經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)治療44例賁門失弛緩癥的療效觀察*

沃靜波，許國(guó)強(qiáng)，陳洪潭，陳李華，季峰，單國(guó)棟，楊銘

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 杭州 310003）

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)治療44例賁門失弛緩癥的療效觀察*

沃靜波，許國(guó)強(qiáng)，陳洪潭，陳李華，季峰，單國(guó)棟，楊銘

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 杭州 310003）

目的探討經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)（POEM）治療賁門失弛緩癥（AC）的臨床療效。方法選取2012年6月-2016年5月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院確診為AC并接受POEM治療的44例患者，觀察患者手術(shù)前后AC臨床癥狀評(píng)分系統(tǒng)（Eckardt評(píng)分）及胸部CT、食管X線造影結(jié)果，評(píng)價(jià)手術(shù)療效。結(jié)果44例患者均成功完成POEM，黏膜下隧道切開(kāi)長(zhǎng)度（12.9±1.1）cm，肌切開(kāi)長(zhǎng)度（9.6±2.4）cm。術(shù)后44例患者經(jīng)1～39個(gè)月隨訪，術(shù)后Eckardt評(píng)分（1.1±1.1）分，較術(shù)前（6.6±2.0）分明顯降低（P<0.01）。術(shù)前、術(shù)后行胸部CT 10例，術(shù)后食管最大徑均值（25.7±8.5） mm，較術(shù)前（41.5±14.9） mm明顯減?。≒<0.01）。術(shù)前、術(shù)后行X線食管造影10例，術(shù)后食管最大徑較術(shù)前縮?。?9.3±16.8）%。44例患者體重由術(shù)前的（53.2±10.9）kg增加至術(shù)后的（58.3±11.7）kg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論P(yáng)OEM作為治療AC的一種新興的微創(chuàng)手術(shù)，其短中期療效確切，可以有效緩解患者吞咽困難等癥狀，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)；賁門失弛緩癥；療效評(píng)估

賁門失弛緩癥（achalasia，AC）是一種臨床較為少見(jiàn)的原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，其主要的病理生理改變是食管肌層的炎癥、纖維化以及Auerbach腸肌神經(jīng)叢節(jié)后抑制性神經(jīng)元缺失，引起食管下括約?。╨ow esophageal sphincter，LES）高壓和在吞咽時(shí)松弛不良，食管缺乏蠕動(dòng)，造成吞咽困難、食物停滯、食物在食管腔內(nèi)不斷堆積，最終導(dǎo)致食管漸進(jìn)性肥厚、擴(kuò)張甚至扭曲變化。該病的主要癥狀有吞咽困難、反流、胸骨后疼痛和體重減輕，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡液質(zhì)。治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療及內(nèi)鏡下治療。藥物治療因不能從根本上解除賁門痙攣，終止?jié)u進(jìn)性食管肥厚、擴(kuò)張，所以臨床療效不佳；手術(shù)治療雖療效肯定，但其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，費(fèi)用較高，患者常難以接受。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）作為一種內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療新技術(shù)，其短期療效確切，但國(guó)內(nèi)外對(duì)其中、長(zhǎng)期療效報(bào)道較少。本文就浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2012年6月-2016年5月經(jīng)POEM治療的44例AC患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在評(píng)價(jià)POEM對(duì)AC的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年6月-2016年5月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院確診為AC并接受POEM治療的44例患者。44例患者中，男23例，女21例，年齡11～82歲，平均（46.9±16.1）歲，平均病程（99.5±102.8）個(gè)月。既往行球囊擴(kuò)張治療5例。

