潘宇（上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院司法鑒定所，上海 200135）

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外傷后主動脈夾層分離法醫(yī)學(xué)鑒定1例

潘宇
（上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院司法鑒定所，上海 200135）

關(guān)鍵詞：法醫(yī)學(xué)；創(chuàng)傷和損傷；主動脈夾層；高血壓

1　案例

1.1簡要案情及病歷資料

崔某，男，60歲，某年1月3日駕車時追尾前車，頭面部撞于車玻璃上、胸部抵于方向盤。至某大學(xué)附屬醫(yī)院急診，訴頭暈、頭痛，無胸腹痛。查體：神清；額部左側(cè)頭皮劃傷，有滲血；胸部查體陰性；四肢活動可，右肘、右手處壓痛。CT平掃示：右額頂部頭皮軟組織腫脹，降主動脈局部擴張，密度欠均勻，部分附壁斑塊略內(nèi)移。診斷：頭面部挫傷，降主動脈夾層？處理：急診予清創(chuàng)包扎等治療。

同年1月12日，崔某因“外傷9d，突發(fā)胸痛3d”入住某大學(xué)附屬醫(yī)院，既往多次心臟超聲提示其左心室肥大，心臟各瓣膜啟閉基本正常，訴體力活動不受限，平時一般活動無乏力、心悸、呼吸困難等表現(xiàn)。查體：胸廓未見異常，右側(cè)第5肋骨壓痛（+），呼吸運動未見異常，語顫未見異常。心前區(qū)無隆起，心尖搏動未見異常，心率80次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。攝片示：主動脈夾層（Stanford B型），主動脈粥樣硬化，右側(cè)第5肋骨骨折。心臟彩超提示：心臟各瓣膜啟閉基本正常，左心室肥大，左心室收縮功能正常（FS=35%，EF=64%）。診斷：急性主動脈夾層分離（Stanford B型），閉合性胸外傷，右側(cè)第5肋骨骨折，高血壓Ⅱ級（極高危組），2型糖尿病。于1月16日行主動脈夾層血管覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)等治療，術(shù)中經(jīng)升主動脈造影發(fā)現(xiàn)夾層破口位于鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端，與鎖骨下動脈距離較近，主動脈弓部三大分支正常，右側(cè)椎動脈及Willis動脈環(huán)發(fā)育良好。

同年2月15日，崔某因高血壓病至某區(qū)中心醫(yī)院配藥，自訴不能走遠(yuǎn)路，常感乏力、胸悶，上樓時更為明顯。查體：BP 21.3/12.7kPa（160/95mmHg），心率82次/min，律齊。心臟超聲檢驗報告示：二尖瓣、肺動脈瓣、主動脈瓣輕微反流，左心室舒張功能輕度減退。

1.2法醫(yī)學(xué)檢驗閱片

某年1月12日某大學(xué)附屬醫(yī)院胸腹部增強CT片示：右側(cè)第5肋骨新鮮骨折，主動脈夾層（Stanford B型），累及主動脈弓及降主動脈至腹主動脈、雙側(cè)髂總動脈處。

同年1月14日某大學(xué)附屬醫(yī)院全主動脈CTA片示：主動脈夾層（Stanford B型），累及主動脈弓及降主動脈至腹主動脈、雙側(cè)髂總動脈處。

同年7月9日某大學(xué)附屬醫(yī)院全主動脈CTA片示：主動脈夾層（Stanford B型），血管覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后改變。

1.3鑒定意見

若查證被鑒定人崔某自某年1月3日外傷之日至12日胸部攝片期間，其胸部無再次外傷史，則本次交通傷與其“主動脈夾層分離”之間存在一定因果關(guān)系（外傷參與程度擬為20%～40%）。

被鑒定人崔某本次交通傷的后遺癥相當(dāng)于“心功能Ⅱ級”，已構(gòu)成道路交通事故七級傷殘（本次外傷前評定為九級傷殘）。

2　討論

主動脈夾層［1］是指主動脈內(nèi)膜與部分中膜發(fā)生撕裂并沿著縱軸剝離，血液在所形成的撕裂腔（假腔）中流動，原有的主動脈腔稱為真腔，真假腔之間由內(nèi)膜與部分中膜分隔，并有一個或數(shù)個破口相通，主要與遺傳因素、主動脈中層退行性變、高血壓等因素有關(guān)。除上述病因外，強大的外力撞擊引起主動脈夾層也不罕見，由于位于固定與相對不固定交界處的主動脈中膜、內(nèi)膜在瞬間外力的沖擊下發(fā)生扭曲斷裂，血液涌入導(dǎo)致夾層動脈瘤形成。目前較為肯定的發(fā)病機制為［1］：以長期高血壓造成的主動脈壁損傷，使主動脈中層彈力纖維退變，當(dāng)血壓變化時可造成血管壁橫向剪切力增大，引起主動脈內(nèi)膜撕裂、壁間血腫蔓延，從而導(dǎo)致主動脈夾層。因此，造成夾層裂開的先決條件為動脈壁缺陷，尤其中層的缺陷。

