莫文輝　凌煒權(quán)　李慧娟　徐國(guó)玉

鹽酸司維拉姆與碳酸鈣治療終末期腎臟病維持性血液透析高磷血癥的對(duì)照研究

莫文輝凌煒權(quán)李慧娟徐國(guó)玉

目的 探討鹽酸司維拉姆與碳酸鈣對(duì)終末期腎臟病維持性血液透析高磷血癥的臨床治療作用。方法 選擇自2013年6月至2015年1月收治的終末期腎病維持性血液透析高磷血癥患者98例為觀察對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組49例，B組49例。B組接受碳酸鈣治療，A組實(shí)施鹽酸司維拉姆治療，對(duì)兩組患者治療后情況進(jìn)行觀察。結(jié)果 A組治療有效率為87.76%，較B組73.47%高，兩組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前兩組患者血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、低密度脂蛋白（LDL-C）、碳酸氫鹽等指標(biāo)無(wú)明顯差異，經(jīng)治療后出現(xiàn)變化，除iPTH水平兩組無(wú)明顯差異外，A組治療后其他指標(biāo)與B組差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 終末期腎病維持性血液透析高磷血癥患者實(shí)施鹽酸司維拉姆及碳酸鈣治療均有一定效果，但是鹽酸司維拉姆療效更為顯著，可改善血液指標(biāo)及碳酸氫鹽水平，利于患者預(yù)后，應(yīng)用價(jià)值較高，值得推廣。

終末期腎病 高磷血癥 碳酸鈣 鹽酸司維拉姆

流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示［1］，我國(guó)腎臟疾病發(fā)病率逐年上升，高磷血癥為終末期腎病患者常見(jiàn)并發(fā)癥，實(shí)施維持性血液透析治療時(shí)，高磷血癥的病情更為明顯，是加重腎臟疾病，導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。治療終末期腎病合并高磷血癥不僅需要嚴(yán)格限制磷攝入，還需要口服鈣磷合劑協(xié)助清除體內(nèi)磷含量，但是相較于非含鈣磷結(jié)合劑，極易造成鈣負(fù)荷增加，誘發(fā)甲狀旁腺激素（PTH）水平下降，因此，臨床大多建議選擇非含鈣磷合劑。鹽酸司維拉姆為非含鈣、含金屬磷結(jié)合劑，但是目前尚未廣泛應(yīng)用，對(duì)于鹽酸司維拉姆在高磷血癥中的應(yīng)用數(shù)據(jù)相對(duì)少。本資料對(duì)終末期腎病維持性血液透析高磷血癥患者分別實(shí)施鹽酸司維拉姆與碳酸鈣治療，對(duì)兩者應(yīng)用后的安全性、有效性進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇本院2013年6月至2015年1月收治的終末期腎病維持性血液透析高磷血癥患者98例為觀察對(duì)象，符合中國(guó)腎病協(xié)會(huì)制定終末期腎病高磷血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組49例，B組49例。A組：男27例，女22例；年齡36～71歲，平均年齡（48.6±6.9）歲；病程2個(gè)月～9年，平均病程（2.3±1.5）年；血磷＞1.78mmol/L，血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）＜300ng/L。B組：男28例，女21例；年齡34～73歲，平均年齡（47.8±6.5）歲；病程3個(gè)月～11年，平均病程（2.5±1.7）年；血磷＞1.78mmol/ L，血清iPTH＜300ng/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合終末期腎病高磷血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；18～80歲；接受維持性血液透析者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝、心功能不全者；消化系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重病變者；兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2方法 兩組患者均接受維持性血液透析治療，并在2周藥物洗脫期后接受藥物治療，A組使用鹽酸司維拉姆（800mg×30s/瓶），初始劑量為800mg/次，1次/d，均為餐時(shí)服用，可根據(jù)血磷水平調(diào)整服藥劑量；B組使用碳酸鈣（600mg×30s/瓶）口服，起始劑量為600mg/d，1次/d，餐時(shí)服用，最大劑量為1800mg/次，根據(jù)血清磷鈣水平調(diào)整服藥劑量。兩組患者均治療2個(gè)月后進(jìn)行療效觀察。

