食管早癌內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)后追加手術(shù)及放療的握判

沈婷，莊耘，孫靜，徐馥，楊莉君，陳建平

[江蘇省常州市第一人民醫(yī)院（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院） 消化內(nèi)科，江蘇 常州 213003]

食管早癌內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)后追加手術(shù)及放療的握判

沈婷，莊耘，孫靜，徐馥，楊莉君，陳建平

[江蘇省常州市第一人民醫(yī)院（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院） 消化內(nèi)科，江蘇 常州 213003]

目的初步探討食管早癌內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）后追加手術(shù)及放療的評(píng)判依據(jù)。方法 回顧性分析2009年7月－2015年10月，該院消化科112例行ESD治療的食管早癌患者臨床資料、術(shù)后病理結(jié)果及術(shù)后隨訪結(jié)果。結(jié)果 隨訪期內(nèi)共有7例患者進(jìn)一步治療，其中追加食管癌根治手術(shù)3例；賁門癌根治術(shù)1例，術(shù)后淋巴結(jié)陽性再次追加化療；追加ESD術(shù)1例；放療2例。7例患者腫瘤浸潤至上皮內(nèi)層（m1）和黏膜下層上1/3（sm1）各3例，浸潤至黏膜肌層（m3）者1例。1例患者病理提示脈管內(nèi)轉(zhuǎn)移，隨訪13個(gè)月胃鏡檢查局部無復(fù)發(fā)，但CT提示腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隨訪16個(gè)月后死亡。另有1例浸潤深度達(dá)m1的高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（HGIN）患者，垂直及水平切緣均為陰性，隨訪7個(gè)月局部無復(fù)發(fā)，但CT提示肝及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)論 術(shù)前準(zhǔn)確判斷癌灶浸潤深度及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是決定患者治療方式的重要依據(jù)；術(shù)后評(píng)估病灶是否達(dá)到了治愈性切除，隨訪有無局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則決定是否需要追加手術(shù)及放療。

食管早癌；內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)；治療方式

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療食管早癌具有創(chuàng)傷小、花費(fèi)低和術(shù)后生活質(zhì)量高的優(yōu)勢，療效與外科手術(shù)相當(dāng)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療食管早癌及癌前病變，是降低食管癌發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵。ESD術(shù)后是否需要追加手術(shù)及放療等治療目前報(bào)道較少，現(xiàn)就本院2009年7月-2015年10月行ESD治療食管早癌患者術(shù)后追加手術(shù)或放療等措施做一報(bào)道及探討。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2009年7月-2015年10月，本院消化科對(duì)112例胃鏡活檢證實(shí)的食管早癌患者進(jìn)行ESD治療。其中，男83例，女29例，男女比例2.86∶1；年齡39～81歲，平均（63.3±8.2）歲。

1.2適應(yīng)證

目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一規(guī)范的內(nèi)鏡下切除適應(yīng)證，由于歐美食管癌內(nèi)鏡下切除技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀與我國差別較大，國內(nèi)早期食管癌內(nèi)鏡下切除治療多以參考日本指南為主[1]。普通內(nèi)鏡下食管黏膜形態(tài)可疑改變，如局部粗糙、顆粒樣改變、皺縮、輕微發(fā)紅、褪色、糜爛或不規(guī)則白色隆起等；超聲內(nèi)鏡檢查黏膜下層結(jié)構(gòu)清晰完整，無異常增厚，無浸潤樣低回聲改變，無病灶周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；CT檢查無局部及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；術(shù)前病理證實(shí)為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（high grade intraepithelial neoplasia，HGIN）或黏膜內(nèi)癌。排除常規(guī)內(nèi)鏡檢查即可明確診斷食管息肉、食管靜脈曲張、明顯食管癌的患者和明顯食管出血影響染色者，有凝血功能障礙或心腦肺疾病不能耐受者。所有接受ESD治療患者均簽署手術(shù)知情同意。

1.3器械

采用Olympus GIT-XQ260J胃鏡，NM-200L-0421注射針，F(xiàn)D-IU-1熱活檢鉗，KD-611 IT刀（IT2）、KD-650L和KD-650Q Dual刀、KD-620LR Hook刀，HX-610-90和HX-600-135金屬止血夾及HX-110QR型可旋式鈦夾釋放器，ND-201-11802透明帽，ERBE ICC-200高頻電切裝置和APC300氬離子凝固器。

