骨化三醇沖擊治療對血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥及FGF23的作用

趙亞娟， 黃 蘭， 辛立升， 胡桂才， 邢恩鴻， 周 瑾

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000)

骨化三醇沖擊治療對血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥及FGF23的作用

趙亞娟， 黃 蘭， 辛立升， 胡桂才， 邢恩鴻， 周 瑾

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000)

目的:探討骨化三醇沖擊治療對血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥及FGF23的影響，旨在觀察骨化三醇沖擊的安全性和有效性，以期降低血液透析所致的并發(fā)癥，為臨床治療、預后提供新的理論依據(jù)。方法:選取本中心維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者60例。根據(jù)血全段甲狀旁腺激素水平將患者分為3組:1組(血300ng/L≥iPTH＜600ng/L)；2組(血600ng/L≥iPTH＜1000ng/L)；3組(血iPTH≥1000ng/L)。3組內(nèi)隨機分為2個亞組，治療組給予骨化三醇沖擊治療，對照組給予骨化三醇常規(guī)劑量口服。檢測治療前及治療后第12周的血iPTH、鈣、磷、FGF23等指標，觀察不同骨化三醇治療方式對各指標的影響。結果:治療組和對照組治療終點與治療前相比，iPTH水平均明顯降低，F(xiàn)GF23水平均明顯升高(P＜0.05)。治療組與對照組均呈現(xiàn)血清鈣水平上升，血清磷水平下降?；颊咧委熃K點達標率為治療組高于對照組。結論:骨化三醇對于SHPT患者治療有效，而沖擊治療較每日治療起效快，有可能成為今后治療SHPT的首選治療方法。

骨化三醇； 血液透析； 繼發(fā)性甲旁亢； 成纖維細胞生長因子23

本研究觀察骨化三醇沖擊治療對血液透析患者SHPT及FGF23的影響，探討骨化三醇沖擊治療的安全性和有效性。

1　對象與方法

1.1研究對象:選取2012年5月至2013年10月我院血透中心維持性血液透析SHPT患者60例，過去1月內(nèi)未應用骨化三醇、鈣劑等影響鈣磷代謝的藥物，未低磷飲食。觀察時間12周，治療開始前所有患者的鈣磷乘積小于4.04mmoL2/L2。

1.2研究方法

1.2.1血清FGF23、iPTH水平及其它實驗室指標測定FGF23測定采用酶聯(lián)免疫吸附試驗；iPTH、血清白蛋白(Alb)、鈣(Ca)、磷(P)水平測定在我院檢驗科完成。

1.2.2分組及給藥:根據(jù)血iPTH水平將患者分為3組:1組(300ng/L≤iPTH＜600ng/L)30例；2組(600ng/L≤iPTH＜1000ng/L)26例；3組(iPTH≥1000ng/L)4例。3組內(nèi)采用完全隨機法分為治療組、對照組。1組，治療組1(15例)每次給予骨化三醇(商品名:蓋三醇膠丸，0.25μg/粒，青島海爾藥業(yè)有限公司提供)1～1.5μg口服，每周2次；對照組1(15例)口服骨化三醇0.25μg，1次/d。兩組，治療組2(16例)每次給予骨化三醇1.5～2.0μg口服，每周2次；對照組2 (10例)口服0.25μg，1次/d。3組，治療組3(3例)每次給予骨化三醇2.0～2.5μg口服，每周2次；對照組3 (1例)口服0.25μg，1次/d。檢測治療前及治療后第12周的iPTH、鈣、磷、FGF23等指標，如血白蛋白≤40g/L，則計算糾正鈣(mmoL/L)，糾正鈣＝血清總鈣(mmoL/L)＋0.02×[40－血清白蛋白濃度(g/L)]，如果治療2～4周后，iPTH水平無明顯下降，則每周劑量增加25%～50%；如有下降但未達目標范圍(iPTH≤300ng/L)則調整至相應劑量，達標后治療組以最小有效劑量維持iPTH在目標范圍。終點指標為iPTH≤300ng/L或用藥至12周。并計算達標率。監(jiān)測藥物不良反應，對不良事件是否與所用藥物相關進行評價。

1.3統(tǒng)計學方法:應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，治療前后指標比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結 果

2.1治療組與對照組一般臨床資料比較，見表1。

表1　患者一般臨床資料比較

2.2臨床療效

2.2.1治療組與對照組iPTH及FGF23的變化:在治療12周時，治療組與對照組iPTH水平均降低，F(xiàn)GF23水平均升高；而治療組與對照組相比，iPTH水平更低(P＜0.05)(表2)。

