張成，許寧，孫敏

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽胰外科三病區(qū)，云南 昆明 650101）

·經(jīng)驗(yàn)交流·

膽腸吻合術(shù)中留置皮下空腸盲袢的分析總結(jié)

張成，許寧，孫敏

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽胰外科三病區(qū)，云南 昆明 650101）

目的 總結(jié)分析術(shù)中留置皮下空腸盲袢的改良膽腸吻合術(shù)（choledochoduodenstomy）的臨床應(yīng)用。方法 回顧性分析我院肝膽胰外科2014年2月至2016年4月100例肝膽管結(jié)石患者臨床資料，患者分別行Roux-Y膽腸吻合術(shù)（對(duì)照組，46例）及Roux-Y膽腸吻合術(shù)加置長約8～12 cm空腸作為盲袢（改良組，54例），對(duì)比分析兩組的術(shù)后療效。結(jié)果 改良組與對(duì)照組相比，術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；改良組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長，但住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。另外，改良組術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥及再發(fā)膽管結(jié)石均可通過盲袢得到處理。結(jié)論 膽腸吻合術(shù)中留置皮下空腸盲袢該改良術(shù)式相比于傳統(tǒng)術(shù)式有著術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，且可對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及再發(fā)膽管結(jié)石進(jìn)行再次非手術(shù)處理，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

膽腸吻合術(shù)；皮下空腸盲袢；膽管結(jié)石；并發(fā)癥

肝膽管結(jié)石是肝膽外科良性疾病中對(duì)健康威脅較大、甚至危及生命的疾病之一，目前手術(shù)治療仍是其主要治療手段，其中Roux-Y膽腸吻合術(shù)是肝膽管結(jié)石的主要手術(shù)方式之一。但傳統(tǒng)的Roux-Y膽腸吻合術(shù)對(duì)膽腸吻合口的減壓不理想，且對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的處理較為困難。我科通過術(shù)中引入皮下空腸盲袢技術(shù)，改良Roux-Y膽腸吻合術(shù)，并與我院同期單純的Roux-Y膽腸吻合術(shù)進(jìn)行比較，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

選取2014年2月至2016年4月我院100例開腹膽腸吻合術(shù)患者，根據(jù)術(shù)式不同分為對(duì)照組與改良組。對(duì)照組46例，改良組54例。對(duì)照組采用Roux-Y膽腸吻合術(shù)式，改良組采用Roux-Y膽腸吻合術(shù)加置長約8～12 cm空腸作為盲袢并固定于腹壁。所有患者經(jīng)腹部B超、肝膽胰脾MRI+胰膽管水成像均診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石，均有不同程度的肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張和肝功能損害表現(xiàn)。兩組一般資料對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具體見表1。

1.2手術(shù)方法

表1　兩組一般資料比較

我們認(rèn)為伴有下述情況者可考慮行Roux-Y膽腸吻合術(shù)：（1）肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并肝外膽管病變包括腫瘤、炎性狹窄、囊性擴(kuò)張等，切除病變膽管后不能恢復(fù)正常生理膽汁通道的膽道重建；（2）膽石癥并有Oddi括約肌功能障礙不能恢復(fù)或炎性狹窄者；（3）Mirizzi綜合征I I I、IV型合并膽總管狹窄不能整形修復(fù)膽管瘺口或修補(bǔ)后可能造成狹窄者；（4）無合并肝門部膽管狹窄的肝內(nèi)膽管結(jié)石。

