藥物重整模式應(yīng)用于嚴(yán)重藥物性肝損傷患者的藥學(xué)實(shí)踐初探

張 杰，李沁園，于 玲,2，劉 波，李艷妍*

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·臨床藥學(xué)·

藥物重整模式應(yīng)用于嚴(yán)重藥物性肝損傷患者的藥學(xué)實(shí)踐初探

張 杰1，李沁園1，于 玲1,2，劉 波1，李艷妍1*

目的 探索國(guó)內(nèi)藥物重整服務(wù)的可行工作模式。方法 對(duì)1例中藥致嚴(yán)重肝損傷患者進(jìn)行藥物重整服務(wù)，主要通過(guò)收集用藥史、整理藥物治療清單、用藥信息傳遞3個(gè)環(huán)節(jié)制定藥物重整流程，從激素應(yīng)用、抗菌藥物應(yīng)用、口服用藥順序等多個(gè)方面對(duì)患者藥物治療清單中存在的問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果 通過(guò)藥物重整服務(wù)，避免了藥物治療差錯(cuò)的發(fā)生，保障了患者的用藥安全。結(jié)論 通過(guò)臨床案例闡述了藥物重整服務(wù)可行模式，詮釋了藥物重整這一新的藥學(xué)服務(wù)理念，為藥物重整的完善及藥學(xué)服務(wù)的拓展提供參考。

臨床藥師；藥物重整模式；藥物性肝損傷；藥學(xué)服務(wù)

0 引言

藥物重整(Medication reconciliation)即比較患者目前正在應(yīng)用的所有藥物方案與藥物醫(yī)囑是否一致的過(guò)程[1]。其可顯著減少藥療差錯(cuò)，保證患者用藥安全。目前我國(guó)的藥物重整服務(wù)處于起步階段，沒(méi)有成熟標(biāo)準(zhǔn)的模式可以借鑒。本文中臨床藥師通過(guò)1例中藥致嚴(yán)重肝損害患者的藥物重整，總結(jié)藥物重整服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，探討國(guó)內(nèi)藥物重整的可行模式。

1 病例摘要

患者，女，51歲，因“間斷肝功改變2年，乏力、目黃、尿黃20 d”于2015年10月22日入院。2年前因心臟不適、乏力，在當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)診所間斷口服中藥3個(gè)月，約80付(具體成分不詳)，未查肝功，未進(jìn)行系統(tǒng)檢查及治療。10個(gè)月前患者再次口服近1個(gè)月中藥后發(fā)現(xiàn)尿黃加重，幾乎每天均見(jiàn)尿黃，以晨起加重，乏力較前加重，未引起重視。20 d前患者因尿黃、目黃加深入院。否認(rèn)其他病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。

入院查體：皮膚、鞏膜重度黃染，見(jiàn)肝掌，無(wú)蜘蛛痣，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。輔助檢查：肝功：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶267.9 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶70.2 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶90.7 U/L，膽堿脂酶3 113 U/L，白蛋白32.7 g/L，總膽紅素334.2 μmol/L，直接膽紅素180.0 μmol/L，間接膽紅素154.2 μmol/L，總膽汁酸120.2 μmol/L，鉀2.93 mmol/L，尿素氮7.50 mmol/L，肌酐119.8 μmol/L。腹部彩超顯示：肝實(shí)質(zhì)彌漫性病變，肝硬化，脾腫大，腹腔積液，右側(cè)腎區(qū)輕壓痛。肝穿刺活檢提示慢性藥物性肝損傷。全腹CT報(bào)告示：肝硬化，脾大，腹水，門靜脈高壓伴側(cè)支循環(huán)開(kāi)放。雙腎形態(tài)欠規(guī)整。

入院診斷：慢性藥物性肝損傷；肝硬化，失代償期；腎功能不全；低鉀血癥。

2 藥物重整實(shí)踐過(guò)程

對(duì)于住院患者，完整的藥物重整過(guò)程包括收集用藥史、整理藥物治療清單、用藥信息傳遞三部分[2-3]，現(xiàn)將具體的實(shí)踐過(guò)程報(bào)道如下。