1.2診斷、分級(jí)及療效判定

采用AC臨床癥狀評(píng)分系統(tǒng)（Eckardt評(píng)分）對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后評(píng)分，采用門診復(fù)診與電話問(wèn)診相結(jié)合的方法進(jìn)行病例隨訪。部分患者回院進(jìn)行胸部CT、X線食道造影復(fù)查。AC的診斷根據(jù)患者的臨床癥狀、食管造影、胸部CT及內(nèi)鏡檢查綜合確定。術(shù)前根據(jù)Eckardt積分對(duì)所有患者進(jìn)行分級(jí)，Ⅰ級(jí)（0～1分）0例，Ⅱ級(jí)（2～3分）2例，Ⅲ級(jí)（4～6分）25例，Ⅳ級(jí)（> 6分）17例。術(shù)后Eckardt評(píng)分療效判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后<3分為有效，≥4分為手術(shù)失敗[1]。

1.3手術(shù)操作及方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備完善胸部CT、X線食管造影等相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌[2-3]，簽署手術(shù)知情同意書(shū)；流質(zhì)飲食，術(shù)前1天禁食，必要時(shí)胃腸減壓。

1.3.2麻醉前常規(guī)胃鏡下食管清潔，所有行POEM的患者均采用氣管插管全身麻醉，麻醉成功后取左側(cè)臥位。

1.3.3食管黏膜層切開(kāi)于胃食管交界處（esophagogastric junction，EGJ）近端約8.0～10.0 cm食管后壁做一長(zhǎng)約2.0 cm的縱行切口，暴露黏膜下層。見(jiàn)附圖A。

1.3.4分離黏膜下層，建立黏膜下隧道黏膜下充分注射后用Dual刀逐漸剝離黏膜下層，建立黏膜下隧道，隧道遠(yuǎn)端至賁門下約3.0 cm處。見(jiàn)附圖B。

1.3.5切開(kāi)環(huán)形肌用Hook刀從上而下縱行切斷所有環(huán)形肌肌束至賁門下方2.0 cm以上，賁門附近切開(kāi)全層肌層。見(jiàn)附圖C。

1.3.6金屬鈦夾夾閉黏膜層切口肌層切開(kāi)后，沖洗創(chuàng)面，徹底止血，吸盡隧道及食管腔內(nèi)液體，用金屬鈦夾夾閉黏膜層切口，見(jiàn)附圖D。術(shù)后在胃鏡直視下放置胃腸減壓管。

1.4術(shù)后處理

附圖　POEM手術(shù)步驟

術(shù)后患者取半臥位，心電監(jiān)護(hù)，禁食48～72 h，三代頭孢菌素預(yù)防感染3 d，質(zhì)子泵抑制劑治療2周（3 d靜脈滴注，11 d口服）。術(shù)后行胸部CT檢查以觀察有無(wú)皮下、縱隔氣腫等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，并了解食管擴(kuò)張減輕程度；復(fù)查食道X線造影了解食管擴(kuò)張及賁門口通暢情況；復(fù)查胃鏡了解食管創(chuàng)面愈合和賁門口松弛度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。P <0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

附表　AC患者POEM前后Eckardt積分、體重和胸部CT食管最大徑均值對(duì)比（±s）

附表　AC患者POEM前后Eckardt積分、體重和胸部CT食管最大徑均值對(duì)比（±s）

胸部CT食管最大徑均值/mm（n =10）術(shù)前6.6±2.053.2±10.941.5±14.9術(shù)后1.1±1.158.3±11.725.7±8.5 t值18. 625.534.38 P值0.0000.0000.002時(shí)間Eckardt評(píng)分/分（n =44）體重/kg（n =44）

2.3并發(fā)癥

44例AC患者POEM術(shù)后發(fā)熱27例（占61.4%）。體溫≥38.5℃者7例，其中2例伴有咳嗽、氣促，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部感染、雙側(cè)胸腔積液，經(jīng)抗感染和胸腔置管等治療4 d后體溫恢復(fù)正常；余5例患者體溫在4 d內(nèi)恢復(fù)正常。體溫在37.2～38.5℃之間者20例，其中1例因劇烈腹痛行全腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，考慮繼發(fā)消化道穿孔，予加強(qiáng)抗感染、持續(xù)胃腸減壓等治療后好轉(zhuǎn)，未行手術(shù)治療；余19例患者中有4例行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)肺部感染1例，加強(qiáng)抗感染治療后感染得到控制。19例患者體溫均在4 d內(nèi)恢復(fù)正常。圍手術(shù)期及隨訪期內(nèi)無(wú)患者死亡。