對(duì)照組與改良組術(shù)前均完善術(shù)前檢查，明確無明顯手術(shù)禁忌證，術(shù)前3 d予以腸外營養(yǎng)、維生素K1、腸道準(zhǔn)備，術(shù)前常規(guī)予以留置胃管、預(yù)防性抗生素，術(shù)中均采用全身麻醉方式。全部病例均在術(shù)中盡量取凈結(jié)石并解除合并的膽管狹窄或于膽管狹窄上端采用傳統(tǒng)的Roux-Y膽腸吻合術(shù)：在距離十二指腸懸韌帶40 cm處橫斷空腸，關(guān)閉遠(yuǎn)端斷端，將近端空腸與遠(yuǎn)端空腸在40～50 cm處行端側(cè)吻合，遠(yuǎn)端膽管封閉，近端膽管與遠(yuǎn)端空腸近側(cè)吻合，間斷縫合膽支空腸與近端空腸漿肌層，制作抗返流裝置，減少膽道逆行感染[1]。于膽腸吻合口后放置1根引流管。改良組與對(duì)照組相比多預(yù)留距膽腸吻合口8～12 cm空腸作為盲袢（封閉空腸盲端，腸側(cè)壁置入1根18號(hào)T管，置入深度約為7～8 cm，可吸收縫線固定及封閉腸壁T管置入處并經(jīng)腹壁引出，將腸壁用絲線十字固定于壁腹膜，金屬鈦夾4枚夾于固定絲線處）。術(shù)后給予抗炎、補(bǔ)液、補(bǔ)充營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡等治療，注意患者生命體征及胃管、引流管引流液的顏色、量和性質(zhì)，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、凝血功能等，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)、咳嗽、進(jìn)食等情況，待肛門通氣后拔除胃管，72 h內(nèi)拔除尿管。術(shù)后皮下盲袢造影見圖1。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

圖1　術(shù)后皮下盲袢造影

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：臨床癥狀完全消失；良：偶有上腹不適或輕微疼痛，但無需治療；差：癥狀未緩解甚至加重[2]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料與數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用率表示，行x2方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間差異的標(biāo)準(zhǔn)為P＜ 0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

兩組患者術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間無明顯差異（P＞0.05）；改良組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長，術(shù)后住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低（P＜0.05），詳見表2。

表2　兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用的比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥

改良組膽漏發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=15.513，P＜0.001）。兩組術(shù)后吻合出血發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（x2=1.959，P=0.162＞0.05）。見表3。

表3　兩組膽漏及術(shù)后出血情況比較 （例）

2.3術(shù)后并發(fā)癥的處理

2.3.1膽漏的治療：改良組中膽漏發(fā)生5例，通過腹腔引流管觀察到膽汁明確。發(fā)現(xiàn)膽漏當(dāng)天，立即進(jìn)行腹腔引流管常規(guī)沖洗及盲袢引流管負(fù)壓吸引沖洗。沖洗方式為：將輸液器穿刺針頭楔形剪除，于盲袢引流管管壁剪開一小孔，將輸液器導(dǎo)管插入小孔并將其插入約10 cm，導(dǎo)管尖端突出于引流管末端進(jìn)入腸腔，緩慢滴入0.9％氯化鈉溶液。引流管接入負(fù)壓吸引裝置，吸力大小為使得滴入液體量與出量平衡。每日復(fù)查腹腔引流液淀粉酶及觀察引流液顏色，3例吻合口漏患者均于引流后1周情況好轉(zhuǎn)。而對(duì)于對(duì)照組中的膽漏病例，于術(shù)中膽腸吻合口后留置的引流管持續(xù)引流，10例膽漏均好轉(zhuǎn)，但好轉(zhuǎn)平均時(shí)間較改良組長。

2.3.2吻合口出血的治療：改良組中吻合口出血發(fā)生2例，通過觀察腹腔引流管及盲袢引流管引流血性引流液明確。發(fā)現(xiàn)出血后立即于床旁拔出盲袢引流管，局部麻醉后，通過盲袢引流管隧道置入膽道鏡進(jìn)行吻合口出血點(diǎn)檢查。該2例患者出血量較少，通過膽道鏡取材孔于出血點(diǎn)局部注射冰鹽水、去甲腎鹽水和云南白藥混懸液。該2例出血患者于床旁治療得到好轉(zhuǎn)。

2.3.3術(shù)后吻合口狹窄的治療：改良組患者于術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行造影復(fù)查，通過盲袢引流管注射碘海醇造影劑造影檢查，其中2例患者出現(xiàn)輕度膽腸吻合口狹窄。拔除盲袢引流管后，局部麻醉后置入膽道鏡觀察狹窄吻合口，使用血管介入擴(kuò)張水囊進(jìn)行狹窄處擴(kuò)張治療，治療后1周膽道鏡再次觀察，吻合口通暢。2.3.4 術(shù)后結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)的治療：改良組與對(duì)照組患者于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月行盲袢減壓管造影或肝膽胰脾MRI+胰膽管水成像復(fù)查，其中改良組16例出現(xiàn)術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，拔除盲袢引流管后，局麻后通過盲袢置入膽道鏡使用一次性取石網(wǎng)取出。對(duì)照組14例出現(xiàn)術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，8例給予對(duì)癥支持治療后有所緩解，4例又再次行手術(shù)治療，2例轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院治療。

