單腔與雙腔氣管插管對(duì)胸腔鏡食管癌胸部并發(fā)癥的比較

程棟梁　林稱意　張軍★　郭家龍　張群獻(xiàn)

單腔與雙腔氣管插管對(duì)胸腔鏡食管癌胸部并發(fā)癥的比較

程棟梁林稱意張軍★郭家龍張群獻(xiàn)

目的 探討胸腔鏡食管癌手術(shù)中單腔氣管插管與雙腔插管兩種插管方式對(duì)胸部并發(fā)癥的影響。方法 將符合研究標(biāo)準(zhǔn)的224例實(shí)施胸腔鏡食管癌手術(shù)的患者按插管方式不同分為單腔組（90例）和雙腔組（134例），比較其臨床資料及術(shù)后胸部并發(fā)癥等方面的差異。結(jié)果 單腔組肺部與雙腔組肺部感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后氣胸、肺不張、胸腔積液、心律失常等胸部并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 在胸腔鏡食管癌手術(shù)中，雙腔氣管插管可減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，且更適合處于學(xué)習(xí)曲線上升期的中青年醫(yī)師。

氣管插管 食管癌 胸腔鏡 胸部并發(fā)癥

食管癌是一種常見的消化道癌腫，世界每年30萬人死于食管癌。我國(guó)是食管癌發(fā)病率和病死率最高的國(guó)家［1］，外科手術(shù)是治療食管癌的主要手段和首選方案［2］。手術(shù)治療是治療食管癌的主要方式，自Luketich等［3］首先報(bào)道腔鏡治療食管癌以來，腔鏡手術(shù)逐漸成為治療食管癌的一種重要方法。目前國(guó)內(nèi)已有多家單位常規(guī)實(shí)施腔鏡食管癌手術(shù)，但是，由于手術(shù)方式不同、學(xué)習(xí)曲線不一等多種因素，各家報(bào)道的手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)效果差異較大。作者對(duì)本院實(shí)施腔鏡手術(shù)的食管癌患者的資料進(jìn)行分析，從胸部并發(fā)癥方面探討單腔與雙腔氣管插管在胸部并發(fā)癥方面的差異，以期指導(dǎo)臨床治療。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集本院胸心外科2011年1月至2015年6月接受腔鏡食管癌手術(shù)的患者病例資料，按照術(shù)中氣管插管方式的不同分為兩組，其中單腔氣管插管組（單腔組）90例，雙腔氣管插管組（雙腔組）134例。單腔組中男63例，女27例；年齡40～74 歲，平均年齡（60±8.1）歲；胸上段癌26例，胸中段癌41例，胸下段癌23例；病變長(zhǎng)度2～7.5cm。雙腔組中男91例，女43例；年齡41～72歲，平均年齡（59±7.4）歲；胸上段癌34例，胸中段癌71例，胸下段癌29例；病變長(zhǎng)度1～8cm。入組患者除按衛(wèi)生部《食管癌手術(shù)治療臨床路徑（2012年版）》行常規(guī)檢查外，常規(guī)行胸腹部CT、全身骨掃描、頸部彩超等檢查證明無腫瘤的明顯外侵及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中雙腔氣管插管失敗，改行單腔插管者。（2）既往有開胸手術(shù)史。（3）腫瘤明顯外侵或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（4）術(shù)前1個(gè)月內(nèi)已行放療或化療治療。（5）術(shù)前已合并與統(tǒng)計(jì)相關(guān)的合并癥（心律失常、心功能不全等）。（6）患者拒絕腔鏡手術(shù)。兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位及術(shù)前腫瘤分期和肺部合并癥等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均行食管癌手術(shù)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，單腔組術(shù)中行單腔氣管插管，靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉成功后患者左側(cè)臥位，分別于腋前線第3或第4肋間（根據(jù)病變位置）、第5肋間，腋后線第7肋間，肩胛下線第8肋間作一0.5～1.2cm手術(shù)切口，置入不同型號(hào)的Trocar，接氣腹機(jī)制造人工氣胸，維持胸內(nèi)正壓10mmHg左右，使右側(cè)肺萎陷，完成右胸胸腔鏡下胸段食管游離和淋巴結(jié)清掃。完成后轉(zhuǎn)為仰臥位，行人工氣腹，在腹腔鏡下游離胃和清掃上腹部淋巴結(jié)；然后在左側(cè)胸鎖乳突肌前緣作5cm切口游離頸段食管，將胸段食管經(jīng)頸部切口向上提出一部分，于頸部離斷食管并固定胃管作為牽引下方食管，再于劍突下加做約4cm的正中小切口，拖出離斷的食管和胃，以直線切割縫合器制作管狀胃，于賁門下方離斷胃底，切除食管腫瘤及部分近端胃，于胃底處縫線牽引并固定胃管，將管狀胃在胃管的牽引下經(jīng)食管床上提至頸部行食管-胃吻合。雙腔組術(shù)中行雙腔氣管插管，于腋前線第5肋間作一3cm置入切口保護(hù)套，余切口同單腔組，胸部操作過程中單肺通氣，腹部和頸部操作時(shí)恢復(fù)雙肺通氣，手術(shù)操作步驟與單腔組相同。兩組患者按同一標(biāo)準(zhǔn)留置胃管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后早期藥物結(jié)合理療促進(jìn)腸蠕動(dòng)，術(shù)后第2天經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管注入標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)餐（由本院營(yíng)養(yǎng)科統(tǒng)一配制），術(shù)后10d左右經(jīng)食管吞鋇證實(shí)無吻合口瘺和狹窄后拔除營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)口進(jìn)食半流質(zhì)飲食，患者進(jìn)食無不適、肺部無感染即達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.3觀察指標(biāo) 胸部并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：對(duì)兩組病例的胸部相關(guān)并發(fā)癥，包括肺部感染、氣胸，肺不張、心律失常、乳糜胸等。其中肺部并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)為：（1）肺部感染：咳嗽、咳膿痰，痰細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性或雖然痰培養(yǎng)呈陰性但影像學(xué)支持肺部感染診斷，排除其他因素所致感染。（2）氣胸：患側(cè)肺聽診呼吸音低，并經(jīng)胸片證實(shí)氣胸存在。（3）急性呼吸窘迫綜合征：持續(xù)呼吸頻率＞28次/min，伴喘鳴音，影像學(xué)提示兩肺浸潤(rùn)陰影，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y（PaO2＜60mmHg）。（4）呼吸衰竭：術(shù)后需要呼吸機(jī)輔助呼吸，且24h內(nèi)不能脫機(jī)。（5）肺不張：術(shù)后經(jīng)胸部CT或胸片檢查提示肺葉以上肺不張［4］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