1.4方法

圖1　具體手術(shù)過程

手術(shù)過程如圖1所示，病灶處2%盧戈氏液染色先確定范圍，距離病灶邊界外緣0.50 cm處用內(nèi)鏡下氬離子凝固（argon plasma coagulation，APC）標(biāo)記，黏膜下層分多點(diǎn)注射抬舉液（1∶1 000腎上腺素1 ml+0.9%氯化鈉溶液100 ml+靛胭脂黏膜染色劑1 ml），使病灶充分抬舉，用Hook刀、IT刀及Dual刀等沿標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣環(huán)周切開黏膜后對(duì)病灶處黏膜下層進(jìn)行剝離，剝離完畢后對(duì)創(chuàng)面可見的小血管應(yīng)用APC凝固或熱活檢鉗處理，創(chuàng)面較深處予以金屬鈦夾夾閉[2]。標(biāo)本固定、測量、碘染色和拍照后送檢病理[1]。

1.5術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后第1天禁食，常規(guī)補(bǔ)液、使用質(zhì)子泵抑制劑、抗生素和止血藥，觀察有無頭頸部皮下氣腫；必要時(shí)行胸部X線檢查了解有無縱隔氣腫和氣胸。術(shù)后24～48 h如無出血和皮下氣腫，開放流質(zhì)飲食，48 h后進(jìn)食半流質(zhì)，一周后恢復(fù)軟食。術(shù)后第3、6和12個(gè)月復(fù)查胃鏡及胸腹部CT，觀察創(chuàng)面愈合情況，病變有無殘留或復(fù)發(fā)以及淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第2或3年每6個(gè)月復(fù)查1次，3年后每年復(fù)查1次。

2　結(jié)果

2.1病變部位及范圍

112例患者中7例患者為雙病灶，并且1例患者先后兩次行ESD術(shù)，病灶總數(shù)共計(jì)120例。頸段食管3例，胸上段9例，胸中段31例，胸下段77例，切除病變長度1.00～12.00 cm，平均（4.05±2.19）cm。切除病變范圍<1/2周的54例，1/2～3/4周的42例，>3/4周的24例。

2.2并發(fā)癥

術(shù)中穿孔8例，穿孔直徑均<1.00 cm，完成病灶剝離后均成功用鈦夾夾閉；另有6例術(shù)中未發(fā)生穿孔，但術(shù)后發(fā)現(xiàn)皮下或縱膈少量氣腫，通過延長禁食時(shí)間及加強(qiáng)抑酸、抗感染等治療后游離氣體均自行吸收，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。術(shù)中出血均通過熱活檢鉗或APC電凝止血；遲發(fā)性出血2例，分別發(fā)生在術(shù)后第2和3天，出血量均<100 ml，均再次內(nèi)鏡下止血后停止。發(fā)生術(shù)后狹窄11例；狹窄出現(xiàn)時(shí)間在術(shù)后19～90天，平均為術(shù)后（52.3±13.2）天，中位時(shí)間為術(shù)后29天。

2.3術(shù)后病理與浸潤深度

圖2　淺表微小神經(jīng)內(nèi)分泌癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)

圖3　基底樣鱗狀細(xì)胞癌胃鏡下表現(xiàn)及術(shù)后病理

病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參考WHO標(biāo)準(zhǔn)[3]，分為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）、HGIN、高分化鱗癌、中分化鱗癌和低分化鱗癌。腫瘤位于上皮內(nèi)層為m1，腫瘤浸潤至黏膜固有層為m2，腫瘤浸潤至黏膜肌層為m3，腫瘤浸潤至黏膜下層上1/3為sm1。見附表。食管雙病灶患者有7例，其中1例患者再次追加ESD手術(shù)。食管早癌合并胃早癌3例；食管早癌合并賁門早癌及進(jìn)展期腺癌各1例。另有2例特殊病理類型的食管腫瘤：1例淺表微小神經(jīng)內(nèi)分泌癌，按增殖活性和組織學(xué)分級(jí)為G3（核分裂相>20個(gè)/10HPF，Ki-67增殖指數(shù)>20 %），為低分化高度惡性腫瘤（圖2）；1例為鱗癌的亞型，基底樣鱗狀細(xì)胞癌（圖3）。切緣陽性患者共10例。垂直切緣與水平切緣均陽性患者3例，且浸潤深度均達(dá)sm1；僅有垂直切緣陽性1例；病灶緊鄰基底7例；僅有水平切緣陽性8例，水平切緣LGIN者8例。淋巴組織反應(yīng)性增生5例，脈管內(nèi)轉(zhuǎn)移1例。

