內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的有效性及安全性分析

宋偉，楊曉鐘，戴偉杰

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 淮安 223300）

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的有效性及安全性分析

宋偉，楊曉鐘，戴偉杰

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 淮安 223300）

目的探討內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）治療胃間質(zhì)瘤的臨床價(jià)值。方法回顧性分析2012年6月-2015年12月該院收治的胃間質(zhì)瘤（直徑≤3 cm）患者56例，所有患者均采用ESD方式治療。分析病例的完整切除率、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后有無復(fù)發(fā)等。結(jié)果54例（96.4%）成功完成ESD，2例因出血、穿孔轉(zhuǎn)外科行開腹手術(shù)。術(shù)后病理以及免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示CD117陽性51例（91.1%）、CD34陽性47例（83.9%）。術(shù)后隨訪3～48個(gè)月，隨訪期間無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論ESD是治療相對(duì)小的胃間質(zhì)瘤安全、有效的手術(shù)方式。

胃間質(zhì)瘤；內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)；治療

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一種常見的消化道間葉組織源性腫瘤，起源于胃腸壁黏膜肌層或固有肌層，最常見于胃（50.0%～60.0%）和小腸（30.0%～35.0%），少部分發(fā)生在結(jié)腸、直腸（5.0%），很少見于食管（<1.0%）[1]。另外，GIST也見于大網(wǎng)膜、腸系膜或腹膜后間隙，但不排除是轉(zhuǎn)移灶[2]。間質(zhì)瘤往往具有非定向分化和惡變潛能，且惡性程度與腫瘤大小有一定相關(guān)性，早期診斷和治療具有重要意義，以往常采用外科手術(shù)切除（包括開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)）的方式，近幾年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，相對(duì)較小的胃間質(zhì)瘤（最大徑線<3cm）逐漸應(yīng)用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic subcucosal dissection，ESD）治療?，F(xiàn)就我院胃間質(zhì)瘤治療情況報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2012年6月-2015年12月我科胃間質(zhì)瘤行ESD術(shù)患者56例。起源于黏膜肌層者12例，固有肌層者44例。其中，男25例，女31例，年齡28～73歲，平均55歲。主要臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛44例，上腹脹6例，黑便1例，無癥狀5例。其中，瘤體位于胃底37例，胃體11例，胃竇8例，賁門1例。1例患者胃底和胃竇各一枚瘤體，其余病例均為單發(fā)，病灶直徑均小于3.0 cm，最大者3.0 cm，最小者0.2 cm，平均1.2 cm。分別于術(shù)后第3、6、12、24、36和48個(gè)月復(fù)查胃鏡。通過觀察瘤體完整切除率、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率3個(gè)指標(biāo)來判斷臨床效果。術(shù)前每個(gè)患者都要進(jìn)行超聲胃鏡檢查，并測(cè)量病灶的大小、深度及回聲，大于2.0 cm者完善上腹部CT平掃+增強(qiáng)以進(jìn)一步了解瘤體腔內(nèi)、腔外生長(zhǎng)情況，以及有無側(cè)向生長(zhǎng)，術(shù)前3大常規(guī)、心電圖、胸片，肝腎功和凝血四項(xiàng)檢查均在全身麻醉允許范圍。

1.2手術(shù)器械

Olympus GIF-H260單鉗道電子胃鏡、Olympus EU-M30內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)、超聲探頭為UM-3R，頻率20 MHz、Olympus PSD-2E型高頻電凝裝置、德國(guó)ERBE VIO 200D型氬氣刀、圈套器、KD-620LR Hook刀、KD-611L IT刀、鈦夾和透明帽等。

1.3手術(shù)方法

手術(shù)均在氣管插管、全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)前胃鏡頭端放置透明帽。首先應(yīng)用氬氣刀于病灶周邊進(jìn)行電凝標(biāo)記，然后應(yīng)用靛胭脂+腎上腺素+生理鹽水于標(biāo)記處進(jìn)行黏膜下注射，隨后應(yīng)用Hook刀沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)切開黏膜，暴露瘤體后用IT刀小心剝離。創(chuàng)面用活檢鉗或氬離子凝固（argon plasma coagulation，APC）止血。最后，用鈦夾封閉創(chuàng)面，術(shù)中如有穿孔，可用鈦夾聯(lián)合荷包縫合術(shù)縫合創(chuàng)面。術(shù)前影像學(xué)資料見圖1。術(shù)中情況見圖2。