2.1 收集用藥史 獲取和確認(rèn)患者入院前用藥史是藥物重整的第一步。患者入院當(dāng)日，藥師通過(guò)藥學(xué)問(wèn)診詳細(xì)了解了患者的既往用藥史(見(jiàn)表1)?；颊哂虚L(zhǎng)期、大量中藥服用史，近2年間斷服用中藥110余付，因中藥組分復(fù)雜、成分多樣，各成分間往往存在相互作用，且中藥導(dǎo)致藥物性肝損傷發(fā)生的報(bào)道日漸增多[4-5]，因此，藥師考慮該患者中藥致藥物性肝損傷可能性大，并將此藥學(xué)問(wèn)診結(jié)果及時(shí)反饋給其主管醫(yī)師，醫(yī)師據(jù)此很快做出臨床診斷：藥物性肝損傷(隨后的肝穿刺活檢結(jié)果也證實(shí)了此診斷)。在明確診斷的基礎(chǔ)上，醫(yī)師為其制定了初始藥物治療方案。

表1 患者入院前用藥記錄

2.2 整理藥物治療清單 藥師將患者入院后應(yīng)用的所有藥物整理為一份藥物治療清單，據(jù)此確定每種藥物及劑量對(duì)患者是否適宜，并通過(guò)藥學(xué)干預(yù)對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行完善補(bǔ)充?；颊呷朐汉蟮乃幬镏委熐鍐伟ㄟ€原型谷胱甘肽1.8 g qd ivgtt，舒肝寧注射液10 mL qd ivgtt，丁二磺酸腺苷蛋氨酸1.0 g qd ivgtt，奧美拉唑鈉40 mg qd ivgtt，用于保肝、退黃、對(duì)癥支持治療。但患者入院后第9天黃疸進(jìn)一步加深，復(fù)查肝功酶學(xué)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升至154.5 U/L，總膽紅素升至479.8 μmol/L，提示保肝、退黃等對(duì)癥支持治療效果不佳。醫(yī)師決定應(yīng)用激素治療，并向患者及家屬交代病情及用藥方案，患者表示同意并簽署知情同意書(shū)。藥師對(duì)清單的具體調(diào)整方案如下。

2.2.1 激素應(yīng)用 藥物清單中加用糖皮質(zhì)激素，初始激素治療方案為醋酸潑尼松40 mg qd晨起頓服，同時(shí)口服埃索美拉唑腸溶片20 mg qd 及維D鈣咀嚼片600 mg qd 預(yù)防激素可能引起的胃潰瘍和骨質(zhì)疏松。藥師在重整醫(yī)囑后，發(fā)現(xiàn)激素選擇的種類不恰當(dāng)。醋酸潑尼松進(jìn)入體內(nèi)須經(jīng)肝臟代謝，其C11位的酮基還原為羥基后才能發(fā)揮藥理活性，但患者為重度藥物性肝損傷患者，潑尼松可進(jìn)一步加重肝臟負(fù)擔(dān)，因此，藥師建議將激素種類調(diào)整為甲潑尼龍。同為中效糖皮質(zhì)激素的甲潑尼龍，其C11位為羥基，無(wú)需經(jīng)肝臟代謝，且其C6位甲基的引入增加了藥物的親脂性，可使藥物快速到達(dá)作用靶位，滲透性強(qiáng)，靶器官濃度高，起效迅速。醫(yī)師開(kāi)始時(shí)并未接受藥師建議，堅(jiān)持應(yīng)用醋酸潑尼松，治療7 d后，患者皮膚、鞏膜黃染較前加重，復(fù)查肝功提示膽紅素較前升高，高達(dá)579.6 μmol/L?？紤]醋酸潑尼松治療效果不佳，醫(yī)師采納藥師建議，將醋酸潑尼松更換為甲潑尼龍。甲潑尼龍的劑量是困擾醫(yī)師的另一個(gè)問(wèn)題，藥師通過(guò)查閱文獻(xiàn)、相關(guān)指南及指導(dǎo)原則，建議給予40 mg甲潑尼龍?；颊唧w重為50 kg，且病情危重，按照糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，可給予1.0 mg/(kg·d)潑尼松，按照等效劑量換算(潑尼松∶甲潑尼龍=5∶4)，應(yīng)給予40 mg qd甲潑尼龍，醫(yī)師采納了藥師的藥物調(diào)整方案。甲潑尼龍治療10 d后，復(fù)查肝功，膽紅素已下降30%，根據(jù)激素停藥原則，將甲潑尼龍用量遞減為36 mg qd繼續(xù)應(yīng)用。

