文／顧昕

從“魏則西事件”看如何監(jiān)管醫(yī)療服務

文／顧昕

“魏則西事件”的快速發(fā)酵和迅疾解決，基本上是一個特事特辦型政府問責的典例，它并沒有使中國醫(yī)療服務監(jiān)管中長期存在的問題得到制度性的矯正。這其中，焦點在于兩個問題：其一，政府究竟應該監(jiān)管過度醫(yī)療，還是欺詐醫(yī)療？其二，政府對科室承包的監(jiān)管究竟管什么？討論這兩個問題，實則也觸及了第三個問題，即如何監(jiān)管。

政府監(jiān)管的靶子：欺詐醫(yī)療而不是過度醫(yī)療

醫(yī)療服務具有信息不完全性和信息不對稱性，因此過度醫(yī)療行為在某種條件下是一種普遍的行為。信息不完全性是指醫(yī)患雙方都對特定醫(yī)療服務的效果并不完全知曉，即醫(yī)療服務具有不確定性。正是由于這一特性，即便是宅心仁厚的醫(yī)方，也難免會提供較多的醫(yī)療服務，事后看來其中的一些醫(yī)療服務是沒有必要的。顯然，事后諸葛亮最多只能為醫(yī)方提供經(jīng)驗與教訓的積累，而不能證明此等過度醫(yī)療行為有欺詐之嫌。

信息不對稱是指醫(yī)方對特定醫(yī)療服務的療效和費用有深度的了解，而患方則不然。在一定條件下，醫(yī)方有可能利用自己的信息優(yōu)勢，通過過度醫(yī)療謀取自身經(jīng)濟利益的最大化，從而損害患方（及其付費者醫(yī)保機構(gòu)）的經(jīng)濟利益。事實上，相當一部分過度醫(yī)療僅僅給患方帶來金錢損失，但也有一些過度醫(yī)療的行為，例如過度用藥，還有可能損害患者的健康，不僅給患者個人及其家庭帶來福利損失，而且還給整個社會帶來福利損失，如醫(yī)療費用增長過快等。不幸的是，由于某些特定的體制因素（如價格管制），中國醫(yī)療界過度醫(yī)療的行為集中于危害性更大的過度用藥。

將信息不完全性和信息不對稱性所引致的過度醫(yī)療行為分開，僅僅是一種分析性論述，而在現(xiàn)實世界中，兩種行為交織在一起，難分難解。一般而言，過度醫(yī)療只是醫(yī)方在某些條件下為患者選擇了較多較貴的醫(yī)療，性價比低而已，而其療效同性價比更高的醫(yī)療基本上是一樣的。供方并不考慮需方對性價比的需求和需要，這樣的行為在經(jīng)濟生活的所有領域，其實都無所不在、無時不有。

但是，欺詐醫(yī)療的性質(zhì)就不同了，其行為特點是醫(yī)方明知沒有什么療效或明知療效的有限性，卻故意夸大其詞，并利用自身的信息優(yōu)勢以及其他強勢，誘導患者以高昂的代價接受從醫(yī)學上看完全沒有必要的醫(yī)療服務。無論在經(jīng)濟生活還是社會生活之中，忽悠和欺詐真可謂無所不在、無時不有。兩位諾貝爾經(jīng)濟學獎獲得者喬治·阿克洛夫（George Akerlof）和羅伯特 · 席勒（Robert Schiller）合撰了一本引人入勝的學術(shù)暢銷書《釣愚：操縱與欺騙的經(jīng)濟學》，從信息經(jīng)濟學和行為經(jīng)濟學的視角，揭示了忽悠和欺詐在市場經(jīng)濟中的普遍存在，以及在遏制操縱和欺詐上的市場失靈，而醫(yī)療和金融行業(yè)是欺詐的兩個重

災區(qū)。

筆者無意在本文中植入《釣愚》的廣告。實際上，這部充滿信息經(jīng)濟學和行為經(jīng)濟學智慧的書籍卻有很多令人失望之處，其中最關鍵之處在于，作者未能詳細討論釣愚的治理之道。市場機制對此是失靈的，那么什么機制靈呢？在學術(shù)源流上，兩位作者都是新凱恩斯主義學派的大將。他們在書中，盡管沒有著力渲染，但卻暗示，要遏制釣愚，必須靠政府。同時，他們也沒有對性價比低的非欺詐營銷行為和欺詐性營銷行為加以區(qū)分。