單腔組共出現(xiàn)胸部并發(fā)癥23例，其中14例發(fā)生1種并發(fā)癥，9例發(fā)生≥2種并發(fā)癥；雙腔組共出現(xiàn)胸部并發(fā)癥27例，其中21例發(fā)生1種并發(fā)癥，6例發(fā)生≥2種并發(fā)癥；兩組患者術(shù)后胸部并發(fā)癥情況見表1。

表1　兩組患者圍手術(shù)期胸部并發(fā)癥情況比較（n）

3　討論

多數(shù)研究認(rèn)為［5-6］，食管癌術(shù)后胸部并發(fā)癥的發(fā)生可能與患者年齡普遍偏大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)對(duì)患者機(jī)體損傷大，術(shù)中對(duì)胸腔臟器（肺、心包、胸導(dǎo)管等）的牽拉損傷等有關(guān)。術(shù)后由于患者體質(zhì)較弱，手術(shù)切口疼痛等因素，導(dǎo)致患者不愿或不能有效的咳嗽咳痰，因而引發(fā)肺部感染、肺不張、胸腔積液等并發(fā)癥。如上述情況不能及時(shí)干預(yù)，病情進(jìn)一步惡化，發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭，甚至死亡。

隨著醫(yī)療器械的不斷革新和手術(shù)技術(shù)的逐步進(jìn)步，微創(chuàng)腔鏡食管癌根治手術(shù)已逐漸被接受和推廣。前期研究表明［7］，實(shí)施腔鏡食管癌手術(shù)，在保證優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)預(yù)后的同時(shí)，減少了胸壁和肋間肌的損傷，減輕了膈肌的損傷，可獲得更好的生活質(zhì)量和更少的術(shù)后并發(fā)癥。肺部并發(fā)癥、乳糜胸和胸腔積液是食管癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者預(yù)后不佳的重要原因。開胸食管癌手術(shù)的肺部并發(fā)癥發(fā)生率為20%～30%［8］，本組手術(shù)術(shù)后總體肺部并發(fā)癥發(fā)生率為14.2%，明顯優(yōu)于開胸手術(shù)。

