何　霞，殷健操（四川省德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

濡脈之我見

何霞，殷健操
（四川省德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

脈診；濡脈；濕病

人們對脈診自古以來就有著“心中了了，指下難明”的認識。可見脈診相對于其余三診，醫(yī)者自己的主觀感覺占有相當大的因素。然而切脈在中醫(yī)診療過程中是必不可缺少的，故有“指下沉浮辨得虛實表里，三部九候盡知臟腑春秋”［1］之說。以下將結(jié)合濡脈來談?wù)剬γ}診的認識。

1如何診得濡脈

濡脈浮而細軟，它的形狀浮細無力，極其軟弱，診脈時必須輕手細審，才能觸到它，好像漂浮在水面的棉絮一樣，稍微重一點就不能勝任。因此在脈位上，濡脈浮應當具有舉之有余且按之不足之性；在脈形上，濡脈細，當有脈管充盈度較小，搏動幅度較小的特點；在脈勢上，當是脈搏應指下不甚有力的軟脈。

2濡脈難診的原因

濡脈是由浮脈、細脈、無力脈組成的復合脈，也易于他脈構(gòu)成相兼脈，如濡緩脈、濡數(shù)脈等。這與濡脈主濕的特性相合，濕邪也易于其他邪氣相合，如寒濕、熱濕、風寒濕、風濕熱、暑濕等。濡脈的浮而細軟易與洪脈、細脈、弱脈、微脈相混淆，臨床診脈時稍不注意便容易出錯，當仔細鑒別。濡脈的是脈位浮、脈形細、脈勢軟。其在脈位上易于洪脈相混，洪脈雖浮，但其指下極大，來盛去衰，來大去長，當與濡脈的細軟相別。在脈形上當與細脈相別，細脈雖脈道狹小，指下尋之往來如線，但其按之不絕，應指起落明顯與濡脈的舉之有余而按之不足有別。再者濡脈的形細勢軟易與弱脈相混，弱脈極軟而細，但其脈位沉需與濡脈的脈浮相鑒別。濡脈形細勢軟又易與微脈相混。微脈指下按之微弱欲絕，如羹上之肥，雖然其脈形相當細小，但脈勢極其軟弱，以至輕取不見，重按起落不顯，似有似無與濡脈的輕取即得、重按不顯相別。

趙紹琴［2］在總結(jié)其父親的診脈經(jīng)驗時提到：診脈不是只診出一個單一脈象，從—個脈就定病。因此臨床診脈時首先因從脈位上對脈象進行認識，再從脈形、脈次、脈勢上逐一進行認真體會，方可辨出脈象。

3濡脈主濕

在第7版《中醫(yī)診斷學》［3］中講到濡脈浮而細軟多主虛證和濕困。一般來說，水濕內(nèi)盛失于布散當出現(xiàn)弦、滑、緊等脈象，為何出現(xiàn)浮而細軟的脈象呢？教材解釋說是濕困脾胃，阻遏陽氣，脈氣不振，可出現(xiàn)濡脈。這樣短短的幾個字似乎難以將濕困出現(xiàn)濡脈機理說清楚。

濡脈，首先從文字上來理解，體現(xiàn)其脈象本質(zhì)在于這一“濡”字?！秾嵱弥嗅t(yī)字典》［4］對濡字有以下5種解釋：① 本義是浸，沾濕，為動詞。② 引申為濕潤，潮濕，為形容詞。③ 引申為潤養(yǎng)，滋養(yǎng)，灌溉，為動詞。④通“軟”，形容詞。⑤ 脈象之一，為名詞。由此可知，當從濕和軟來在理解濡脈?！睹}經(jīng)》曰：“軟一作濡。一曰細小而軟?！逼湫巍皹O軟而浮細?！焙笫烂}學皆以《脈經(jīng)》為準，將浮細無力之脈稱為濡。當然也有醫(yī)家認為濡脈當僅理解為軟脈，對脈位、脈體、至數(shù)都無特殊限定，只要脈有柔軟之感，就是濡脈。筆者不大同意這種看法，仍然認為濡脈當為浮而細軟之脈。

考歷代脈學專著對濡脈主病的描述如下：《脈經(jīng)·平三關(guān)病候并治宜》［5］：“寸口脈濡，陽氣弱，自汗出，是虛損病。宜服地黃湯、薯蕷丸、內(nèi)補散、牡蠣散，針太沖補之。關(guān)脈濡，若虛冷，脾氣弱，重下病。宜服赤石脂、女萎丸，針關(guān)元，補之。尺脈濡，苦小便難。宜服瞿麥湯、白魚散，針關(guān)元，瀉之?！薄稙l湖脈學》［6］：“寸濡陽微自汗多，關(guān)中其奈氣虛何。尺傷精血虛寒甚，溫補真陰可起疴?！薄夺t(yī)宗金鑒》：“濡陽虛病?！?/p>