2.2.2 抗菌藥物應(yīng)用 患者入院第26日出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃綠色，肺部CT結(jié)果提示存在肺部感染。藥療清單中加用抗菌藥物，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)給予頭孢西丁注射液1.0 g tid靜脈滴注，治療5 d后，患者咳嗽、咳痰癥狀未見(jiàn)改善。痰培養(yǎng)結(jié)果顯示，致病菌為銅綠假單胞菌。同時(shí)藥敏結(jié)果顯示，頭孢吡肟、頭孢他啶、美羅培南、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星均對(duì)該致病菌敏感，醫(yī)師詢問(wèn)藥師如何在敏感的抗生素中選擇具體品種。銅綠假單胞菌作為院內(nèi)感染的重要條件致病菌之一，對(duì)多種抗菌藥物存在多重耐藥性。有報(bào)道，其對(duì)頭孢西丁的耐藥性為100%[6]。而頭孢吡肟、美羅培南、頭孢他啶等藥物對(duì)銅綠假單胞菌仍保持較強(qiáng)的抗菌活性，且耐藥率低于30%[7]。因此，藥師認(rèn)為，應(yīng)停用頭孢西丁，將抗菌藥物更換為頭孢吡肟2.0 g bid靜脈滴注。醫(yī)師更改了醫(yī)囑，應(yīng)用頭孢吡肟治療5 d后，患者體溫降至正常，咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，感染癥狀得到了有效控制。

患者入院第26日口腔黏膜出現(xiàn)白斑，痰真菌培養(yǎng)提示，存在曲霉菌感染。通過(guò)參考最新熱病指導(dǎo)意見(jiàn)[8]，藥師建議給予氟康唑膠囊200 mg qd口服抗真菌治療，同時(shí)給予制霉菌素片漱口。調(diào)整用藥方案后，患者口腔黏膜白斑待出院時(shí)已基本消失。因患者入院時(shí)存在腎功能不全，藥師在其應(yīng)用抗菌藥物期間密切關(guān)注患者腎功能指標(biāo)變化，未發(fā)現(xiàn)異常。

2.2.3 口服用藥順序 藥物治療清單中口服用藥品種較多，易發(fā)生混淆。因此，藥師為患者制作了個(gè)體化的藥品服用時(shí)間表，指導(dǎo)患者按時(shí)定量服用，避免漏服、錯(cuò)服。如晨起8∶00頓服甲潑尼龍9片，1次/d，既可最大限度降低對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸(PHA)的抑制作用，又不影響藥物療效。維D鈣咀嚼片(600 mg bid)，早晚飯后30 min服用；泮托拉唑腸溶片(40 mg qd)，早餐前30 min口服；熊去氧膽酸膠囊(250 mg tid)，餐前30 min口服；乳果糖口服液(15 mL tid)，餐時(shí)服用；螺內(nèi)酯100 mg (5片)，1次/d，早飯后30 min口服；枸櫞酸鉀顆粒2 g (1袋)，3次/d，餐后30 min溫水沖服；氟康唑膠囊200 mg (4片)，早飯后30 min口服?；颊咧恍枰辣矸?，未再出現(xiàn)錯(cuò)服、漏服等現(xiàn)象，提高了用藥的依從性。

2.3 用藥信息傳遞 用藥信息傳遞也是藥物重整的重要環(huán)節(jié)，如為患者制定出院后藥物治療方案、對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，將患者用藥信息進(jìn)行傳遞，以便其日后就醫(yī)時(shí)，醫(yī)師可及時(shí)了解其用藥信息。本文中，臨床藥師對(duì)該患者的出院藥物重整包括：①出院指導(dǎo)和用藥教育：囑其激素用量每周遞減1片，直至停藥，中途不可擅自增減或停藥。應(yīng)用激素時(shí)，要繼續(xù)服用埃索美拉唑腸溶片和維D鈣咀嚼片。因其肝功未完全恢復(fù)正常，出院后需加服水飛薊賓膠囊(3粒/次，3次/d)進(jìn)行后續(xù)治療。②出院后避免服用的藥物：該患者為嚴(yán)重肝損傷患者，藥師囑其出院后，避免服用抗生素、抗結(jié)核藥、非甾體抗炎藥等已明確可引起肝損傷的藥物，避免對(duì)肝臟的二次損傷。③提供出院藥物治療清單，為患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)提供用藥歷史信息。④囑其定期復(fù)查肝功、腎功和離子水平。⑤告知患者藥師定期隨訪的時(shí)間及藥師的聯(lián)系方式，便于患者隨時(shí)咨詢。

3 討論

研究表明，約22%～54%的入院患者存在藥療偏差[9]。而藥物重整是避免藥療偏差的有效手段。我國(guó)的藥物重整目前處于探索階段，本文藥師通過(guò)為1例藥物性肝損傷患者提供藥物重整服務(wù)，探討國(guó)內(nèi)藥物重整服務(wù)的可行模式。

