CT引導(dǎo)下臭氧消融聯(lián)合復(fù)方倍他米松局部封閉治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效觀察

郭宗錦（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院閩南分院影像科　泉州　262800）

CT引導(dǎo)下臭氧消融聯(lián)合復(fù)方倍他米松局部封閉治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效觀察

郭宗錦（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院閩南分院影像科泉州262800）

目的：觀察CT引導(dǎo)下臭氧消融聯(lián)合復(fù)方倍他米松局部封閉治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效。方法：CT及MRI確診腰椎間盤(pán)突出癥并保守治療3個(gè)月以上無(wú)效患者36例，局麻下以21G穿刺針在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，實(shí)施病變椎間盤(pán)臭氧消融術(shù)，同時(shí)于神經(jīng)根周圍注入復(fù)方倍他米松1mL局部封閉，術(shù)畢撤針。術(shù)后6個(gè)月評(píng)定療效，療效分為顯效、有效和無(wú)效。結(jié)果：所有病例于CT引導(dǎo)下穿刺成功，未發(fā)生明顯并發(fā)癥；術(shù)后6個(gè)月療效：顯效率為30.6%（11/36），有效率為47.2%（17/36），無(wú)效率22.2%（8/36）。結(jié)論：CT引導(dǎo)下臭氧消融聯(lián)合復(fù)方倍他米松局部封閉治療腰椎間盤(pán)突出癥具有定位準(zhǔn)確、療效良好、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，是一種有效的微創(chuàng)治療方法。

CT引導(dǎo) 腰椎間盤(pán)突出癥 臭氧消融 復(fù)方倍他米松

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。目前對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)治療方法較多，有臭氧消融術(shù)［1～2］、激光消融術(shù)、髓核切吸術(shù)、膠原酶溶盤(pán)術(shù)等。2014年5月～2016年5月我院運(yùn)用CT引導(dǎo)下臭氧消融聯(lián)合復(fù)方倍他米松局部治療腰椎間盤(pán)突出癥36例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組36例，男性21例，女性15例，年齡22～68歲，平均年齡（45.8±20.2）歲，所有患者有腰椎間盤(pán)突出癥的典型臨床表現(xiàn)且臨床保守治療3個(gè)月無(wú)效，術(shù)前均經(jīng)CT及MRI確診，同時(shí)排除臭氧治療不能改變神經(jīng)根機(jī)械壓迫的病例。本組36例患者共49節(jié)病變椎間盤(pán)，其中L3-4椎間盤(pán)6例、L4-5椎間盤(pán)10例，L5-S1椎間盤(pán)7例。L3-4、L4-5椎間盤(pán)7例、L4-5、L5-S1椎間盤(pán)6例。

1.2設(shè)備與器械：Siemens Somatom Emotion單排CT；悅?cè)A依德康CHY-31型臭氧治療儀、醫(yī)用純氧，術(shù)前連接臭氧治療儀與醫(yī)用純氧并調(diào)試工作狀態(tài)；日本八光21G-PTC穿刺針；一次性無(wú)菌腰穿包；自制柵格定位器。

1.3操作方法：患者俯臥于CT檢查床上，腹部墊一適當(dāng)高度的軟枕以增加椎間隙后部寬度，有利于穿刺進(jìn)針；術(shù)區(qū)腰背部放置自制柵格定位器，常規(guī)CT平掃，層厚2mm，必要時(shí)三維重建，明確病變椎間盤(pán)的形態(tài)及程度，利用CT掃描顯示器上的測(cè)量軟件設(shè)計(jì)穿刺路徑；將掃描床移至擬進(jìn)針層面，打開(kāi)激光定位燈，確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒皮膚進(jìn)針點(diǎn)、鋪巾，以l%利多卡因局麻；按術(shù)前設(shè)計(jì)的穿刺路徑，以21G穿刺針在CT引導(dǎo)下經(jīng)后外側(cè)安全三角入路逐步緩慢進(jìn)針，針尖達(dá)椎間盤(pán)時(shí)穿刺阻力增大且有韌性感，通常針尖最佳靶點(diǎn)為椎間盤(pán)后1/3中心點(diǎn)。對(duì)于椎間盤(pán)膨出、中央型或旁中央型突出者以及后外側(cè)安全三角入路很難達(dá)到者可采用關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣入路進(jìn)針，以21G穿刺針從腰背正中旁開(kāi)合適位置進(jìn)針，針尖突破黃韌帶后，回抽無(wú)腦脊液及血液流出，CT掃描確認(rèn)針尖未在蛛網(wǎng)膜下腔，注入醫(yī)用純氧5～10mL將硬膜囊推向一側(cè)，避開(kāi)硬膜囊及神經(jīng)根逐步緩慢進(jìn)針，將穿刺針刺入突出物及病變椎間盤(pán)。