3 討論

膽石癥包括膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石，其手術(shù)治療方式也較多，包括膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石+T管引流術(shù)、膽腸吻合術(shù)、肝部分切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)等[3-4]。其中肝內(nèi)膽管結(jié)石是目前膽石癥中最為棘手的疾病之一，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果，主要包括膽道感染、寄生蟲、膽汁瘀滯、營養(yǎng)不良等因素。目前外科手術(shù)仍為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要方式，其中肝部分切除術(shù)及Roux-Y膽腸吻合術(shù)是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手段，對(duì)Roux-Y膽腸吻合術(shù)而言，肝膽管結(jié)石術(shù)后返流性膽管炎和結(jié)石復(fù)發(fā)是兩個(gè)常見的難題[5]。且因殘余結(jié)石而再次手術(shù)或多次手術(shù)者高達(dá)37.1％～74.4％，甚至已行膽腸內(nèi)引流術(shù)者，仍有29％～40％須再次手術(shù)治療[6]。因此，如何簡便、有效地處理術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石成為治療肝膽管結(jié)石的重要組成部分。1977年方干等[7]首先報(bào)道了l例空腸盲袢置于皮下的Roux-Y內(nèi)引流術(shù)式，以便一旦術(shù)后再發(fā)生結(jié)石嵌頓時(shí)，即可切開盲袢，就近取出結(jié)石，從而避免了再次進(jìn)腹手術(shù)。之后，纖維膽道鏡在臨床上廣泛使用，使這一術(shù)式更具優(yōu)越性。1984年Baker和Winkler[8]也曾報(bào)道了這一術(shù)式在臨床上的優(yōu)越性。

膽漏是Roux-Y膽腸吻合術(shù)的常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重的膽漏會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)劇烈腹痛、休克，甚至死亡，故降低膽漏的發(fā)生率可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)及吻合口生長。膽漏的危害主要是腐蝕腹腔血管、組織及吻合口，造成大出血，嚴(yán)重感染，甚至引起死亡。其產(chǎn)生的主要原因有：（1）手術(shù)因素：由于膽腸吻合創(chuàng)面失去天然屏障作用，且術(shù)中對(duì)膽道、胃腸道的刺激較大，造成術(shù)后早期分泌量較多，同時(shí)術(shù)后早期吻合口水腫等原因，對(duì)吻合口造成很大的張力，造成吻合口的破裂；（2）功能因素：術(shù)后早期由于胃腸道功能未完全恢復(fù)，膽汁及腸液的持續(xù)分泌、積聚、膨脹，造成局部壓力增加；（3）生物學(xué)因素：術(shù)后早期，患者免疫力下降、細(xì)菌異位、繁殖等造成吻合口生長緩慢。目前對(duì)于膽瘺預(yù)防及治療方法主要通過藥物、局部引流沖洗、再次手術(shù)等，但這些治療手段增加了患者的痛苦，延長了住院時(shí)間。故我院采用了術(shù)后留置皮下空腸盲袢的非手術(shù)治療方法。首先，皮下空腸盲袢因?yàn)橹苯优c膽腸吻合口相通，在盲袢內(nèi)留置的引流管可起到以往腹腔引流管起不到的減壓作用，這樣的減壓效果可使得吻合口處壓力降低，降低吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)且通過這樣的引流作用可明顯減少吻合口周圍的膽汁的含量，減少膽汁對(duì)局部周圍組織的刺激及腐蝕作用。其次，由于減少了吻合口周圍膽汁的含量，故也降低了對(duì)于吻合口周圍裸露血管的腐蝕，從而也降低了吻合口大出血的風(fēng)險(xiǎn)。甚至，我們可以通過盲袢引流管隧道進(jìn)行膽道鏡直視下的吻合口漏點(diǎn)修補(bǔ)術(shù)，避免了再次手術(shù)的痛苦。