1.3觀察指標(biāo) 治療前與治療后2個(gè)月，分別抽取空腹晨血10ml進(jìn)行血液指標(biāo)檢驗(yàn)，主要指標(biāo)包括血鈣、血磷、iPTH；血液生化指標(biāo)采用酶聯(lián)免疫吸附法，對(duì)低密度脂蛋白（LDL-C）、碳酸氫鹽水平進(jìn)行檢測(cè)。

2　結(jié)果

2.1療效分析 A組治療有效率為87.76%，較B組 73.47%高，兩組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組患者治療后臨床療效分析［n（%）］

2.2血液指標(biāo)變化 治療前兩組患者血鈣、血磷、iPTH、LDL-C、碳酸氫鹽等指標(biāo)無(wú)明顯差異，經(jīng)治療后出現(xiàn)變化，除iPTH水平兩組無(wú)明顯差異外，A組治療后其他指標(biāo)與B組差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論終末期腎病患者接受維持性血液透析治療會(huì)加重高磷血癥、高鈣血癥及低血壓病情，不僅會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。血液透析以半透膜原理，過(guò)濾血液中毒素及尿素氮水平，調(diào)節(jié)血液酸堿平衡。終末期腎病患者必須依賴(lài)維持性血液透析，輔助機(jī)體內(nèi)毒素清除，對(duì)腎功能衰竭具有治療作用。高磷血癥為大多數(shù)終末期腎病維持性血液透析患者進(jìn)展的必然結(jié)果［4］。在終末期腎病患者實(shí)施維持性血液透析治療時(shí)，嚴(yán)格控制血磷正常水平，是保證治療順利開(kāi)展，改善預(yù)后的關(guān)鍵。

表2　兩組患者治療前后各指標(biāo)比較（±s）

表2　兩組患者治療前后各指標(biāo)比較（±s）

組別血磷（mmol/L）血鈣（mmol/L）iPTH（pg/ml）碳酸氫鹽（mmol/L）LDL-C（mmol/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后A組（n=49）2.74±0.361.85±0.212.81±0.252.01±0.12354.62±15.69353.62±14.2918.21±3.6917.96±3.142.41±0.261.75±0.12 B組（n=49）2.71±0.352.26±0.252.85±0.232.69±0.36356.14±14.39354.21±14.0818.75±3.5616.52±2.032.39±0.252.11±0.36 t值0.41828.79030.824212.54370.49980.20590.73722.69590.38816.6408 P值0.67670.00000.41180.00000.61840.83730.46280.00830.69880.0000

本資料顯示，A組療效明顯較B組高（P＜0.05），表示鹽酸司維拉姆針對(duì)高磷血癥的療效較好，其應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于碳酸鈣。高血鈣及高血磷會(huì)加重死亡風(fēng)險(xiǎn)，碳酸鈣為首選降血磷藥物，經(jīng)結(jié)合血液內(nèi)磷，促進(jìn)磷排出而起到降低血磷作用。研究［5］指出，碳酸鈣可維持終末期腎病患者機(jī)體內(nèi)分泌功能，控制功能紊亂，具有一定應(yīng)用價(jià)值。本資料結(jié)果顯示，A組血磷、血鈣水平治療后均低于B組（P＜0.05），鹽酸司維拉姆屬體內(nèi)無(wú)蓄積、不含金屬元素及鈣的磷合劑，相較于鈣磷合劑，可有效降低機(jī)體血鈣水平，對(duì)降低血磷水平作用也更為顯著。