3　討論

AC有效的治療方法主要是解除食管下段括約肌痙攣，減輕食道壓力。內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)近期療效肯定，治療時(shí)間短，顯效快，但遠(yuǎn)期療效欠佳，大部分患者需多次擴(kuò)張，存在穿孔等并發(fā)癥；內(nèi)鏡下肉毒素注射操作簡(jiǎn)單，耐受性好，并發(fā)癥少，但有效期短，需重復(fù)注射。臨時(shí)食管支架治療雖然療效確切，但存在支架移位或脫落的并發(fā)癥，術(shù)后胸痛、反流等發(fā)生率也較高[4]，多作為一種過(guò)渡性治療手段。腹腔鏡Heller肌切開(kāi)術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，而且術(shù)后易形成食管狹窄及瘢痕[5]，患者常難以接受。POEM是一種在經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)和隧道技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新興手術(shù)方式，它可在不破壞食管下段周圍結(jié)構(gòu)的前提下切斷食管下段環(huán)形肌，明顯降低LES壓力[6]。它既具有微創(chuàng)治療的優(yōu)越性，又具有開(kāi)放手術(shù)直視的優(yōu)點(diǎn)，理論上更契合AC治療的關(guān)鍵點(diǎn)，近、中期療效確切，并發(fā)癥少。雖然極少數(shù)AC患者肌切開(kāi)術(shù)后吞咽困難仍持續(xù)存在，但通過(guò)整理和分析這部分患者吞咽困難的原因、手術(shù)類型、初期手術(shù)結(jié)果等材料并深入研究他們的內(nèi)鏡檢查、食管測(cè)壓、pH值監(jiān)測(cè)等數(shù)據(jù)來(lái)指導(dǎo)修正手術(shù)，則他們的吞咽困難也能得到有效的緩解[7]。自2010年日本學(xué)者INOUE等[8]首次提出POEM治療AC以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)手術(shù)方式等方面進(jìn)行了深入的探索和研究，進(jìn)一步確定了其在治療AC中的地位[9]。

浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科對(duì)2012年6月-2016年5月已成功完成POEM治療的44例AC患者經(jīng)術(shù)后1～39個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者吞咽困難等臨床癥狀明顯緩解，Eckardt評(píng)分證實(shí)術(shù)前、術(shù)后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，符合國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)論[10-11]。既往5例行氣囊擴(kuò)張治療后癥狀復(fù)發(fā)的患

2.1手術(shù)結(jié)果

44例AC患者均成功完成POEM。黏膜下隧道長(zhǎng)度（12.9±1.1）cm，肌切開(kāi)長(zhǎng)度（9.6±2.4）cm，其中食管部分（7.0±2.3）cm，胃部分（2.6±0.5）cm。44例患者中應(yīng)用海博刀進(jìn)行POEM治療28例，其手術(shù)總時(shí)間（93.3±48.5）min，非海博刀治療組手術(shù)總時(shí)間為（144.0±63.7）min。術(shù)后住院天數(shù)最長(zhǎng)14 d，最短2 d，平均為（6.1±2.0）d。