附表　術(shù)后浸潤深度及其病理結(jié)果　例

2.4術(shù)后隨訪

隨訪期內(nèi)共7例患者進(jìn)一步治療，其中3例追加食管癌根治手術(shù)；1例合并賁門進(jìn)展期腺癌患者行賁門癌根治術(shù)，術(shù)后淋巴結(jié)陽性并追加化療；1例隨訪8個(gè)月后追加ESD術(shù)；2例術(shù)后1個(gè)月追加放療。追加治療患者隨訪內(nèi)未見復(fù)發(fā)；且追加手術(shù)及放療患者術(shù)后也未出現(xiàn)吻合口或ESD部位狹窄并發(fā)癥。7例患者腫瘤浸潤深度分別為m1及sm1患者各3例，m3患者1例。切緣陽性患者除上述7例患者追加進(jìn)一步治療，余患者隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1例脈管內(nèi)轉(zhuǎn)移患者由于其未同意行放化療等進(jìn)一步治療，隨訪13個(gè)月胃鏡檢查局部無復(fù)發(fā)，但CT提示腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隨訪16個(gè)月后死亡。另有1例浸潤深度達(dá)m1的HGIN患者，垂直及水平切緣均為陰性，未行放化療治療，隨訪7個(gè)月局部無復(fù)發(fā)，但CT提示肝及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3　討論

對(duì)于淺表黏膜內(nèi)的食管早癌患者推薦采用ESD術(shù)已越來越多的被廣大醫(yī)生及患者所接受。術(shù)前精細(xì)評(píng)估病灶大小和預(yù)測浸潤深度對(duì)預(yù)防術(shù)后殘留非常重要。本研究中，浸潤至sm1的患者均為HGIN患者或者癌變患者，且腫瘤的分化程度也相對(duì)較低；3例垂直切緣與水平切緣均為陽性的患者浸潤深度也均達(dá)sm1。有研究[4]指出表淺型食管鱗癌ESD術(shù)后切緣陽性率為11.4%，腫瘤越大、浸潤越深，切緣陽性風(fēng)險(xiǎn)越大。切緣陽性意味著未達(dá)到治愈性切除[5]，如未達(dá)到治愈性切除則需根據(jù)患者的情況決定接受補(bǔ)充外科手術(shù)或放療。本組中有3例切緣陽性患者及1例賁門進(jìn)展期腺癌追加了進(jìn)一步治療，隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。對(duì)于發(fā)現(xiàn)脈管內(nèi)轉(zhuǎn)移或淋巴組織轉(zhuǎn)移的患者更應(yīng)重視后續(xù)放化療等序貫治療。本組1例脈管內(nèi)轉(zhuǎn)移患者隨訪13個(gè)月雖胃鏡未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，但CT提示已腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隨訪16個(gè)月后死亡。另有1例浸潤深度達(dá)m1的HGIN患者，垂直及水平切緣均為陰性，隨訪7個(gè)月局部無復(fù)發(fā)，但CT提示肝及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，考慮如下原因可能：①食管的淋巴系統(tǒng)分布于食管除肌層外的各層，即黏膜層、黏膜下層和外膜均有交匯成網(wǎng)的淋巴管分布，且縱行淋巴管遠(yuǎn)比橫行淋巴管豐富，早期發(fā)生雙向性轉(zhuǎn)移及跳躍性轉(zhuǎn)移的可能性增加。雖然該患者病理類型較早但仍有早期轉(zhuǎn)移可能；②ESD術(shù)局限性在于無法行淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)有無早期轉(zhuǎn)移依賴于CT或超聲內(nèi)鏡等影像學(xué)診斷。CT等影像學(xué)對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷主要基于淋巴結(jié)大小，對(duì)于部分徑線較小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能造成漏診。因此，食管早癌患者ESD術(shù)后的CT等隨訪也十分重要，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶以進(jìn)一步追加放化療等措施以延緩腫瘤的進(jìn)展。對(duì)于切緣陽性的患者本組資料中由于一些原因并未全部追加手術(shù)或放療，未追加治療的患者隨訪期內(nèi)也并未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。發(fā)生上述這種現(xiàn)象的原因，一方面可能與ESD術(shù)中所定邊界距離病灶太近，切緣正常組織回縮，導(dǎo)致病灶緊臨切緣所致[6]；另一方面可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)，尚需進(jìn)一步密切隨訪觀察。本組資料中尚有8例切緣為LGIN及4例淋巴組織反應(yīng)性增生的患者，隨訪中并未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，也需進(jìn)一步隨訪觀察。