然而，對于市場上普遍存在的非欺詐性行為，訴諸政府監(jiān)管加以遏制，一是不經(jīng)濟的，二是不可能的。供方本可以提供性價比高但卻提供了性價比低的物品或服務，這類行為極為普遍，指望政府一一核查出來以還需方公道，無疑將耗費大量公幣，這是任何政治經(jīng)濟體制都無法負擔的。不止如此，供方成功地向需方推銷了性價比低的東西，這當然植根于阿克洛夫和席勒所揭示的供需雙方間信息不對稱和需方的選擇行為非理性，但一旦訴諸政府，政府與供方之間也存在著信息不對稱，政府行為也并非時時具有完美理性。從學問的角度來看，以信息經(jīng)濟學先驅(qū)身份獲得諾貝爾經(jīng)濟學獎的阿克洛夫忽略了信息政治經(jīng)濟學，以行為金融學先驅(qū)身份獲得諾貝爾經(jīng)濟學獎的席勒忽略了行為公共經(jīng)濟學。市場失靈固然無所不在，但政府失靈也不罕見。

即便如阿克洛夫和席勒這樣的智者，在訴諸政府監(jiān)管的時候，也時常有思維短路之時，更何況普羅大眾。深受過度醫(yī)療之苦的中國民眾在憤怒之余，時常把聲討的矛頭指向政府，尤其是指責衛(wèi)生行政部門對過度醫(yī)療監(jiān)管不作為、監(jiān)管不到位。衛(wèi)生行政部門的官員一方面對此深感委屈，另一方面也一再承攬全責，對政府主導型的行政化治理之道深信不疑。在官員和專家看來憤怒而愚鈍的民眾，其實與自信而自負的官員和專家自己，秉持的是同一種思維。

面對市場上普遍存在的非欺詐性但負面后果多多（即經(jīng)濟學家所謂的“負外部性”）的行為，一個可行的治理之道是市場機制的精致化。就過度醫(yī)療而言，市場機制的精致化就是將患者個人與醫(yī)療服務供方的雙邊市場關系，轉(zhuǎn)化為由第三方購買者參與的三邊市場關系。作為第三方購買者的醫(yī)保機構(gòu)通過集團性購買，采用新的醫(yī)保支付辦法，將過度醫(yī)療的財務風險轉(zhuǎn)移給供方，就能有效遏制過度醫(yī)療。目前，醫(yī)保支付制度改革已經(jīng)成為醫(yī)改的核心內(nèi)容。

顯然，如果政府能早一點、快一點、更加有效一點地推進醫(yī)保支付制度改革，那么過度醫(yī)療行為將大幅度減少，而此時與過度醫(yī)療交織在一起的欺詐醫(yī)療就會以較為顯著的方式浮出水面，更有利于政府監(jiān)管機構(gòu)的識別和整治。政府有很多職能需要行使。如果某些政府該干的事情未干或沒有干好，那么其他政府該干的事情也未必能干好。

科室承包的監(jiān)管失靈

在很多醫(yī)患糾紛案例中，患者就醫(yī)之地一般是聲譽良好的公立醫(yī)院，無論涉事公立醫(yī)院是軍隊（包括武警部隊）的還是地方的，無論是在其中的哪個科室或中心。相當一部分醫(yī)患糾紛所涉醫(yī)院有“科室承包”行為，既有可能內(nèi)包給醫(yī)院自家的員工，也有可能外包給院外醫(yī)療團隊。在這里，涉事醫(yī)院肯定是

一個法人，而科室或中心，內(nèi)包也好，外包也罷，理應沒有法人身份。無論涉及民事責任還是刑事責任，責任承擔者只能是法人以及其中涉事的自然人。醫(yī)患糾紛事件的問責對象，應該是涉事醫(yī)院的醫(yī)療服務行為。在“魏則西事件”中，涉事的武警二院與上?？氯R遜生物技術(shù)有限公司進行“合作”，由后者承包了該醫(yī)院的生物診療中心。從監(jiān)管者公布的調(diào)查結(jié)論來看，武警二院所屬的這個中心涉嫌如下違法行為：（1）發(fā)布虛假信息和醫(yī)療廣告；（2）所聘人員的醫(yī)療行為有可能涉嫌欺詐。至于武警二院本身，則涉嫌存在著進行科室承包的違規(guī)行為。