穿刺成功后，用碘酒消毒臭氧治療儀臭氧出口處，用5mL注射器抽取濃度為60μg/mL的臭氧，以脈沖式、分次、反復(fù)向椎間盤(pán)髓核內(nèi)及椎間盤(pán)突出部注入臭氧10～30mL，注射過(guò)程中適時(shí)行CT掃描觀察臭氧彌散情況，臭氧總用量根據(jù)臭氧彌散情況而定。臭氧彌散良好時(shí)，退針至椎間孔脊神經(jīng)周圍，注入濃度為35μg/mL的臭氧5～15mL，同時(shí)注入復(fù)方倍他米松1mL局部封閉。術(shù)畢撤針，體表穿刺點(diǎn)貼無(wú)菌敷料。術(shù)后臥床休息3d，常規(guī)予甘露醇脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥及抗生素靜滴3d，出院后按計(jì)劃進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，6個(gè)月內(nèi)禁止過(guò)度負(fù)重、避免劇烈活動(dòng)。1.4療效評(píng)定：術(shù)后6個(gè)月評(píng)定療效。采用Macnab腰腿痛手術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］：①顯效：恢復(fù)工作能力，偶有腿痛，對(duì)止痛藥物無(wú)依賴性，體能活動(dòng)良好，無(wú)神經(jīng)根損傷體征；②有效：工作能力基本恢復(fù)，間歇性輕度腰痛或放射痛，對(duì)止痛藥物無(wú)依賴性，體能活動(dòng)良好，無(wú)神經(jīng)根損傷體征；③無(wú)效：無(wú)工作能力，持續(xù)疼痛，不能停止使用止痛藥，體能活動(dòng)受限，神經(jīng)根損傷體征陽(yáng)性。

2　結(jié)果

術(shù)中36例共49節(jié)病變椎間盤(pán)在CT引導(dǎo)下穿刺成功，均未出現(xiàn)穿刺針穿入硬膜囊、損傷神經(jīng)根、損傷腹腔臟器及大血管等并發(fā)癥。注射臭氧后CT良好顯示臭氧在病變椎間盤(pán)內(nèi)的彌散情況，49節(jié)病變椎間盤(pán)中18節(jié)呈髓核內(nèi)積聚狀、10節(jié)呈裂隙狀、12節(jié)呈彌漫分布狀、9節(jié)呈大部分溢出盤(pán)外狀。臭氧于椎間盤(pán)外主要分布于椎管內(nèi)、椎體旁、椎間孔、腰大肌內(nèi)。術(shù)中2例注射臭氧后出現(xiàn)輕度過(guò)敏反應(yīng)，肌注非那根并觀察10min后緩解。術(shù)后3～8d 13例出現(xiàn)癥狀反跳，疼痛加重，予對(duì)癥處理，2～3周逐漸緩解。術(shù)后6個(gè)月隨訪：顯效率為30.6%（11/36），有效率為47.2%（17/36），無(wú)效率為22.2%（8/36）。

3　討論

臭氧消融椎間盤(pán)的作用機(jī)制［4］：臭氧是一種極強(qiáng)的氧化劑，注入椎間盤(pán)后迅速氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，破壞髓核細(xì)胞，使髓核脫水、固縮，達(dá)到減壓的效果；而對(duì)纖維環(huán)、神經(jīng)根及其他組織結(jié)構(gòu)無(wú)明顯損傷。臭氧可促進(jìn)水腫消散，抑制神經(jīng)根炎性反應(yīng)，達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。