2.2臨床癥狀及相關(guān)指標(biāo)改善情況

44例患者術(shù)后經(jīng)1～39個(gè)月隨訪，患者的吞咽困難、胸骨后疼痛和反流等癥狀均較前明顯緩解，手術(shù)療效確切。術(shù)后Eckardt評(píng)分（1.1±1.1）分，較術(shù)前（6.6±2.0）分明顯下降（P<0.01）?；颊唧w重由術(shù)前的（53.2±10.9）kg增加至術(shù)后的（58.3±11.7）kg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后41例患者術(shù)后Eckardt評(píng)分小于3分，POEM有效率為93.2%。術(shù)后復(fù)查胸部CT 10例，術(shù)后食管最大徑均值（25.7±8.5）mm，較術(shù)前（41.5±14.9）mm明顯縮?。≒<0.01），縮小率（35.3±19.2）%。術(shù)后行食管X線造影10例，術(shù)后食管最大徑較術(shù)前縮?。?9.3±16.8）%，食管末端狹窄較前明顯緩解，造影劑能順利通過(guò)食管進(jìn)入胃和十二指腸。見(jiàn)附表。者，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)后Eckardt評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間與未行氣囊擴(kuò)張治療者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，縱隔氣腫、食管穿孔等發(fā)生率也未見(jiàn)增加，提示POEM可作為其他方式治療失敗的補(bǔ)救措施[12]。44例患者中，應(yīng)用海博刀進(jìn)行POEM治療的有28例，其手術(shù)總時(shí)間（93.3±48.5）min明顯短于非海博刀治療組（144.0±63.7）min（P<0.05），結(jié)果與令狐恩強(qiáng)等[13]報(bào)道相符。海博刀組用時(shí)較短主要與海博刀能隨時(shí)進(jìn)行黏膜下注射和止血、直接進(jìn)行電切開(kāi)，從而加快黏膜下隧道的建立及環(huán)形肌的切開(kāi)有關(guān)。44例患者中，最近15例患者手術(shù)用時(shí)（78.4±35.3）min較最早15例患者手術(shù)用時(shí)（107.6±33.7）min明顯縮短，提示熟練的內(nèi)鏡操作技巧可有效地減少POEM治療時(shí)間。

本組1例患者術(shù)后發(fā)生腹痛、發(fā)熱等消化道穿孔癥狀，但是由于隧道口已經(jīng)關(guān)閉，黏膜面完整性得到保證，在加強(qiáng)抗感染、持續(xù)胃腸減壓等治療后保守治療成功。分析繼發(fā)穿孔的原因?yàn)樵摾颊咝g(shù)前存在明顯的食管擴(kuò)張，且扭曲呈乙狀結(jié)腸型，黏膜下粘連明顯，分離時(shí)損傷膈下肌層造成穿孔，提示該類患者發(fā)生消化道穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較高，進(jìn)行POEM要慎重[14]。本組病例術(shù)后有27例患者出現(xiàn)發(fā)熱，但其中23例未發(fā)現(xiàn)明顯感染病灶，且經(jīng)抗菌藥物治療后體溫在短期回復(fù)正常，提示發(fā)熱與一過(guò)性菌血癥及術(shù)后創(chuàng)傷修復(fù)有關(guān)[15]。術(shù)后隨訪有胃食管反流癥狀者4例，占9.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[16]。總體來(lái)說(shuō)，本組病例行POEM既有效緩解了臨床癥狀，又無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，是安全的微創(chuàng)手術(shù)方法。

POEM療效判定的常用方法有Eckardt癥狀評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)、食管X線鋇劑造影、胃鏡和高分辨率食管測(cè)壓等。Eckardt癥狀評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)容易獲得，但得分受患者主觀因素影響差異較大。食管X線鋇劑造影可對(duì)比POEM前后食管最大徑及食管排空，結(jié)合患者癥狀改善情況，可較準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)手術(shù)療效[17-18]，預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)率，但其檢查時(shí)間較長(zhǎng)，放射性較大，影響該檢查的進(jìn)行。胃鏡檢查在觀察患者術(shù)后賁門松弛度及手術(shù)創(chuàng)口愈合方面有優(yōu)勢(shì)，但該檢查屬侵入性檢查，術(shù)后隨訪時(shí)患者常難以接受。高分辨率食管測(cè)壓可精確、系統(tǒng)地測(cè)量和分析食管動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)[19]，評(píng)估手術(shù)療效準(zhǔn)確度高，但對(duì)設(shè)備及操作人員要求較嚴(yán)格，基層醫(yī)院難以開(kāi)展。而胸部CT操作簡(jiǎn)便，重復(fù)性較好。本文用胸部CT來(lái)對(duì)比手術(shù)前后食管最大徑的變化，其結(jié)果與癥狀改善及X線食管造影相一致，提示胸部CT或可作為評(píng)價(jià)POEM療效的一種方法。

