強(qiáng)化對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的宏觀管控

專欄

王保真

武漢大學(xué)社會(huì)保障研究中心教授

醫(yī)藥費(fèi)用控制是永恒的主題，采取有效措施，遏制不合理增長，控制過快增長是世界性課題，也是緩解看病難與貴的關(guān)鍵。本文涉及的醫(yī)藥費(fèi)用，是指全社會(huì)人群因患病所支付的診療、藥品、檢查治療及住院費(fèi)的總和。

醫(yī)藥費(fèi)用控制與醫(yī)保費(fèi)用控制，有區(qū)別也有聯(lián)系。宏觀控費(fèi)，既要控制醫(yī)保費(fèi)用，更需控制社會(huì)醫(yī)藥費(fèi)用；既要控制不合理增長，又要控制其過快上漲；既控總量，又控水平與結(jié)構(gòu)；既要宏觀控制，又注重微觀控制。而醫(yī)保部門的控費(fèi)，是針對(duì)參保人群，將基金控制在可籌資總額內(nèi)，實(shí)現(xiàn)“收支平衡、略有結(jié)余”。同時(shí)，促使有限的基金發(fā)揮治病的最佳效果。一般來講，宏觀若能有效控制，醫(yī)保費(fèi)用也基本可控。因不合理費(fèi)用難以界定，控制力度難以把握，基本醫(yī)療需求和醫(yī)保給付范圍難以量化與確定，宏觀控制成效因此往往不盡人意。

據(jù)研究資料，1991年～2013年人均醫(yī)藥費(fèi)用的年均增長為17.49%，2015年預(yù)測約為14.33%—18.24%，明顯高于2013年全國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值8.97%的粗增長率。另外，2014年人均住院費(fèi)用，公立醫(yī)院為7858.9元，三級(jí)醫(yī)院為11722.4元。而居民人均可支配年收入為20167元，農(nóng)村居民人均年純收入為9892元。人均費(fèi)用高，意味著醫(yī)藥消費(fèi)支出增長，表明百姓人均支出負(fù)擔(dān)重，控費(fèi)的宏觀目標(biāo)并未實(shí)現(xiàn)。

為此，國務(wù)院專門出臺(tái)了《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知》?？刭M(fèi)的有效舉措之一，是將弊端突出的醫(yī)療項(xiàng)目后付制，改為病種、床日或服務(wù)單元的預(yù)付制。目前部分省市業(yè)已調(diào)整規(guī)范后的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，基本上可達(dá)到新項(xiàng)目成本的85%左右。其中，衛(wèi)生部屬和省級(jí)醫(yī)院的大型設(shè)備購置、房屋建設(shè)的部分資金，源于中央和省政府投資。即使收費(fèi)只達(dá)到成本的85%左右，但只要高于變動(dòng)成本，就有刺激多做項(xiàng)目的導(dǎo)向，加之信息不對(duì)稱與技術(shù)壟斷等，使“過度服務(wù)”成為現(xiàn)實(shí)。因此，物價(jià)和衛(wèi)生部門改革偏低的醫(yī)技價(jià)格，不能僅僅停留在價(jià)格規(guī)范和提高技術(shù)服務(wù)收費(fèi)上。應(yīng)首先加快改革項(xiàng)目收費(fèi)的后付制，擴(kuò)大按病種收費(fèi)的數(shù)量和實(shí)施范圍；加快推進(jìn)按總額預(yù)付，按服務(wù)單元、床日和DRGs等多種收費(fèi)方式，通過制定標(biāo)準(zhǔn)化程序與定額，引導(dǎo)醫(yī)院從費(fèi)用擴(kuò)張型向控制型轉(zhuǎn)變。

將“目錄內(nèi)”與“目錄外”的費(fèi)用，全部納入控制范圍；及時(shí)調(diào)整與更新“三個(gè)目錄”，形成醫(yī)保的常態(tài)機(jī)制；將基金總額預(yù)算改為費(fèi)用總額預(yù)算；盯緊參保患者的負(fù)擔(dān)水平等。不僅可規(guī)避臨床上的“擠出效應(yīng)”，還可緩解參保患者個(gè)人的有形與無形負(fù)擔(dān)。

強(qiáng)化監(jiān)管與嚴(yán)控不合理費(fèi)用，尤其需要醫(yī)保和衛(wèi)生部門的組合拳。衛(wèi)生部門與醫(yī)保部門的控費(fèi)相比，前者控制的人群不僅是參?；颊撸侨鐣?huì)患病人群；其范圍不僅是目錄內(nèi)，還包括目錄外；控制的手段不僅是經(jīng)濟(jì)和法律的，而是經(jīng)濟(jì)、行政、業(yè)務(wù)技術(shù)及法律手段的并用；控費(fèi)延伸到醫(yī)技人員尤其需要行政和業(yè)務(wù)技術(shù)手段。從這個(gè)意義上說，衛(wèi)生部門控費(fèi)具有獨(dú)特優(yōu)勢。欣喜的是，《控費(fèi)意見》提出了重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)用藥、耗材、大型醫(yī)學(xué)檢查等診療行為的監(jiān)管，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院規(guī)模，降低藥品耗材虛高價(jià)格，實(shí)施高值醫(yī)用耗材陽光采購等8大綜合控制措施。

醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療作為保障人群健康的三大體系，往往因內(nèi)部不協(xié)調(diào)而屢現(xiàn)監(jiān)管漏洞與真空；在深層次改革的某些關(guān)鍵點(diǎn)上，體系之間偏好強(qiáng)調(diào)部門業(yè)務(wù)、行業(yè)慣性、歷史脈絡(luò)與路徑依賴，各持己見互不買賬，使宏觀控費(fèi)遭遇阻力。建議構(gòu)建齊抓共管的“大監(jiān)管”體制，提升費(fèi)用監(jiān)管的高度、力度和深度，促使醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)藥流通、醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救濟(jì)等“四醫(yī)”體制的真正聯(lián)動(dòng)，達(dá)到有效控費(fèi)保障人群健康的目的。