復(fù)方倍他米松注射液（得寶松）是一種可溶性倍他米松酯與微溶性倍他米松酯的復(fù)方制劑，可在治療對(duì)糖皮質(zhì)激素奏效的疾病中發(fā)揮強(qiáng)力的抗炎、抗風(fēng)濕和抗過(guò)敏作用?？扇苄员端姿闪姿徕c在注射后很快吸收而迅速起效［5～6］。微溶性的二丙酸倍他米松注射后，成為一個(gè)供緩慢吸收的貯庫(kù)，持續(xù)產(chǎn)生作用，從而長(zhǎng)時(shí)間控制癥狀?？捎糜诠顷P(guān)節(jié)炎、脊神經(jīng)根炎、筋膜炎、坐骨神經(jīng)痛、腰痛等疾病治療。

影響椎間盤(pán)突出癥臭氧消融術(shù)療效的因素較多，筆者認(rèn)為主要與以下幾方面有關(guān)：①病例篩選：病史較長(zhǎng)、年齡較大、突出較重、纖維環(huán)破裂、伴有小關(guān)節(jié)增生的患者治療效果差。②臭氧濃度和劑量：臭氧氧化能力與濃度呈正相關(guān)，本組臭氧濃度采用椎間盤(pán)內(nèi)60μg/mL、椎間盤(pán)外35μg/mL；臭氧總用量根據(jù)臭氧彌散情況而定。③穿刺針尖位置：穿刺針尖越接近椎間盤(pán)突出物，髓核消融越完全，術(shù)中應(yīng)選擇合適的穿刺入路。④臭氧在病變椎間盤(pán)內(nèi)外的彌散情況：要盡量使臭氧在椎間盤(pán)內(nèi)、突出物內(nèi)以及椎間盤(pán)外均有良好彌散。CT具有良好的密度分辨力和空間分辨力：可清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)，可精確引導(dǎo)穿刺過(guò)程，穿刺針容易到達(dá)理想的穿刺靶點(diǎn)；易于顯示椎間盤(pán)內(nèi)外臭氧的彌散情況，能有效評(píng)定術(shù)中治療效果。本組病例于CT引導(dǎo)下均穿刺成功，術(shù)中均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。CT引導(dǎo)的不足之處是輻射劑量較大，對(duì)此筆者采用較低劑量（110-130KV/35-60MAS）掃描的方法減少輻射。穿刺針選用日本八光21G-PTC穿刺針：外徑小，不易刺傷神經(jīng)根；帶刻度，術(shù)中可精確監(jiān)測(cè)進(jìn)針距離；柔韌性良好、剛性適中，術(shù)中可實(shí)現(xiàn)小S形彎曲，能滿足穿刺需要。

綜上所述，CT引導(dǎo)下臭氧消融聯(lián)合復(fù)方倍他米松局部封閉治療腰椎間盤(pán)突出癥具有定位準(zhǔn)確、療效良好、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，是一種有效的微創(chuàng)治療方法。

［1］何曉峰，俞志堅(jiān)，滕皋軍，等.經(jīng)皮穿刺02-03混合氣體注射術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥［J］.中華放射學(xué)雜志，2003，37（9）：827-830.

［2］祁新生.微創(chuàng)臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥療效觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2011，3（20）：423.

［3］姜文彥，趙春嶺，趙韶春，等.CT導(dǎo)向下醫(yī)療用臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效觀察［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（14）：94.

［4］趙青，楊惠良，寧選波，等.CT導(dǎo)向注射臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（7）：20-22.

［5］向道友，陳小龍，陳德龍，等.CT引導(dǎo)下臭氧盤(pán)內(nèi)盤(pán)外注射治療腰椎間盤(pán)突出癥62例［J］.西部醫(yī)學(xué)，2010，22（4）：681-682.

［6］俞志堅(jiān)，何曉峰，楊波，等.醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥：術(shù)后癥狀“反跳”的分析及處理［J］.臨床放射學(xué)雜志，2004，23（10）：897-899.

R681.5+3

B

1672-8351（2016）09-0086-02