結(jié)合本案分析，崔某于某年1月3日外傷當(dāng)日未

被鑒定人崔某交通傷后未見胸痛表現(xiàn)，傷后9 d崔某因“突發(fā)胸痛3d”再次就診，攝片示其主動脈夾層（Stanford B型），主動脈粥樣硬化及右側(cè)第5肋骨骨折。心臟彩超提示其心臟各瓣膜啟閉基本正常，左心室肥大，左心室收縮功能正常（FS=35%，EF=64%），予行主動脈夾層血管覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)等治療。目前崔某BP 21.3/12.7kPa（160/95mmHg），無明顯陽性體征，并有二尖瓣、肺動脈瓣、主動脈瓣輕微反流、左心室舒張功能輕度減退等表現(xiàn)，結(jié)合其目前自訴仍不能走遠(yuǎn)路，常感乏力、胸悶，上樓時更為明顯，符合心功能Ⅱ級表現(xiàn)。依照GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)條款之規(guī)定，崔某目前心功能Ⅱ級構(gòu)成道路交通事故七級傷殘。

另據(jù)送鑒材料記載，被鑒定人崔某既往有“高血壓病史伴左心室肥大及主動脈粥樣硬化”等心血管疾患，但其體力活動不受限，平時一般活動無乏力、心悸、呼吸困難等表現(xiàn)，符合心功能Ⅰ級改變，根據(jù)GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)條款之規(guī)定，其本次外傷前的心功能不全評定為道路交通事故九級傷殘。

筆者認(rèn)為，本案的法醫(yī)學(xué)鑒定存在以下三個特點：（1）本次外傷當(dāng)時未見崔某胸部損傷的病歷記載，亦未見其出現(xiàn)胸痛、胸悶等臨床表現(xiàn)。而崔某胸痛表現(xiàn)出現(xiàn)于傷后約1周，傷后9d攝片證實其存在主動脈夾層（Stanford B型），并累及主動脈弓及降主動脈至腹主動脈、雙側(cè)髂總動脈處，且尚無崔某胸部遭受強大外力作用的證據(jù)。因此，從崔某傷后胸部損傷表現(xiàn)與攝片證實其主動脈夾層形成時間來看，不能直接認(rèn)定其主動脈夾層與交通傷之間存在直接因果關(guān)系。（2）正是由于本次交通傷與其主動脈夾層的發(fā)生之間存在時間差，且在此期間的數(shù)天內(nèi)，其胸部是否有再次外傷史不得而知。因此，從證據(jù)學(xué)連貫性角度分析，其胸部外傷是否為本次交通傷所致尚待查證。只有排除其胸部再次遭受外力作用，方可認(rèn)定本次交通傷加重主動脈夾層病變程度，本次交通傷屬次要因素。（3）崔某既往有心血管病史，傷前心功能分級屬Ⅰ級，其目前的心功能Ⅱ級在其原有心功能不全的基礎(chǔ)上有所加重，本次交通傷后其傷殘等級提高兩個級別，而非外傷直接導(dǎo)致七級傷殘，這一點在賠償方面須高度注意。

參考文獻：

［1］中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南 心血管外科學(xué)分冊［M］.人民衛(wèi)生出版社，2011：133-138.

（本文編輯：王亞輝）

中圖分類號：DF795.4

文獻標(biāo)志碼：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2016.03.023

文章編號：1004-5619（2016）03-0237-02

作者簡介：潘宇（1986—），男，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)和法醫(yī)病理學(xué)的鑒定和研究；E-mail：smile55470623@sina.com見胸部損傷的病歷記載，其“突發(fā)胸痛”出現(xiàn)于本次外傷后約1周，傷后9d臨床攝片示其右側(cè)第5肋骨存在新鮮骨折征象，但其肋骨骨折是否為本次交通傷所致尚待查證。據(jù)現(xiàn)有送鑒材料分析，未見崔某既往存在主動脈夾層的相關(guān)證據(jù)，傷后9d攝片證實其存在主動脈夾層（Stanford B型），并累及主動脈弓及降主動脈至腹主動脈、雙側(cè)髂總動脈處。據(jù)此，結(jié)合主動脈夾層形成的病理機制，考慮其年齡因素及既往高血壓Ⅱ級（極高危組）病史，認(rèn)為本例既往血管病變應(yīng)是引起主動脈夾層發(fā)生的基礎(chǔ)疾病或危險因素之一，本次交通傷后“胸部損傷”也是導(dǎo)致主動脈夾層的致病因素之一。但其主動脈夾層范圍廣泛，自主動脈至雙側(cè)髂總動脈，分析其自身即已存在夾層的可能。故若查證被鑒定人崔某自某年1月3日外傷之日至某年1月12日胸部攝片期間，其胸部無再次外傷史，則其傷后短時間內(nèi)出現(xiàn)較大范圍的主動脈夾層應(yīng)系在動脈血管自身缺陷的基礎(chǔ)上，本次交通事故加重其原有病變程度，本次交通傷系次要因素（外傷參與程度擬為20%～40%）。

收稿日期：（2016-03-28）