黃明魁 喬海泉

·論 著·(臨床實踐)

巨脾切除126例的治療經(jīng)驗

黃明魁 喬海泉

目的 總結(jié)巨脾切除126例的治療經(jīng)驗。方法 對1997年10月至2015年10月間由同一醫(yī)療組收治的126例巨脾切除病例進行回顧性分析。結(jié)果 本組126例病人，其中125例痊愈出院，27例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中腹腔出血4例；肺部并發(fā)癥12例，其中肺部感染7例，左側(cè)胸腔積液、肺不張5例；門靜脈血栓6例；大量腹水4例；切口呲開1例；26例經(jīng)再次手術(shù)或保守治療后痊愈，1例腹腔出血因合并DIC經(jīng)治療無效死亡。全組無胰漏、無胃底及結(jié)腸損傷。結(jié)論 行巨脾切除術(shù)時，應(yīng)熟悉巨脾的解剖變異與機體的代償性改變，掌握手術(shù)操作要領(lǐng)及技巧，通過規(guī)范化、合理化及妥善的圍手術(shù)期處理，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，是確保巨脾切除安全的關(guān)鍵。

巨脾； 脾切除術(shù)； 門靜脈高壓癥

巨脾系指平臥位深吸氣時脾臟下緣超過臍水平，即脾下極在A線水平超過臍；或其右緣超過前正中線，即C線上脾下極超過B線水平[1-2]，或脾臟重量超過3 kg[3]。巨脾多導(dǎo)致血液細胞成分過度破壞，“三系”減少，其中以血小板減少最為顯著，常需手術(shù)治療。因脾臟占位效應(yīng)明顯及脾周圍炎等原因?qū)е戮奁⑶谐L險高，并發(fā)癥多，深入研究巨脾切除的手術(shù)操作要領(lǐng)及技巧，顯得尤為重要。為提高巨脾切除的安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，本文對1997年10月至2015年10月同一醫(yī)療組收治的126例巨脾切除的臨床經(jīng)驗進行回顧性分析?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組病人126例，男性72例，女性54例。平均年齡為(47.8±13.7)歲(8～64歲)。巨脾的入組標準同上述。原發(fā)疾病的分布如下：肝炎后肝硬化69例，膽汁性肝硬化13例，門靜脈海綿狀血管變性9例，酒精性肝硬化7例，溶血性貧血8例，慢性粒細胞性白血病5例，高雪氏病5例，原發(fā)性骨髓纖維化4例，原發(fā)性脾功能亢進6例。

二、手術(shù)方法

均選擇氣管插管全身麻醉。取仰臥位，左腰背部墊枕，抬高約10 cm，手術(shù)臺略向右傾斜。切口常規(guī)選擇左側(cè)肋緣下斜切口，若脾臟特別巨大選擇左側(cè)經(jīng)腹直肌切口，必要時加橫行切口，即“┣”型切口。本組82例選擇左側(cè)肋緣下斜切口，40例選擇左側(cè)經(jīng)腹直肌切口，4例選擇“┣”型切口。開腹后首先探查脾臟大小、脾周有無粘連及其程度、脾胃區(qū)靜脈曲張程度(必要時測定門靜脈壓力)，而后打開胃結(jié)腸韌帶左側(cè)半進入網(wǎng)膜囊，首先于胰體尾部上緣顯露脾動脈，并預(yù)置雙7號或10號線，脾動脈內(nèi)注入稀釋的腎上腺素0.33 mg，30 s后結(jié)扎脾動脈(脾動脈成功游離結(jié)扎105例，縫扎8例，無法暴露或縫扎8例)。然后由淺入深逐步分離脾周粘連和韌帶，最后處理脾蒂(采用原位分束結(jié)扎法112例，切割閉合器離斷脾蒂14例)，121例行全脾切除術(shù)(其中87例同時行選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，11例同時行近端脾腎靜脈人工血管架橋分流術(shù))，5例高雪氏病行脾大部切除術(shù)。

結(jié) 果

本組126例病人，其中125例痊愈出院，1例因術(shù)后腹腔出血合并DIC死亡；27例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，占21.4%。主要并發(fā)癥包括：①腹腔出血4例，病人術(shù)后腹腔持續(xù)引流量>1 ml/min，或6～8 h內(nèi)需輸血800 ml以上才能維持生命體征，或外周白細胞計數(shù)、血紅蛋白及紅細胞壓積進行性下降，或升高后又降低。經(jīng)二次手術(shù)證實出血部位為：膈面、脾門血管各1例，經(jīng)手術(shù)徹底止血后痊愈出院；1例高雪氏病行巨脾大部切除術(shù)，術(shù)后脾臟斷面出血二次行紗布填塞后痊愈；1例原發(fā)性骨髓纖維化經(jīng)手術(shù)證實凝血功能紊亂，經(jīng)積極治療病人出現(xiàn)DIC死亡。②肺部并發(fā)癥12例，其中肺部感染7例，左側(cè)胸腔積液、肺不張5例，經(jīng)抗炎、化痰、補充膠體、血漿或超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺引流后痊愈。③門靜脈系統(tǒng)血栓形成6例，給予抗凝、溶栓后癥狀消失。④大量腹水4例，經(jīng)保肝、輸血漿、白蛋白、利尿等治療后好轉(zhuǎn)。⑤切口呲開1例，經(jīng)定期換藥后痊愈。全組無胰漏、無胃底及結(jié)腸損傷。手術(shù)時間為35～75 min，平均(55.4±8.5) min，術(shù)中失血150～650 ml，平均(243.6±32.8) ml。