有學(xué)者［6］發(fā)現(xiàn)，鹽酸司維拉姆會(huì)導(dǎo)致iPTH水平下降，且其影響機(jī)制尚未明確，但是本資料顯示兩組治療前后iPTH水平無(wú)差異，需要對(duì)其相關(guān)因素作進(jìn)一步研究。酸中毒會(huì)導(dǎo)致腎病程度加重，難以堅(jiān)持透析。因此，臨床大多選擇以碳酸氫鹽口服，輔助透析患者治療。本資料顯示，經(jīng)使用鹽酸司維拉姆后，A組碳酸氫鹽水平明顯較B組高（P＞0.05），顯示，鹽酸司維拉姆可維持碳酸氫鹽水平，起到輔助終末期腎病控制酸中毒作用。鹽酸司維拉姆可降低血清膽固醇水平，可能與結(jié)合膽汁酸相關(guān)。本資料中，A組LDL-C水平明顯較低，與B組呈明顯差異（P＜0.05）。終末期腎病患者死亡與血清膽固醇濃度、心血管疾病呈密切相關(guān)性，因此，控制血清膽固醇水平，對(duì)降低終末期腎病患者病死率具有積極作用。有文獻(xiàn)［7］提示鹽酸司維拉姆應(yīng)用后主要不良反應(yīng)為消化道不適。本資料中無(wú)患者因出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而中斷治療，A組有2例患者產(chǎn)生輕微消化道反應(yīng)，經(jīng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)后，癥狀好轉(zhuǎn)。提示在終末期腎病高磷血癥患者接受鹽酸司維拉姆治療時(shí)，嚴(yán)格控制使用劑量，調(diào)節(jié)飲食，對(duì)緩解不良反應(yīng)具有積極作用。同時(shí)，因鹽酸司維拉姆腸道吸收率極低，可直接經(jīng)糞便排出體外，安全性較高。

［1］賈鳳玉, 劉志紅. 慢性腎臟病患者應(yīng)用磷結(jié)合劑的新認(rèn)識(shí). 腎臟病與透析腎移植雜志, 2014, 23(2):171-175.

［2］劉文花, 胡文博, 王曉瑞, 等. 低鈣透析液聯(lián)合活性維生素D及鹽酸司維拉姆治療血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床觀察. 中國(guó)血液凈化, 2014, 13(7):493-496.

［3］盧麗, 胡鳳琪, 鞏建華, 等. 鹽酸司維拉姆對(duì)糖尿病腎臟疾病維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的影響.臨床腎臟病雜志, 2014, 14(6):376-377.

［4］張艷, 張燕峰. 煙酰胺聯(lián)合碳酸鈣對(duì)血透患者高磷血癥的治療觀察. 心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 22(4):410-412.

［5］張春華, 趙素梅, 張小東, 等. 碳酸鑭在維持性血液透析患者高磷血癥中的應(yīng)用研究. 中國(guó)醫(yī)刊, 2015, 50(2):50-52.

［6］高聰普, 陳寶平, 時(shí)軍, 等. 碳酸鑭對(duì)慢性腎臟病四期伴有高磷血癥患者血磷、甲狀旁腺激素及成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23影響的臨床研究. 中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2013, 36(31):61-62.

［7］魏青, 湯日寧, 劉必成, 等. 慢性腎功能不全患者高磷血癥的治療進(jìn)展. 東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2014, 33(4):536-540.

s】 Objective To discuss the clinical treatment effect of S Velam and calcium carbonate in the treatment of maintenance hemodialysis hyperphosphatemia of patients with end-stage renal disease. Methods 98 cases of patients end-stage renal disease maintenance hemodialysis hyperphosphatemia hospitalized from June 2013 to January 2015 who were selected as the study objects，they were divided into 49 cases of groupA，49 cases of group B by random number table method，group A was given S Velam treatment，group B was treated with calcium carbonate treatment，after treatment，patients of two groups were observed. Results The effective rate of group A was 87.76% higher than 73.47% of group B，differences were statistically significant（P＜0.05）；Serum calcium，serum phosphorus，iPTH，LDL-C，the indexes of bicarbonate of patients of two groups before treatment had no significant differences，after treatment，there were changes，there were no significant differences except the iPTH levels of the two groups，after treatment，the other index of group A had significant differences with those of group B（P＜0.05）. Conclusions End-stage renal disease；Hyperphosphatemia；Calcium carbonate；S Velam

End stage renal disease High level of phosphorus Calcium carbonate Rahm

523059 廣東省東莞市人民醫(yī)院腎內(nèi)科

1.4療效標(biāo)準(zhǔn) 治療效果根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)制定的終末期腎病高磷血癥療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］評(píng)估，顯效：血磷≤1.78mmol/L，且呈穩(wěn)定或下降狀態(tài)；有效：經(jīng)治療后血磷水平一直保持下降狀態(tài)，但是仍＞1.78mmol/L；無(wú)效：血磷水平經(jīng)治療后無(wú)明顯變化。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。