2例特殊病理類型的食管腫瘤，1例為基底樣鱗狀細(xì)胞癌，是WAIN等1986年報(bào)道的一類罕見的鱗狀細(xì)胞癌變異型，食管是其好發(fā)部位之一。其病理特點(diǎn)為基底樣細(xì)胞形態(tài)為：細(xì)胞小、胞漿少、核圓形、深染、一致、無核仁、細(xì)胞異型性不明顯，但核分裂象多見；腫瘤形成大小不等的癌巢，部分癌巢中央可見粉刺樣壞死、周邊部癌細(xì)胞呈柵欄狀排列，部分癌巢呈篩狀結(jié)構(gòu)，癌巢周圍有較多基底膜樣物質(zhì)沉積。腫瘤的早期階段易向食管腔內(nèi)呈隆起性生長，而出現(xiàn)潰瘍的均為浸潤至深肌層及漿膜層的進(jìn)展期，推測與腫瘤生長迅速和發(fā)生在黏膜基底部有關(guān)[7]。基底樣鱗狀細(xì)胞癌具有明顯的侵襲性，有資料[8]表明50.0%～80.0%的病例就診時(shí)已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本例患者隨訪17個(gè)月后出現(xiàn)復(fù)發(fā)行手術(shù)治療。另有1例為淺表微小神經(jīng)內(nèi)分泌癌，分級(jí)達(dá)到G3，屬于低分化類型，也是一種惡性程度高的少見腫瘤，其預(yù)后與分期、治療方式相關(guān)。目前隨訪期內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。對(duì)于上述少見病理類型，早期診斷、早期發(fā)現(xiàn)，提供準(zhǔn)確的分期與合理的綜合治療對(duì)于患者生存有重要影響。

在本組隨訪患者中有7例雙病灶患者，其中1例隨訪期發(fā)現(xiàn)第3處病灶，并再次追加ESD術(shù)；2例患者ESD術(shù)后復(fù)發(fā)追加手術(shù)，需考慮多源性食管癌或殘留癌[5]。SZANTO等[9]認(rèn)為多源性食管癌的遺漏將是食管癌術(shù)后及放療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的重要危險(xiǎn)因素。對(duì)于這類患者，更應(yīng)該密切隨訪，通過染色、放大內(nèi)鏡和窄帶成像（narrow-band imaging，NBI）[10]等手段及時(shí)盡可能發(fā)現(xiàn)存在的多發(fā)癌灶和癌前病變的部位和范圍。

術(shù)前準(zhǔn)確判斷癌灶浸潤深度及判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是決定患者治療方式的重要依據(jù)，術(shù)后評(píng)估病灶是否達(dá)到了治愈性切除（包括標(biāo)本大小、病變大小、病變性質(zhì)、分化程度、邊緣基底是否暴露、浸潤深度和脈管浸潤等），密切隨訪有無局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則決定是否需要追加手術(shù)及放療。

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（吳靜編輯）

Endoscopic submucosal dissection with the following surgery or radiotherapy for early esophageal carcinoma

Ting Shen, Yun Zhuang, Jing Sun, Fu Xu, Li-jun Yang, Jian-ping Chen
[Department of Digestive Diseases, The First People’s Hospital of Changzhou (the Third Affi liated Hospital of Soochow University), Changzhou, Jiangsu 213003, China]

Objective To evaluate the basis of following surgery or radiotherapy after endoscopic submucosal dissection (ESD) in patients with early esophageal carcinoma. Methods From July 2009 to October 2015, 112 patients with early esophageal carcinoma underwent ESD, and the characteristics of clinical information, post-op pathology results and follow-up were recorded. Results Among the patients, 7 cases

the following therapy, including 3 with esophageal radical surgery, 1 with gastric cardia radical surgery and chemotherapy for the lymphatic metastasis, 1 with another ESD and 2 with radiotherapy. Invasive depth in these 7 patients was epithelium (ml) in 3 cases, upper 1/3 in submucosa (sm1) in 3 and muscularis mucosa (m3) in 1. Vascular metastasis was found in 1 case, without endoscopic local recurrence under endoscopic follow-up. However, CT revealed abdominal lymph node metastasis, and the patient died 16 months after the procedure. In another patient with high-grade intraepithelial neoplasia (HGIN) in the depth of m1, the surrounding margin of the lesion was negative without local recurrence in the following up for 7 months. CT found the liver and retroperitoneal lymph node metastasis. Conclusion The exact evaluation of invasive depth of the lesion and lymph node metastasis were the basis of the therapies. And following surgery or radiotherapy depended on the radical resection, local recurrence, lymph node and distant metastasis in the follow up.

early esophageal carcinoma; endoscopic submucosal dissection; therapy

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.023

1007-1989（2016）11-0100-05

R735.1

B

2016-05-03

陳建平，E-mail：cjp7668@sina.com