無論是作為自然人的行醫(yī)者還是作為法人的醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)布含有虛假信息的醫(yī)療廣告，這本身就是欺詐醫(yī)療行為的內(nèi)在組成部分。政府監(jiān)管者如何識別并有效整治欺詐性醫(yī)療服務本身，暫且不論，但對醫(yī)療廣告（含藥品廣告）實施強硬管制，甚至完全禁止，在發(fā)達國家并不鮮見。中國對于廣告進行監(jiān)管的法律法規(guī)并不缺失，有些條文還頗為細致，例如明確規(guī)定醫(yī)療廣告中不得出現(xiàn)軍隊機構(gòu)，但違規(guī)的行為依然層出不窮。據(jù)諸多媒體的海量報道，聲名不佳的莆田系非常善用與部隊系醫(yī)療機構(gòu)的“合作”來為自己的醫(yī)療營銷（包括廣告）“洗白”，而百度公司將搜索服務變成廣告服務的商業(yè)模式為莆田系的新廣告策略提供了施展平臺。但問題在于，對于這種屢見不鮮的違規(guī)廣告行為，日常的政府監(jiān)管行動何在呢？

在這里，所謂“合作”，就涉事醫(yī)院而言，就是科室承包行為的一種。本來，科室承包有內(nèi)包和外包兩種，其導致負外部性的現(xiàn)象均層出不窮。但在輿論看來，科室外包的罪孽貌似更加深重。政府相關部門也如是觀。事實上，自2000年以來，政府相關部門就多次發(fā)布文件，三令五申禁止公立醫(yī)院的科室外包，但無數(shù)公立醫(yī)院置若罔聞，公然的和隱藏的科室外包層出不窮，且堂而皇之地大行其道?？剖彝獍恢梗呀?jīng)成為政府監(jiān)管失靈的一個典例，值得加以深入研究。

不能重演“命令與失控”

筆者曾與學生合作，運用信息經(jīng)濟學中的多任務委托代理理論撰寫論文，分析公立醫(yī)院管理行為中的激勵機制，其中論及在一定的約束條件下，醫(yī)院對所屬雇員采用租金制的強激勵機制，有利于效用的最大化。無論是內(nèi)包還是外包，科室承包就是租金制的具體實施模式。最后的結(jié)論：如果監(jiān)管者不致力于修改醫(yī)院的約束條件（諸如醫(yī)保支付制度），而是一味地禁止醫(yī)院實施租金制，或者僅僅禁止科室外包而不同時禁止科室內(nèi)包，那么禁而不止的監(jiān)管失靈也就在所難免了。

事實證明，指望政府監(jiān)管者有效禁止醫(yī)院的牟利行為，無論是禁止科室外包，還是禁止所有的科室承包制（即租金制），甚至禁止醫(yī)院對所屬人員設立創(chuàng)收績效管理制度，都是無濟于事的。政府監(jiān)管者在這些方面大力實施有效監(jiān)管的可能性微乎其微，而面對輿情進行運動式整頓的現(xiàn)實性卻是顯而易見的。運動式整頓無法帶來可持續(xù)性的制度發(fā)展，是眾所周知的。

因此，與其不靠譜地呼吁政府對科室外包強化管制，倒不如呼吁政府將監(jiān)管的范圍收窄到相對靠譜的領域。例如，在“魏則西事件”的問責中，監(jiān)管者的調(diào)查重點在于醫(yī)院所屬科室所雇人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)行為上。顯然，如果醫(yī)院雇傭了執(zhí)業(yè)資質(zhì)欠缺甚至沒有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人員行醫(yī)，醫(yī)院和所雇人員的違法違規(guī)行為是相對容易識別的，也是容易監(jiān)管的。除此之外，對于特定醫(yī)療服務項目的準入監(jiān)管，即沒有獲得特定醫(yī)療服務提供資質(zhì)的醫(yī)務人員（哪怕其行醫(yī)資質(zhì)具備）向患者提供了這一醫(yī)療服務（如魏則西案例中的“生物細胞免疫療法”），也可輕易識別并加以懲治。這正如有駕照但沒有卡車駕照的人駕駛卡車，既容易識別，也會遭受嚴厲懲治一樣。

簡而言之，對醫(yī)療服務的負外部性進行監(jiān)管，是政府的職責。但是，對可能帶來負外部性的醫(yī)療行為是否監(jiān)管以及如何監(jiān)管，還需要有大量的制度設計和制度建設。一味要求并呼吁政府以全知全能型監(jiān)管者的角色管控醫(yī)療服務，到頭來還是會難免從“命令與控制”轉(zhuǎn)變?yōu)椤懊钆c失控”。

作者單位：北京大學政府管理學院