劉智慧

【摘要】 目的 分析探討不典型急性心肌梗死的臨床特點， 為不典型急性心肌梗死患者的診斷提供理論支持和科學(xué)指導(dǎo)。方法 回顧性分析100例不典型急性心肌梗死患者的臨床資料， 總結(jié)臨床特點。結(jié)果 合并高血壓病20例， 糖尿病25例， 腦梗死18例， 高脂血癥10例， 不典型急性心肌梗死男性發(fā)病率大于女性。臨床首診為急性心肌梗死40例（40%）；消化系統(tǒng)疾病15例（15%）；神經(jīng)系統(tǒng)疾病17例（17%）；咽炎3例（3%）；牙痛5例（5%）；呼吸系統(tǒng)疾病10例（10%）；頸椎病6例（6%）；其他部位疾病4例（4%）。存在典型急性心肌梗死心電圖表現(xiàn)89例（89%）。發(fā)病24 h以上心肌酶明顯升高大于正常值2倍以上100例（100%）。給予積極治療后， 治愈出院91例（91%）， 死亡9例（9%）。結(jié)論 對于老年男性、糖尿病、腦血管病出現(xiàn)一些臨床異?，F(xiàn)象， 需注意是否為急性心肌梗死的可能， 并及時進行相關(guān)輔助檢查以取得正確診斷。明確不典型急性心肌梗死的臨床特點及診治方法， 可提高對該病的臨床判斷能力。

【關(guān)鍵詞】 不典型急性心肌梗死；心肌酶；臨床特點；心電圖

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.079

不典型急性心肌梗死是相對于典型急性心肌梗死來說的一種心臟疾病， 不典型表現(xiàn)為癥狀不典型、心電圖不典型、心肌酶未見升高。急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛， 休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解， 伴有血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化， 可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭， 為內(nèi)科常見的危急重癥之一， ?？晌＜吧黐1]。其預(yù)后與該疾病的早期診斷、早期治療密切相關(guān)。典型急性心肌梗死易診斷， 但有一些急性心肌梗死癥狀、體征及心電圖不典型者， 極容易照成誤診的情況， 對患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響， 甚至危及生命[2]。為了提高患者的救治效率， 本研究主要分析探討不典型急性心肌梗死的臨床特點及臨床分析， 為不典型急性心肌梗死患者的治療提供理論支持和科學(xué)指導(dǎo)。本文回顧性分析100例不典型急性心肌梗死患者的臨床資料， 主要分析在其治療過程中患者臨床體征和治療效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2012年10月～2016年3月收治的100例不典型急性心肌梗死患者。臨床癥狀不典型但符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)（心電圖有動態(tài)演變、心肌標(biāo)記物濃度有動態(tài)改變）。病例選擇均符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷時間：30 min～20 h。

1. 2 心電圖表現(xiàn) 100例急性心肌梗死患者中， 其中25例患者下壁壞死， 49例患者廣泛前壁心肌梗死（其中2例合并左束支阻滯）， 前間壁梗死15例（其中合并右束支阻滯4例、R波遞增不良5例）， 11例前壁合并側(cè)壁壞死。沒有典型心肌梗死改變的11例， 其中2例合并左束支阻滯， 4例合并右束支阻滯、5例合并R波遞增不良。

1. 3 心肌酶譜 100例心肌梗死患者的血清磷酸肌酸激酶（CK）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌鈣蛋白（CtnI）均出現(xiàn)明顯升高， 并符合心肌梗死的心肌酶譜動態(tài)演變。

1. 4 診斷情況 診斷為急性心肌梗死40例， 消化性潰瘍5例， 膽囊炎7例， 胰腺炎3例， 腦梗死16例， 癲癇1例， 牙痛5例， 咽炎3例， 慢性阻塞性肺疾病7例， 胸膜炎2例， 肺部感染1例， 頸椎病6例， 腰椎病1例， 肱骨疼痛1例， 肩周炎2例。

1. 5 就診科室 急診科18例， 神經(jīng)科18例， 消化科18例， 呼吸內(nèi)科14例， 心內(nèi)科15例， 口腔科4例， 骨科10例， 耳鼻喉科3例。

1. 6 治療方法 患者就診時給予相關(guān)藥物治療， 當(dāng)確診為急性心肌梗死后， 按照急性心肌梗死處理， 行急診冠狀動脈介入治療（PCI） 30例， 擇期PCI 58例， 內(nèi)科藥物保守12例。