通過(guò)結(jié)合具體案例，臨床藥師為住院患者提供的藥物重整服務(wù)可總結(jié)為：①通過(guò)藥學(xué)問(wèn)診收集患者的準(zhǔn)確用藥史，協(xié)助醫(yī)師診斷。在我國(guó)，患者入院前的用藥信息易被醫(yī)師忽略，而這些用藥信息對(duì)疾病的診斷至關(guān)重要。藥師在這方面的優(yōu)勢(shì)可彌補(bǔ)醫(yī)師問(wèn)診上的不足。以本文患者為例，臨床診斷為慢性藥物性肝損傷，但由于藥物性肝損傷缺乏特異性診斷標(biāo)志物，且不具有特征性臨床表現(xiàn)和組織學(xué)改變，其診斷較困難，既往是否用對(duì)肝臟有損傷的藥物成為診斷的關(guān)鍵，因此，全面細(xì)致地追溯可疑藥物應(yīng)用史成為藥師關(guān)注的重點(diǎn)。藥師在藥學(xué)查房中，對(duì)患者服用藥物、劑量、療程、過(guò)敏史、伴發(fā)疾病的藥物治療、自備藥品的使用情況等都進(jìn)行了詳細(xì)詢問(wèn)，并將這些信息及時(shí)反饋給醫(yī)師，為其做出正確診斷提供了重要依據(jù)，縮短了疾病待查時(shí)間。②通過(guò)整理藥療醫(yī)囑清單參與臨床合理用藥?；颊咴谌朐?、轉(zhuǎn)科或出院過(guò)程中均會(huì)涉及到藥物重整，如目前應(yīng)用藥物、新用藥物、停用或加用藥物等，這些信息會(huì)形成一個(gè)藥物治療清單，藥師是補(bǔ)充及完善此清單的人員之一，通過(guò)藥學(xué)監(jiān)護(hù)及干預(yù)確定所用藥物、給藥途徑、用法用量對(duì)患者是否合適，并在藥療清單上記錄每個(gè)調(diào)整，形成用藥記錄。③通過(guò)出院藥物重整，實(shí)現(xiàn)藥物治療信息的傳遞。目前在我國(guó)，患者出院后用藥情況得不到很好的監(jiān)護(hù)，且在不同醫(yī)師或醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)換時(shí)，用藥信息往往會(huì)出現(xiàn)缺失、斷檔，造成重復(fù)及不合理用藥。而藥物重整服務(wù)的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確且完整[10]。完整體現(xiàn)在患者用藥信息的連續(xù)性，這需要依托完善統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)做支撐，但國(guó)內(nèi)各家醫(yī)院信息系統(tǒng)都相對(duì)獨(dú)立，無(wú)法實(shí)現(xiàn)藥物治療信息的共享。因此，目前患者用藥信息的傳遞只能依托藥師、醫(yī)師及患者本人完成。醫(yī)師對(duì)患者的出院用藥往往只是簡(jiǎn)單交代幾句，患者本人也不重視，而藥師可通過(guò)出院教育、定期隨訪、制訂用藥信息清單等措施為患者出院后繼續(xù)用藥及再就醫(yī)提供藥學(xué)保障，做到患者信息的無(wú)縫銜接及轉(zhuǎn)交。

在藥師全程藥物重整服務(wù)的協(xié)助下，患者病情得到有效控制，并好轉(zhuǎn)出院。期望本文的藥物重整模式能為建立具體的模式化程序提出參考，并呼吁臨床藥師群體能通過(guò)開(kāi)展藥物重整模式，更好地服務(wù)于臨床。

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Phamaceutical practice of medication reconciliation service on a patient with severe drug-induced liver injury

ZHANG Jie1,LI Qin-yuan1,YU Ling1,2,LIU Bo1,LI Yan-yan1*

(1.Department of Pharmacy,the First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China;2.Department of Pharmacy,the Second Hospital of Jilin University,Changchun 130041,China)

Objective To explore the possible work mode of medication reconciliation in China.Methods The medication reconciliation service was carried out on a patient with severe drug-induced liver injury caused by Chinese herbs,it included collecting medical history,sorting out the medication list and sharing the complete list.Pharmacists made the effective medication intervention on the use of glucocorticoid and anti-bacterial drug and the order of oral drug use.Results Through medication reconciliation,medication mistake was avoided and the safety of drug use for the patient was guaranteed.Conclusion The medication reconciliation mode is displayed with clinical case analysis,and the concept of this new pharmaceutical service was explained,which provides the

for a new field of pharmaceutical service.

Clinical pharmacist;Medication reconciliation;Drug-induced liver injury;Pharmaceutical service

2016-03-10

1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院藥學(xué)部，長(zhǎng)春 130021；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院藥學(xué)部，長(zhǎng)春 130041

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201611023