表2　治療組與對照組治療前后iPTH與FGF23的比較(pg/mL)

2.2.2骨化三醇治療對鈣、磷的影響:治療組和對照組均呈現(xiàn)鈣水平上升(2.18±0.11VS1.97±0.12mmoL/L，2. 12±0.08VS1.97±0.26mmoL/L，P＜0.05分別)，磷水平下降(1.38±0.50VS1.70±0.42mmoL/L，1.52±0.38VS1.73± 0.31mmoL/L，P＜0.05分別)，治療至第12周時，治療組磷水平下降較對照組明顯(1.38±0.50VS1.52±0.38mmoL/L，P＜0.05)。治療組1例患者出現(xiàn)高磷血癥(血磷3.23mmoL/L)，2例患者出現(xiàn)高鈣血癥(血鈣＞2. 5mmoL/L)。

2.3治療終點的達標率比較:治療終點達標率治療組高于對照組(P＜0.05)，其中第1組患者治療組高于對照組(P＜0.05)，而第2、3組患者治療組則與對照組無明顯差異(P＞0.05)，見表3。

表3　各組患者治療終點達標率(%)

3　討 論

SHPT是慢性腎衰竭患者最常見的并發(fā)癥，因為甲狀旁腺增生及iPTH過度合成和分泌[1]，臨床上可表現(xiàn)為骨骼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管的嚴重損害，有研究表明，血透時間越長，發(fā)生鈣磷代謝紊亂的幾率越大。

目前臨床上采用骨化三醇沖擊、每日口服兩種方法抑制甲旁亢、降低iPTH水平。有研究表明[2]，沖擊治療較每日口服治療效果更好，尤其是對于中重度SHPT者。本研究發(fā)現(xiàn)，無論給予骨化三醇沖擊治療或每日口服治療均可使iPTH降低，因此沖擊治療和每日口服治療對SHTP均有較好的療效。我們發(fā)現(xiàn)，血透患者FGF23水平較健康成年人明顯升高，但經(jīng)骨化三醇沖擊或每日口服治療后FGF23水平較治療前均明顯升高，這可能是由于用藥后導致1，25－(OH)2D3水平升高，刺激FGF23水平升高。

本研究發(fā)現(xiàn)無論治療前iPTH分層如何，骨化三醇沖擊治療iPTH下降效果均優(yōu)于每日口服，以300ng/L≥iPTH＜600ng/L組最明顯，這一結果與很多文獻報道一致。這可能是因為骨化三醇沖擊治療使血1，25－(OH)2D3迅速升高至峰濃度，遠高于每日口服藥物患者，而終末期腎病患者甲狀旁腺中維生素D受體減少，對較低的藥物濃度已經(jīng)耐受，只有較高的藥物濃度才能促進甲狀旁腺攝取1，25－(OH)2D3增加，對甲狀旁腺產(chǎn)生直接作用，從而緩解臨床癥狀。而骨化三醇對iPTH較低水平的患者療效更好，可能是由于SHPT患者隨著血清iPTH水平的升高，甲狀旁腺中維生素D受體逐漸減少，產(chǎn)生維生素D抵抗有關。

活性維生素D可通過刺激腸道的維生素D受體，使腸道對食物中的鈣磷吸收增加，引起高鈣血癥。在骨化三醇沖擊治療過程中，1例患者出現(xiàn)高磷血癥(血磷3.23mmoL/L)，這與其飲食有關，囑其限磷飲食，并暫停骨化三醇治療，給予口服磷結合劑碳酸鈣治療2周后血磷降至正常范圍。同時還有2例患者出現(xiàn)高鈣血癥(血鈣＞2.5mmoL/L)，囑患者停服碳酸鈣和骨化三醇，高鈣血癥自行緩解。這可能與SHPT患者甲狀旁腺組織中維生素D受體減少，持續(xù)口服小劑量的活性維生素D不能抑制SHPT，反而增加了腸道對鈣磷的吸收，從而導致了血鈣水平的升高有關。

[1] 《活性維生素D的合理應用》專家協(xié)作組.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應用的專家共識(修訂版)[J].中華腎臟病雜志，2005，21(11)；698～699.

[2] Nakamura M，Tanaka K，Marui Y，et al.Clinicopathological analysis of persistent hypercalcemia and hyperparathyroidism after kidney transplantation in long－term dialysis patients [J].Ther Apher Dial，2013，17(5):551～556.

1006－6233(2016)11－1861－03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.044

辛立升