吻合口出血也是Roux-Y膽腸吻合術(shù)的常見并發(fā)癥之一，少量的出血可導(dǎo)致吻合口愈合不良，成為潛在的吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，而大量的吻合口出血，甚至可導(dǎo)致立即死亡。由于皮下空腸盲袢直接與吻合口相通，故一旦發(fā)生吻合口出血，即使少量的出血也可通過盲袢引流管引流出，能夠早期發(fā)現(xiàn)吻合口出血，而不僅依賴于引流管引流液的觀察或生命體征。一旦發(fā)現(xiàn)出血，通過皮下空腸盲袢引流管隧道置入膽道鏡，明確出血部位及出血量，對(duì)于少量的出血可進(jìn)行局部的止血藥物治療，對(duì)于可見的活動(dòng)性出血，可通過膽道鏡活檢孔置入電凝導(dǎo)絲進(jìn)行局部電凝燒灼止血。

由于手術(shù)打擊、消化道重建、術(shù)中腹腔神經(jīng)損傷等因素的作用，患者術(shù)后往往腸蠕動(dòng)恢復(fù)較為緩慢，導(dǎo)致禁食時(shí)間長，可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良，而長期的腸外營養(yǎng)會(huì)造成腸道粘膜保護(hù)屏障損傷，減緩腸道蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，此時(shí)我們可通過皮下空腸盲袢術(shù)在膽道鏡下進(jìn)行空腸營養(yǎng)管放置，聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)來促進(jìn)患者恢復(fù)。

術(shù)后吻合口狹窄或者結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)也是Roux-Y膽腸吻合術(shù)的常見并發(fā)癥之一。手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石后的殘留結(jié)石問題目前仍未能徹底解決，有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后總殘石率高達(dá)25.9％[9]，肝部分切除治療肝膽管結(jié)石殘石率也達(dá)15.7％[10]，部分患者可早期出現(xiàn)吻合口狹窄，如果有吻合口狹窄膽管再狹窄，還可通過盲袢進(jìn)行氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)，從而可明顯降低再剖腹手術(shù)率[11]。我科通常于術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行盲袢空腸造影檢查，無吻合口狹窄或者結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)后拔除盲袢袢引流管。對(duì)于吻合口狹窄患者可通過盲袢進(jìn)行吻合口水囊擴(kuò)張術(shù)，對(duì)于瘢痕體質(zhì)的患者或者吻合狹窄嚴(yán)重者，還可進(jìn)行鈥激光切除吻合口周圍膜性瘢痕。對(duì)于術(shù)后殘石或再發(fā)結(jié)石，部分患者的結(jié)石可隨膽汁經(jīng)膽腸吻合口到膽支空腸而排出，不能排出者可經(jīng)皮下空腸盲袢穿刺，膽道造影證實(shí)結(jié)石部位，數(shù)量決定處理方法[12-13]。肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采用病變肝臟切除治療可以達(dá)到良好的效果[14]，但對(duì)于左右半肝多發(fā)結(jié)石，尤其合并膽管狹窄患者，單純病變肝切除難以解決問題，術(shù)后結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)率較高。皮下盲袢膽腸Roux-Y吻合術(shù)尤其適用于術(shù)后有結(jié)石復(fù)發(fā)可能性的患者或膽總管下端開口處有炎癥狹窄或Oddi括約肌功能障礙者[15]。尤其是有多次膽道手術(shù)史的病例，腹腔粘連一般較重，而T管又不能成為一永久通道，再次手術(shù)難度較大，皮下盲袢就可看作是一永久通道，僅需在X線或B超引導(dǎo)下找到鈦夾所在位置，行局部麻醉，切開皮膚及皮下組織約1～2 cm，切開盲袢壁，經(jīng)皮下盲袢行膽道鏡、取石網(wǎng)取石。因此，該術(shù)式對(duì)于復(fù)雜肝內(nèi)外膽道結(jié)石的治療有特殊意義，其可制造一條連接膽道的永久通道，經(jīng)皮下留置腸道盲袢可解決術(shù)后殘留結(jié)石、結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管狹窄等難題，同時(shí)便于手術(shù)后復(fù)查，可隨時(shí)經(jīng)皮下盲袢型穿刺造影檢查[16]。在難治性肝管結(jié)石病例中，作皮下盲袢型膽腸Roux-Y吻合術(shù)可使相當(dāng)一部分患者避免再次手術(shù)。伴有重癥膽管炎者還可行膽道沖洗，放置引流管引流，需引流者可插入PTCD管引流膽道，病情更容易得到有效控制[9]，只要吻合口通暢，可反復(fù)、多次、長期使用。

[1] 楊宏韜. 120例肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)療效分析 [J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志, 2011, 25(4): 409-410.