對(duì)于腔鏡下食管手術(shù)，實(shí)施雙腔氣管插管或單腔氣管插管輔助人工氣胸的優(yōu)缺點(diǎn)，學(xué)者們尚存在爭(zhēng)議。有學(xué)者提出，應(yīng)用單腔氣管插管雙肺通氣，可以降低雙腔氣管插管帶來的插管困難、氣管撕裂等并發(fā)癥［9］。單腔插管減少了單肺通氣所造成的肺損傷，加快心肺功能的恢復(fù)。也有作者認(rèn)為，食管癌手術(shù)中應(yīng)盡量采用雙腔氣管插管麻醉，尤其是經(jīng)右胸手術(shù)時(shí)更應(yīng)采用雙腔插管，單肺通氣可減少術(shù)中對(duì)肺組織造成擠壓性損傷，術(shù)野顯露更好，術(shù)中操作更方便，能減少肺部并發(fā)癥［10］。國(guó)內(nèi)學(xué)者實(shí)施腔鏡食管癌手術(shù)時(shí)多數(shù)采用雙腔插管［5］，部分專家采用單肺和雙肺插管無明顯差異［8］。本資料結(jié)果顯示，雙腔氣管插管較單腔插管在不增加肺部損傷引起的氣胸、肺不張等并發(fā)癥的情況下，對(duì)于減少肺部感染并發(fā)癥方面具有較大的優(yōu)勢(shì)。作者認(rèn)為，雙腔氣管插管避免了胸腔鏡下人工氣胸以及開胸情況下術(shù)者手術(shù)擠壓對(duì)肺的直接損傷，故而降低了術(shù)后肺部感染的概率。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生，雙腔氣管插管并未增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

本資料還發(fā)現(xiàn)雙腔氣管插管單肺通氣的情況下，術(shù)側(cè)肺處于萎陷狀態(tài)，術(shù)中于第5肋間置入切口保護(hù)套，術(shù)中操作困難時(shí)同一操作孔可同時(shí)置入≥2種的器械，對(duì)于手術(shù)難度較大的病例作用明顯，在一定程度上也降低了手術(shù)難度，該操作方式更適合于處于學(xué)習(xí)曲線上升期的中青年醫(yī)師。另外，隨著腔鏡食管癌手術(shù)病例的不斷豐富和技術(shù)的不斷成熟，手術(shù)切口更少，創(chuàng)傷更小是其發(fā)展的一個(gè)必然趨勢(shì)，目前單操作孔全腔鏡食管癌手術(shù)已在部分醫(yī)院開展，而雙腔氣管插管是實(shí)施單操作孔腔鏡食管癌手術(shù)的重要條件。

總之，雙腔氣管插管在不明顯增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)的情況下降低了肺部感染的概率，簡(jiǎn)化了手術(shù)流程，對(duì)于術(shù)中緊急情況的處理更加便利，為實(shí)施更加微創(chuàng)化的食管癌手術(shù)路徑提供了一種學(xué)習(xí)經(jīng)歷，對(duì)于適宜的患者，雙腔氣管插管可以作為常規(guī)選擇。當(dāng)然，由于本資料手術(shù)例數(shù)有限，對(duì)于二者總體并發(fā)癥的比較及預(yù)后的研究還需要進(jìn)一步的臨床總結(jié)。

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Objective To compare the thoracic complications of thoracoscopic esophagogastrostomy between single lumen endotracheal intubation and double lumen endotracheal intubation.Methods According to the surgical procedures 224 patients with esophageal cancer were divided into single lumen endotracheal intubation group（n=90）and double lumen endotracheal intubation group（n=134）.The difierences of pulmonary infection，pneumothorax，acute respiratory distress syndrome，respiratory failure，pulmonary atelectasis，pleural effusion，arrhythmia and injury of recurrent laryngeal nerve were retrospectively analyzed.Results Compared with single lumen endotracheal intubation group，double lumen endotracheal intubation group has less lung infection rate（P＜0.05）.Generally，no statistically significant differences were observed between the two groups for incidences of pneumothorax，acute respiratory distress syndrome，respiratory failure，pulmonary atelectasis，pleural effusion，arrhythmia and injury of recurrent laryngeal nerve（P＞0.05）.Conclusions The double lumen endotracheal intubation in thoracoscopic esophagectomy has some obvious advantage associated with less pulmonary infection，and is more suitable for the middle and young surgeons in the rising learning curve.

Endotracheal tube Esophageal cancer Thoracoscopes Thoracic complications

442000 湖北省十堰市太和醫(yī)院胸心外科