圖1　術(shù)前影像學(xué)資料

圖2　術(shù)中情況

1.4術(shù)后處理

切除瘤體用中性甲醛固定，送病理檢查及免疫組化。術(shù)后禁食2～5 d，臥床休息，半臥位，常規(guī)給予止血、抑酸、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療，創(chuàng)面較大、術(shù)中出血較多及術(shù)中穿孔者，置入胃管。注意觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、黑便及胃管中胃液顏色。

1.5GIST病理診斷依據(jù)

①組織學(xué)上，依據(jù)瘤細(xì)胞的形態(tài)通常將GIST分為3大類：梭形細(xì)胞型（70.0%）、上皮樣細(xì)胞型（20.0%）和混合型（10.0%）；②免疫組化檢測(cè)CD117陽性率約94.0%～98.0%，多數(shù)梭形細(xì)胞GIST（特別是胃GIST）表達(dá)CD34，但在上皮樣GIST中的表達(dá)不一致，在小腸GIST CD34可為陰性[3]。原發(fā)GIST切除術(shù)后危險(xiǎn)度的評(píng)估，應(yīng)該包括原發(fā)腫瘤的部位、腫瘤的大小、核分裂象以及是否發(fā)生破裂等，采用2008年JOENSUU等對(duì)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院（National Institutes of Health，NIH）危險(xiǎn)度分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行修訂后的分類原則[4]。詳見附表。

附表　原發(fā)GIST切除術(shù)后危險(xiǎn)度分級(jí)

2　結(jié)果

54例成功完成ESD，1例因術(shù)中出血量較大轉(zhuǎn)外科行開腹手術(shù)，1例術(shù)中出現(xiàn)穿孔，內(nèi)鏡下封閉創(chuàng)面困難，轉(zhuǎn)外科行開腹手術(shù)，一次性完整切除率為96.4%。術(shù)后均未出現(xiàn)出血、穿孔，亦未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后病理以及免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示CD117陽性51例（91.1%）、CD34陽性47例（83.9%），GIST術(shù)后危險(xiǎn)度分級(jí)，2例術(shù)中瘤體破裂者為高危，5例為低危，49例為極低危?；颊叻謩e于術(shù)后第3、6、12、24、36和48個(gè)月復(fù)查胃鏡，發(fā)現(xiàn)患者胃黏膜愈合良好，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留及復(fù)發(fā)。

3　討論

GIST是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，在生物學(xué)行為可以從良性至惡性，免疫組化檢測(cè)通常表達(dá)CD117，顯示Cajal細(xì)胞分化，CD117、CD34同時(shí)陽性對(duì)疾病診斷有重要意義，大多數(shù)病例具有c-Kit或血小板源性生長(zhǎng)因子受體α多肽（platelet—derived growth factor receptor alpha，PDGFRA）活化突變[5]，對(duì)診斷困難病例，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)一步行分子病理學(xué)檢測(cè)，以確定是否存在c-Kit或PDGFRA基因突變。

胃間質(zhì)瘤起源于黏膜下，常見于黏膜肌層或固有肌層，胃鏡下表現(xiàn)為黏膜下隆起，超聲內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為低回聲腫塊，極低、低危腫瘤回聲均勻、邊界清楚，中高危腫瘤回聲不均勻或無回聲、邊界欠清，內(nèi)部有時(shí)可見液性暗區(qū)[6]。依據(jù)2013年版中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)，胃間質(zhì)瘤的最大徑線≤2.0 cm的無癥狀擬診病例，應(yīng)根據(jù)其超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)確定風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，不良因素為邊界不規(guī)整、潰瘍、強(qiáng)回聲和異質(zhì)性。如合并不良因素，應(yīng)考慮切除；如無不良因素，可定期復(fù)查超聲內(nèi)鏡。但是，我國(guó)胃間質(zhì)瘤患者，在發(fā)現(xiàn)瘤體后往往選擇切除腫瘤。完整切除腫瘤是最好的治療方法，但切除風(fēng)險(xiǎn)較大或可能嚴(yán)重影響臟器功能者，宜先行術(shù)前分子靶向藥物治療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)[7]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)費(fèi)用較高，且住院時(shí)間較長(zhǎng)，隨著內(nèi)鏡器械的發(fā)展和醫(yī)師內(nèi)鏡操作技術(shù)的成熟，直徑小于3.0 cm的胃間質(zhì)瘤，ESD在臨床上獲得廣泛的應(yīng)用[8]。我國(guó)學(xué)者[9]在2011年的研究表明，ESD對(duì)治療來源于胃固有肌層的黏膜下腫瘤（腫瘤直徑≤12 mm）是安全、有效的，可達(dá)到與外科手術(shù)同樣的治療效。且GIST大多為單發(fā)，瘤體界限清，極少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無需淋巴結(jié)清掃，這些特性均為內(nèi)鏡下治療提供了更加廣闊的空間。

