蔡華波，馬翔宇，葉文宏，周少明

（廣東省深圳市兒童醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.耳鼻喉科；3.放射科，廣東 深圳 518038）

兒童長條狀支氣管異物逆入消化道1例

蔡華波1，馬翔宇2，葉文宏3，周少明1

（廣東省深圳市兒童醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.耳鼻喉科；3.放射科，廣東 深圳 518038）

兒童；支氣管異物；消化道異物

異物嗆入或吞食是兒童常見的意外傷害，絕大多數(shù)表現(xiàn)為單一的氣管支氣管異物或消化道異物，但異物由氣管支氣管嗆咳逆出后又再進(jìn)入消化道者罕見，特別是具有一定重量的金屬長條狀異物嗆咳后再吞入消化道者更為罕見。本文報(bào)道1例2歲8個(gè)月兒童，因誤吸入一長約3.5 cm金屬螺絲釘進(jìn)入支氣管，行硬氣管鏡下支氣管異物取出術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)異物移位至消化道，最后采用胃鏡取出。提醒臨床醫(yī)生應(yīng)注意罕見事項(xiàng)發(fā)生的可能，及時(shí)做好相應(yīng)的預(yù)防應(yīng)對(duì)措施。

1　臨床資料

患兒 女，2歲8個(gè)月，因“誤吸螺絲釘6 h”入院（住院號(hào)：273891）?；純? h前口含一長約3.5 cm大小的螺絲釘玩耍，大笑后突發(fā)猛烈嗆咳，面色潮紅，繼之發(fā)紺，伴有喘息，持續(xù)約3 min后緩解，之后患兒間斷性咳嗽伴喘鳴，未再發(fā)紺，來我院門診完善CT檢查提示“右支氣管異物”（圖1）。遂收住耳鼻喉科病房擬行支氣管異物取出術(shù)。入院查體：一般情況良好，神志清，稍煩燥，口唇無發(fā)紺，三凹征（-），呼吸稍促，約30次/min，頸、胸部無皮下氣腫，雙肺呼吸音不對(duì)稱，右肺呼吸音減弱，雙肺均未聞及羅音和聲門拍擊音。入院后完善術(shù)前檢查，予禁食、吸氧、布地奈德霧化吸入等對(duì)癥治療，術(shù)前30 min左右患兒出現(xiàn)劇烈哭鬧，同時(shí)出現(xiàn)嗆咳、干嘔，約3 min后可安撫；送入手術(shù)室后在全麻下行硬氣管鏡下支氣管異物取出術(shù)，術(shù)中探查氣管、雙側(cè)支氣管和鼻咽部均未發(fā)現(xiàn)異物?？紤]術(shù)前30 min患兒出現(xiàn)嗆咳，異物可能隨患兒劇咳后排出呼吸道外，遂急行床邊X線檢查，顯示右側(cè)支氣管異物消失，而類同異物影位于上腹部平腰2椎體，提示異物已移位于胃內(nèi)（圖2）。請(qǐng)消化內(nèi)科急會(huì)診，建議行電子胃鏡檢查+異物取出術(shù)，胃鏡見胃底部有一長約3.5 cm的金屬螺絲釘，予異物鉗夾住螺絲釘后隨胃鏡一同順利移出體外（圖3）。

圖1　胸部CT示

圖2　X線示

2　討論

本例2歲多女童的支氣管異物長約3.5 cm，并且為金屬異物，具有一定的重量，但經(jīng)嗆咳后可逆出，說明肺部的殘余氣體驅(qū)動(dòng)力驚人，是海姆立克急救法的實(shí)際應(yīng)用，支持其理論基礎(chǔ)。海姆立克急救法是現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)搶救呼吸道異物阻塞導(dǎo)致窒息的有效方法，由HEIMLICH[1]于1974年首次提出，其機(jī)制是通過壓迫腹部（由受過相關(guān)培訓(xùn)者從腰部向施救者上腹部突然按壓；或無旁人協(xié)助的情況下自己用拳頭或者通過強(qiáng)有力倚靠扶手、椅背等方法沖擊腹部），迫使其上腹部下陷，引起膈肌的快速、短暫上移，驟然增加胸腔壓力，造成肺內(nèi)的殘剩氣體迅速呼出，從而就有可能將呼吸道內(nèi)的異物從口腔中排出。本例患兒沒有旁人協(xié)助，主要靠自身嗆咳排出又長又重的金屬異物，說明肺部氣體的驅(qū)動(dòng)力是非常驚人的，是人體對(duì)危急情況的應(yīng)急反應(yīng)，具有自我保護(hù)功能。因此，發(fā)現(xiàn)有誤嗆入異物、阻塞呼吸道出現(xiàn)窒息的兒童時(shí)，當(dāng)其通過嗆咳等自身保護(hù)機(jī)制無法排出異物，緊急采用海姆立克急救法及時(shí)進(jìn)行施救，有可能排出異物，避免窒息，挽救生命。

呼吸道異物由于體位變化、嗆咳等因素可導(dǎo)致移位，蔣瑾[2]報(bào)道74例術(shù)前X線診斷支氣管異物的患者，診斷異物位于右側(cè)支氣管內(nèi)46例，有37例與術(shù)后結(jié)果相符（發(fā)生異物移位9例）；位于左側(cè)支氣管內(nèi)28例，有23例與術(shù)后結(jié)果相符（發(fā)生異物移位5例）。呼吸道異物除了在氣道內(nèi)可以移位以外，經(jīng)嗆咳也可逆出，逆出后多經(jīng)口腔排出體外，又再進(jìn)入消化道者較為罕見，但也間有報(bào)道[3-4]。出現(xiàn)呼吸道-消化道異物移位的主要原因多為嗆咳導(dǎo)致異物逆出，對(duì)于呼吸道異物患者，術(shù)前醫(yī)師和患者及家屬的病情溝通交流至關(guān)重要，除了常規(guī)交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以外，也應(yīng)交代罕見情況，即當(dāng)患者術(shù)前出現(xiàn)突然劇烈咳嗽的情況下（該因素可引起異物移位），應(yīng)注意呼吸道異物移位或逆出的可能，囑咐患者或家屬此時(shí)應(yīng)在體外尋找異物，若遍尋不著，那么則需要高度警惕移位至消化道的可能?；谝陨袭愇镌跉獾酪莆簧踔烈莆恢料赖目赡?，故若患者術(shù)前存在嗆咳、體位變化等因素前提下，提示臨床醫(yī)生在臨床工作中，在麻醉取異物前二次行X線片檢查再次確定異物位置確有一定的必要性。

[1]HEIMLICH H J. Pop goes the café coronary[J]. Emerg Med, 1974, 6: 154-155.

[2]蔣瑾. 呼吸道異物的X線表現(xiàn)及異物移位機(jī)制分析[J]. 放射學(xué)實(shí)踐, 2006, 21(9): 910-912.

[3]杜紅俊, 邢蔚, 韓德旭. 兒童支氣管異物誤入消化道1例[J]. 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2009, 30(18): 1724.

[4]GRAFFST?DT H, DIECKOW B, GRüBER C, et al. Christmas surprise: the unnoticed journey of a needle-from bronchus to intestine[J]. Respir Med, 2005, 99(12): 1600-1602.

（曾文軍編輯）

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.027

1007-1989（2016）11-0111-02

R768.4

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2016-05-24

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