[2] 楊秀義, 王宏業(yè), 馮秋實(shí), 等. 經(jīng)皮膽腸吻合口膽道鏡治療肝內(nèi)膽管復(fù)發(fā)結(jié)石 [J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2006, 6(12): 931-932.

[3] PALERMO M, DUZA G, CAVIGLIA M L, et al. Treatment of bile duct stonesby laparoscopy, endoscopy or combined approaches [J]. Acta gastro-enterol Latinoam, 2015, 45(1): 90-96.

[4] FAN Y, WU S, FU B, WENG C, et al. The role of interstitial Cajal-like cellsin the formationofcholesterol stones in guinea piggallbladder [J]. Hepatol Int, 2015, 9(4): 612-620.

[5] 段巨濤, 孔棣. 肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療近況 [J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2007, 13(13): 1011-1012.

[6] 王立新, 徐智, 凌曉鋒, 等. 肝內(nèi)膽管結(jié)石不同治療方式長期療效報(bào)告 [J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2006, 6(3): 172-174.

[7] 施維錦. 對(duì)各種常用膽腸內(nèi)引流手術(shù)的評(píng)價(jià). 全國纖維膽道鏡臨床應(yīng)用專題講座資料匯編 [G]. 北京: 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì), 1986, 6: 43-61.

[8] BADER E M, WNIKLER M. Permanent-access hepalicojejunostomy [J]. Br J Surg, 1984, 71: 188.

[9] 賴佳明, 梁力建, 彭寶崗, 等. 膽道再次手術(shù)235例分析 [J].中國實(shí)用外科雜志, 2006, 26(3): 181-183.

[10] 湯恢煥, 周軍, 肖廣發(fā), 等. 肝部分切除治療肝膽管結(jié)石414例 [J]. 中華普通外科雜志, 2005, 20(8): 490-491.

[11] 張社芹, 鄭翼德, 何剪太, 等. 皮下盲袢式膽腸吻合聯(lián)合膽道鏡治療肝門部膽管狹窄合并肝內(nèi)膽管結(jié)石82例遠(yuǎn)期效果分析 [J]. 中華臨床醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 7(3): 21-23.

[12] 劉穎斌, 彭淑牖. 膽腸吻合術(shù)后再次或多次手術(shù)的原因和處理 [J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2006, 26(3): 165-166.

[13] 張社芹, 鄭翼德, 何剪太, 等. 皮下盲袢式膽腸吻合聯(lián)合膽道鏡治療肝門部膽管狹窄合并肝內(nèi)膽管結(jié)石82例遠(yuǎn)期效果分析 [J]. 中華臨床醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 7(3): 21-23.

[14] 董家鴻. 肝膽管結(jié)石病診斷治療指南 [J]. 中華消化外科雜志, 2007, 6(2): 156-160.

[14] 粱浩暉, 王成友, 張敏杰, 等. 肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后膽道殘余結(jié)石發(fā)生原因及預(yù)防 [J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2005, 26(12): 1701-1702.

[15] 賀建華. 625例肝內(nèi)膽管結(jié)石不同術(shù)式療效分析 [J]. 醫(yī)學(xué)信息, 2011, 24(12): 3778-3779.

[16] SMITH I, MONKEMULLER K, WILCOX C M. Incidentallv identified commonbile duct dilatation: a systematic review of evaluation, causes, and outcome [J]. J Clin Gastroenterol, 2015, 49(10): 810-815.

（本文編輯：魯翠濤）

R657.4

B

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.012

2016-03-22

張成（1991-），男，云南昆明人，在讀碩士。

簡介]孫敏，主任醫(yī)師，碩士，E-mail:13888907312@163.com。