44例患者中有2例術(shù)后Eckardt積分仍達(dá)4分，根據(jù)Eckardt積分療效判定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)考慮手術(shù)失敗，但患者術(shù)后吞咽困難等癥狀均較術(shù)前明顯減輕，Eckardt積分較術(shù)前（分別為9和10分）明顯下降，胸部CT食管最大直徑分別由術(shù)前的36.7和49.4 mm縮小至術(shù)后的23.3和29.7 mm，縮小幅度明顯，提示僅根據(jù)術(shù)后Eckardt積分絕對(duì)值評(píng)估療效或成功率存在一定的片面性，Eckardt積分下降幅度結(jié)合胸部CT、食管X線鋇劑造影和食管測(cè)壓等客觀指標(biāo)在評(píng)估及預(yù)測(cè)手術(shù)效果方面更有優(yōu)勢(shì)[7，20]。

綜上所述，POEM是治療AC一種新興的手術(shù)方式，其短、中期療效確切，且相對(duì)安全，具有良好的臨床應(yīng)用前景。Eckardt積分下降幅度結(jié)合胸部CT、食管X線鋇劑造影等客觀指標(biāo)能較為全面的評(píng)價(jià)手術(shù)效果。

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（吳靜編輯）

Observation on POEM in treatment of Achalasia (44 cases)*

Jing-bo Wo, Guo-qiang Xu, Hong-tan Chen, Li-hua Chen, Feng Ji, Guo-dong Shan, Ming Yang
(Department of Gastroenterology, the First Affi liated Hospital, Medical College of Zhejiang University, Hangzhou, Zhejiang 310003, China)

Objective To explore the clinical effect of POEM in treatment of Achalasia (AC). Methods From June, 2012 to May 2016, 44 patients confirmed as AC

POEM intervention. Then compare the Eckardt Gradings before and after the operation as well as the results of CT on the chest and esophageal barium imaging, then evaluate the effect of operation. Results 44 patients successfully

POEM. Their submucosal tunnel incision length is (12.9±1.1) cm, myotomy length is (9.6±2.4) cm. Random sample visit for 1～39 months shows Eckardt Gradings reaches (1.1±1.1) after operation, obviously reduced (P < 0.01) compared with (6.6±2.0) before operation. 10 cases of CT on the chest before and after operation have esophageal maximum average diameter (25.7±8.5) mm after operation, distinctly decreased compared with (41.5±14.9) mm before operation (P < 0.01). 10 cases of X-ray esophageal imaging before and after operation indicate that esophageal maximum diameter narrows down by (29.3±16.8) % than before. Body weight increases to (58.3±11.7) kg after operation compared to (53.2±10.9) kg before operation, which has the signifi cance in statistics (P < 0.01). Conclusions As a booming minimally invasive surgery to treat Achalasia, POEM possesses specifi c curative effect in short and medium term, effectively relieved the sufferings like dysphagia and improving patients’ nutritional status.

POEM; achalasia; curative effect

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.001

1007-1989（2016）11-0001-05

R573.7

A

2016-05-22

浙江省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科（消化內(nèi)鏡診治學(xué)）項(xiàng)目（No：15-CX13）

許國(guó)強(qiáng)，E-mail：xgqcht@163.com；Tel：13957121569