàng)通氣呼吸機(jī)的使用時(shí)長(zhǎng)及使用感受(非常舒適，舒適，欠舒適，不舒適)。最終實(shí)現(xiàn)三方持續(xù)互動(dòng)管理模式。

1.2.1.2 確定隨訪干預(yù)主要方向 (1)心理干預(yù)。心理干預(yù)是減輕無創(chuàng)通氣患者恐懼，提高其依從性的有效方法[5]。(2)認(rèn)知水平干預(yù)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的疾病認(rèn)知程度對(duì)使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的依從性有較大的影響，健康教育可提高患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的依從性[6]。(3)自我情緒管理干預(yù)。COPD患者?？浯蠹膊?yán)重程度及治療不良反應(yīng)，其情緒變化是依從性的預(yù)測(cè)因素之一，情緒積極者依從性普遍較高[7]。(4)生活方式干預(yù)。行為干預(yù)對(duì)減輕癥狀、疾病好轉(zhuǎn)有積極的作用[7]。(5)使用無創(chuàng)呼吸機(jī)方式干預(yù)。無創(chuàng)通氣治療患者由于面罩戴用不適、治療壓力不合適及口鼻干燥等問題，患者依從性差[8]。(6)家庭支持干預(yù)。良好的感情氛圍可以給患者支持與安慰，增強(qiáng)治療效果[9]。

1.2.1.3 確定隨訪時(shí)機(jī)、隨訪頻次及方式 停止使用呼吸機(jī)多發(fā)生在家庭無創(chuàng)通氣的最初幾周，因此在最初幾周進(jìn)行初始訪視，之后每6個(gè)月隨訪1次和必要時(shí)隨訪。結(jié)果顯示，患者在出院后的1周內(nèi)遇到了較多關(guān)于家庭無創(chuàng)通氣呼吸機(jī)的使用問題，實(shí)施家庭無創(chuàng)通氣治療3個(gè)月后患者肺功能及生活質(zhì)量得到初步的改善。因此隨訪干預(yù)時(shí)間及方式確定為患者出院后7 d上門訪視-出院1個(gè)月后電話隨訪-出院3個(gè)月后上門訪視-出院6個(gè)月后電話訪視-出院1年后上門訪視。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組出院后給予常規(guī)指導(dǎo)，即1周內(nèi)由責(zé)任護(hù)士電話回訪1次，無其他護(hù)理干預(yù)措施。要求患者出院后3個(gè)月、出院后1年門診復(fù)診，進(jìn)行肺功能測(cè)試，填寫CAT問卷調(diào)查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 肺功能測(cè)定 兩組患者肺功能的測(cè)定使用MasterScreenIOS肺功能儀測(cè)定1秒率[FEV1/FVC(%)]和第1 s用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)。

1.3.2 CAT問卷評(píng)分[9]內(nèi)容包括咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上樓梯的感覺、家務(wù)活動(dòng)，離家外出信心程度、睡眠精力等8個(gè)問題，每個(gè)問題根據(jù)病情從輕到重對(duì)應(yīng)分值為范圍0～5分的6個(gè)分值，患者對(duì)每個(gè)問題評(píng)分后計(jì)算總分，總分值0～40分，分值越高，影響生命質(zhì)量程度越嚴(yán)重?；颊呙鞔_診斷后由同一觀察者講解問卷內(nèi)容及評(píng)分方法，患者獨(dú)立完成問卷填寫，不予任何暗示性的提醒，最后由2名觀察者核對(duì)分?jǐn)?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者治療前及治療后各時(shí)段各檢測(cè)指標(biāo)比較

3 討 論

3.1 醫(yī)院社區(qū)家庭三位一體的互動(dòng)管理模式能提高患者依從性 我國(guó)的社區(qū)護(hù)理力量比較薄弱，這導(dǎo)致患者對(duì)家庭無創(chuàng)通氣治療缺乏正確的認(rèn)識(shí)，影響患者的依從性[8]。醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員雖然技術(shù)力量較雄厚，但是臨床工作繁忙，定期上門訪視可望不可及。將COPD出院延伸護(hù)理進(jìn)行時(shí)間、任務(wù)分工，并利用已有的資源構(gòu)建了有效的局域信息交流平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了患者動(dòng)態(tài)信息與個(gè)性化干預(yù)的反饋交流。將患者及其日常照顧者即“家庭”納入管理模式，是主觀能動(dòng)與客觀能動(dòng)的結(jié)合。醫(yī)院、社區(qū)、家庭，三點(diǎn)雙向交流互動(dòng)管理模式能夠提高COPD患者家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)使用的依從性，能夠提高患者的生活質(zhì)量，為我國(guó)慢性病的治療管理提供了可借鑒性的經(jīng)驗(yàn)。

3.2 電話隨訪與上門訪視有效結(jié)合效果好 COPD患者需要長(zhǎng)期持續(xù)家庭無創(chuàng)通氣治療才能達(dá)到預(yù)期的效果，患者在醫(yī)院接受的健康教育遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者的需求。電話隨訪干預(yù)能夠?qū)颊叩男睦?、認(rèn)知水平、情緒管理、家庭支持起到一定的作用，但是對(duì)于生活方式干預(yù)、使用無創(chuàng)呼吸機(jī)方式干預(yù)，電話隨訪則具有不可視的局限性，不能夠解決例如根據(jù)患者臉型和自主呼吸方式選擇合適面罩的個(gè)性化干預(yù)指導(dǎo)。但是上門訪視工作會(huì)消耗社區(qū)醫(yī)護(hù)大量的時(shí)間和體力，根據(jù)患者出院后不同時(shí)段遇到問題的特征進(jìn)行科學(xué)的統(tǒng)籌安排，將電話隨訪與上門訪視有效穿插，取兩者之長(zhǎng)避其短，取得了較好的效果。

3.3 CAT量表有利于評(píng)估COPD患者的病情 CAT是SGRQ問卷創(chuàng)始人瓊斯教授于2009年研發(fā)，全卷涵蓋了包括癥狀、活動(dòng)能力、心理、睡眠和社會(huì)影響等8個(gè)問題。其簡(jiǎn)單方便，易于操作，實(shí)用性強(qiáng)，通過近年來的推廣的驗(yàn)證，其與SGRQ問卷和患者的肺功能均有較好的相關(guān)性[10]，能較為全面地反應(yīng)COPD穩(wěn)定期患者的生活質(zhì)量，可作為我國(guó)COPD患者和醫(yī)護(hù)間的一種簡(jiǎn)便實(shí)用測(cè)量方法，有利于對(duì)COPD患者的健康管理和病情評(píng)估。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.066

523945 東莞市 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬厚街醫(yī)院

崔鑫浩：女，本科，主管護(hù)師

2014年東莞市立項(xiàng)課題(2014105101109)

2016-07-08)