出血、穿孔是ESD的主要并發(fā)癥，是限制ESD推廣運(yùn)用的主要因素。但由于術(shù)前患者常規(guī)都要禁食，穿孔所致的腹膜炎體征往往較輕，術(shù)后結(jié)合制酸、胃腸減壓和抗生素等的應(yīng)用，一般可避免外科手術(shù)修補(bǔ)。出血的預(yù)防和處理相對(duì)于穿孔更為重要，且胃底賁門區(qū)域血管豐富，手術(shù)過程中容易導(dǎo)致血管破裂從而造成大出血，止血過程耗時(shí)較長(zhǎng)，而且影響內(nèi)鏡視野，盲目止血也很容易發(fā)生穿孔，這需要術(shù)前充分評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)較大的病例可考慮在手術(shù)室完成ESD治療，必要時(shí)可用腹腔鏡輔助閉合或止血。

我院胃間質(zhì)瘤應(yīng)用ESD治療取得了較好的臨床療效，可基本一次性完整切除瘤體，患者術(shù)中發(fā)生出血、穿孔的概率較低，術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。胃間質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移多發(fā)生于術(shù)后2或3年以內(nèi)[10]，本研究術(shù)后隨訪3～48個(gè)月，創(chuàng)面愈合情況良好，胃鏡檢查未見復(fù)發(fā)。但是，本研究也有其不足之處，大部分患者術(shù)后隨訪時(shí)間較短，存在ESD治療效果放大的可能，在以后研究中將進(jìn)一步追蹤患者有無復(fù)發(fā)。

綜上所述，ESD治療胃間質(zhì)瘤能夠取得較好的臨床效果，且安全、有效，微創(chuàng)，并發(fā)癥發(fā)生率較低。但ESD也存在一定的出血、穿孔及感染等風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，同時(shí)，嫻熟的內(nèi)鏡操作技術(shù)是必需的。本研究認(rèn)為，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)的不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡下治療將帶來更大的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)價(jià)值，為患者帶來更大的益處。

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（吳靜編輯）

Endoscopic subcucosal dissection in treatment of gastric stromal tumors

Wei Song, Xiao-zhong Yang, Wei-jie Dai
(Department of Gastroenterology, the First People’s Hospital of Huai’an affi liated to Nanjing Medical University, Huai’an, Jiangsu 223300, China)

Objective To elavuate the clinical value of endoscopic subcucosal dissection (ESD) in treatment of gastric stromal tumor. Methods This is a retrospective cohort study. From June 2012 to December 2015, 56 patients with gastric stromal tumor (diameter ≤3 cm) underwent ESD were enrolled. Clinical outcomes including complete resection, postoperative complications and recurrent rate were analyzed. Results 54 patients (96.4 %) were successfully treated with ESD, while the other 2 patients (3.6 %) suffered severe complications (hemorrhage or perforation). Postoperative pathologic and immunohistochemical results showed that CD117 in 51 cases was positive (91.1 %), CD34 in 47 cases was positive (83.9 %). No recurrence was detected between 3-month and 48-month follow-up period. Conclusion This study showed that ESD was a safe and effective treatment for gastric stromal tumors.

gastric stromal tumors; endoscopic subcucosal dissection; therapy

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.020

1007-1989（2016）11-0088-04

R735.2

B

2016-05-16

戴偉杰，E-mail：dwj19831016@163.com；Tel：15005239410