綜上可知，濡脈主病主要有上焦心肺陽氣的微弱，表虛不固，以致汗出不止的自汗；脾胃陽虛，中陽不足的兩關(guān)脈濡以及下焦虛寒，精血兩傷的兩尺脈濡?！夺t(yī)學衷中參西錄》［7］溫降湯中述“治吐衄，脈虛濡而遲，飲食停滯胃口不能消化，此因涼而胃氣不降也，以溫補開通之藥，降其胃氣，則血止矣。白術(shù)三錢，清半夏三錢，生山藥六錢，干姜三錢，生赭石軋細六錢，生杭芍二錢，川厚樸錢半，生姜二錢”。此病案中患者是以吐衄為主癥，必然就存在精血不足，此患者雖有脾胃失運，但仍與精血不足，脾胃失于濡養(yǎng)有關(guān)，故此處的脈濡就主精血虧。

但對于濡脈主濕的病因病機，卻很少有論述涉及。濕為陰邪，其性黏滯，濕盛者，大筋緛短，血脈亦軟，故持之軟。但對于濡脈主濕，并非主要因濕邪壓阻脈道所致，首先當分外感之濕與內(nèi)生濕邪。外濕大體有寒濕、熱濕、風濕、暑濕之分。濕邪致病，一方面是取決于感邪之輕重、受邪之部位以及發(fā)病的季節(jié)；另一方面取決于臟腑的強弱、氣血的盛衰。因脾主運化水濕，脾喜燥惡濕，所以濕邪困阻脾胃氣機，抑遏脾陽，脾陽受到傷害，反而無以制約水濕，更容易遷延不愈或者泛濫成災。葉天士有云：“濕盛則陽微也?！睗裥芭c寒邪相合，均是陰邪，傷陽最易；濕邪與風邪相合，容易流竄四肢經(jīng)絡(luò)，變化無常；濕邪與熱邪相合，膠著難解，纏綿氤氳；濕邪與暑邪相合，只在夏天獨見，再有熱化和寒化的區(qū)別。因此濕邪致病，以脾胃為中心。故《溫病條辨·中焦篇》［8］有云：“濕入中焦，有寒濕，有熱濕，有自表傳來，有水谷內(nèi)蘊，有內(nèi)外相合，有傷脾陽，有傷脾陰，有傷胃陽，有傷胃陰，有兩傷脾胃，傷脾胃之陽者十常八九，傷脾胃之陰者十居一二?！币虼藷o論是何種外濕之邪致病都是因濕邪困阻脾胃氣機，氣阻欲伸于外，所以脈象浮且軟；濕勝則陽微，脈象軟而細，從而表現(xiàn)為浮而細軟的濡脈。而內(nèi)生濕邪是以陽氣虛為主要原因。從人體陽氣不足來看，尤以脾腎之陽最為發(fā)病契機。脾主運化水濕，陽虛則水濕失于運化而停聚；腎陽虛，溫煦氣化失司而停蓄。水濕停聚，更使陽氣虛衰，鼓動血行無力，所以脈象細軟。一則脾胃虛弱，出現(xiàn)了“無根之象”；二則濕邪內(nèi)聚，微弱的陽氣雖與寒濕之陰邪相爭，但爭而無力故出現(xiàn)脈浮而細軟為濡脈。臨床見之更要結(jié)合其它三診，查其全身表現(xiàn)，綜合考慮到底是外濕侵襲還是內(nèi)濕停聚。將此辨別清楚，臨床遇之方可得心應手，藥到病除。若外濕侵襲當以解表醒脾化濕為主并以其兼夾的寒、熱、風、暑之邪再配以散寒、辛涼、疏風、清暑之法。但要必須固護陽氣，因其本身大多可隱含陽氣不足，所以因謹慎過用苦寒傷陽之品。若內(nèi)濕停聚則以溫陽化氣行水為主，并可酌情添加利濕之品。當慎用苦寒之品，而選用甘淡滲濕之藥。但利水之品不可久用、過用，因利水必傷人體陽氣，太過會導致陽氣更虛，水濕更盛。

［1］趙恩儉．中醫(yī)脈診學［M］．天津：天津科學技術(shù)出版社，2001：6.

［2］趙紹琴．文魁脈學［M］．北京：北京出版社，1988：38.

［3］ 朱文峰.中醫(yī)診斷學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：117.

［4］ 王森．實用中醫(yī)字典［M］．北京：學苑出版社，1997：96.

［5］ 王淑和，賈君，郭君雙．脈經(jīng)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：52.

［6］李時珍．瀕湖脈學［M］．太原：山西科學技術(shù)出版社，2010：26.

［7］張錫純．醫(yī)學衷中參西錄［M］．太原：山西科學技術(shù)出版社，2013：196.

［8］吳瑭．溫病條辨［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：82.

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1000-338X（2016）02-0065-02

2016－01－28

何霞（1986—），女，醫(yī)學碩士。