2 結(jié)果

2. 1 一般資料 年齡45～79歲， 平均年齡（66.7±4.5）歲， 男59例， 女41例。合并高血壓病20例， 糖尿病25例， 腦梗死18例， 高脂血癥10例， 平均診斷時間（7.0±0.5）h。

2. 2 心電圖情況 存在典型急性心肌梗死心電圖表現(xiàn)89例（89%）。

2. 3 心肌酶譜情況 發(fā)病24 h以上心肌酶明顯升高大于正常值2倍以上100例（100%）。

2. 4 首診、誤診情況及預(yù)后 臨床首診為急性心肌梗死40例（40%）；消化系統(tǒng)疾病15例（15%）；神經(jīng)系統(tǒng)疾病17例（17%）；咽炎3例（3%）；牙痛5例（5%）；呼吸系統(tǒng)疾病10例（10%）；頸椎病6例（6%）；其他部位疾病4例（4%）。共發(fā)生誤診60例（60.0%）。見表1。給予積極治療后， 治愈出院91 例（91%）， 死亡9例（9%）。

3 討論

大多數(shù)急性心肌梗死具有較為典型的臨床癥狀與心電圖特征， 但仍有少數(shù)患者在發(fā)病時未出現(xiàn)十分典型的癥狀及心電圖變化[3]。本文主要針對非典型心肌梗死問題進行討論， 由于非典型急性心肌梗死不能第一時間發(fā)現(xiàn)其真正的病因容易形成最佳治療期的延誤， 加大死亡率和治療的難度。特別是針對老年、合并糖尿病、腦血管病的患者來講， 神經(jīng)末梢更容易受到破壞， 患者在發(fā)病時痛覺不明顯[4， 5]。

在這個研究中出現(xiàn)誤診的情況極大， 誤診率為60.0%， 診斷時間明顯延遲， 大多數(shù)患者錯過了最佳的再灌注時機， 引起不良的臨床預(yù)后， 這個數(shù)據(jù)表明非典型急性心肌梗死患者很難得到準(zhǔn)確的病情定位， 得不到及時有效的治療。其中容易誤診成消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、及其他系統(tǒng)疾病等， 根據(jù)本文對不典型心肌梗死的診治體會， 能夠早期診斷不典型心肌梗死并給予治療， 才能有效降低此類患者的死亡率， 在診斷中藥詳細(xì)詢問病史、查體， 及時對患者心電圖進行動態(tài)觀察及心肌酶譜監(jiān)測是避免誤診或漏診的有效方法。

綜上所述， 對于年齡稍大的老年人， 尤其合并糖尿病、腦血管病的患者， 當(dāng)出現(xiàn)胃腸道、神經(jīng)、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀以及異位疼痛時， 均應(yīng)考慮急性心梗的可能， 并及時進行心電圖等相關(guān)檢查以取得正確診斷， 當(dāng)考慮心肌梗死時， 患者心電圖改變不典型， 需動態(tài)觀察心電圖的變化， 尤其在非心內(nèi)科室就診的患者誤診率高， 需加強相關(guān)系統(tǒng)疾病科室對急性心肌梗死的認(rèn)識。明確不典型急性心肌梗死的臨床特點及診治方法， 可提高對該病的臨床判斷能力。

參考文獻

[1] 張長弓， 攸翔. 56例青年急性心肌梗死患者的臨床特點及病因分析. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2011， 5（1）：23-24.

[2] 鞏存河. 不典型急性心肌梗死62例臨床分析. 中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)）， 2011， 13（33）：27-28.

[3] 葉建全， 李妍妍. 不典型急性心肌梗死合并腦梗死臨床特點及治療分析. 中國當(dāng)代醫(yī)藥， 2013， 20（18）：180-181.

[4] 潘燕， 周國棟， 張小寧. 腦梗死、糖尿病及腦梗死合并糖尿病患者感覺障礙程度的研究. 臨床神經(jīng)病學(xué)雜志， 2009， 22（5）：328-330.

[5] 劉素珀， 郭雪微， 鮑艷江， 等. 北京局部農(nóng)村老年糖尿病合并高血壓患者心腦血管危險因素情況. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志， 2015（5）：625-627.

[收稿日期：2016-09-07]