討 論

一、巨脾手術(shù)的風險及困難

巨脾的解剖學(xué)異常決定了切除術(shù)的風險和困難較正常脾臟顯著。首先，巨脾體積大，占位效應(yīng)顯著，致使手術(shù)操作空間狹小[3]，脾門與胰尾之間距離半數(shù)<1 cm[4]，給操作帶來困難。其次，部分巨脾周圍粘連嚴重、包膜高度緊張，加之脾周靜脈血管壓力高、側(cè)支循環(huán)豐富，操作中極易撕裂脾臟包膜和血管導(dǎo)致難以控制的大出血。再次，因多合并肝硬化等基礎(chǔ)疾病，肝功能較差，凝血因子、血小板明顯減少及脾周病理性血管增多，導(dǎo)致術(shù)中出血難以控制[5]。最后，脾動靜脈迂曲、壁薄、脆性大，增加了其顯露、分離與結(jié)扎等方面的難度[6]。

二、操作要領(lǐng)及技巧

1.切口選擇及探查 切口常規(guī)選擇左側(cè)肋緣下斜切口，若脾臟特別巨大選擇左側(cè)經(jīng)腹直肌切口，必要時加橫行切口，后者的長短、位置高低可據(jù)脾門的位置靈活而定，我們認為這樣損傷小、易進腹，能夠更好地顯露巨脾及其周圍血管。進腹后探查巨脾的大小、質(zhì)地、活動度以及周圍臟器的毗鄰關(guān)系及粘連度，初步判定巨脾切除的分離步驟[7]。

2.脾動脈的處理技巧 在胰腺上緣距脾門或胰尾部4～5 cm處，常規(guī)顯露并游離脾動脈主干，遠近端分別套入7號或者10號絲線結(jié)扎，為防止絲線切割脾動脈導(dǎo)致血管破裂出血或術(shù)后形成血管瘤，應(yīng)避免近心端部過度扎緊。于脾動脈注入稀釋的腎上腺素0.33 mg，而后結(jié)扎脾動脈，這樣可以使脾臟血流減少，脾臟縮小，門靜脈壓力降低，脾血回輸，脾周間隙增大，有利于手術(shù)的操作[2,8]。需要注意的是，若局部粘連重、組織脆、脾動脈顯露困難時，切莫強行分離；若分離脾動脈發(fā)生棘手的大出血而脾臟又難以快速旋出，可循脾血管的走行穿過胰腺實質(zhì)縫合結(jié)扎，即可達到止血目的。本組病人應(yīng)用此方法處理，效果良好。

3.脾周粘連與脾周韌帶的分離 ①巨脾周圍粘連與韌帶的分離原則我們遵循：“由淺入深，先易后難，步步為營[9]”，并依據(jù)術(shù)中情況靈活應(yīng)用。②脾周粘連的分離，巨脾多與周圍組織存在粘連，其性質(zhì)決定于原發(fā)病的種類及病程的長短，主要可分為以下三類：a、血管性粘連；b、纖維性粘連；c、胼胝狀粘連[10]。其中血管性粘連、胼胝性粘連因出血及粘連較堅韌明顯增加手術(shù)難度和手術(shù)風險。操作應(yīng)輕柔、細致，結(jié)扎血管要確切、牢靠、避免“浴血奮戰(zhàn)”。血管性粘連，因含有豐富的曲張血管應(yīng)予以分束結(jié)扎、切斷較為安全，此處應(yīng)慎用超聲刀，因可導(dǎo)致血管暫時性閉合而止血的假象，術(shù)后因門靜脈系統(tǒng)高壓，可再次發(fā)生出血，造成嚴重后果；纖維性粘連大多較為疏松，可用手、電刀、止血鉗等行鈍性分離；胼胝性粘連，因粘連較堅韌、纖維化應(yīng)予以電刀、剪刀等分離。有文獻報道血吸蟲病肝硬化門靜脈高壓巨脾、感染性巨脾可與左肝膈面、膈肌發(fā)生粘連，此粘連多為血管性粘連與胼胝性粘連，若強行分離可導(dǎo)致肝臟或膈肌損傷，造成棘手的出血或氣胸。此時應(yīng)在肝臟上方切開脾臟包膜，于包膜下切除脾臟[11]，創(chuàng)面滲血處可以縫扎止血、溫鹽水紗布墊壓迫止血，也可以用生物膠止血。③脾周韌帶分離:一般首先處理表淺且容易顯露的脾胃韌帶，分離至胃底時如創(chuàng)腔深、間隙小，可先處理其他韌帶，待脾臟活動度增大，將脾上極適當旋出直視下處理剩余脾胃韌帶；再處理下方的脾結(jié)腸韌帶，最后處理脾周圍后腹膜(脾腎韌帶)、脾膈韌帶，部分病人脾膈韌帶缺如。分離脾周韌帶時應(yīng)靠近脾臟游離病脾，并避免置鉗操作、拉鉤時傷及脾臟造成不必要出血。特別注意由于巨脾造成周圍解剖毗鄰關(guān)系的改變，在處理脾胃、脾結(jié)腸韌帶時，應(yīng)仔細辨認，謹防損傷胃和結(jié)腸。門靜脈高壓癥病人，脾胃韌帶常伴有血管性粘連且組織水腫增厚，因此該處不要大束結(jié)扎，必要時可予以縫扎。在處理脾膈韌帶，由于膈面粘連較重且止血困難，應(yīng)采取鉗夾、結(jié)扎的方法，時刻注意有無膈肌流入脾臟的血管，謹防出血。

4.脾蒂的處理 臨床上有四種處理脾蒂的方法：①切口外分束結(jié)扎法；②原位分束結(jié)扎法；③切口外集束結(jié)扎法；④原位集束結(jié)扎法。本組112例采用原位分束結(jié)扎法，其優(yōu)點包括：①在原位離斷胃短血管、脾靜脈，避免了搬脾過程中的牽拉撕裂及損傷，降低了術(shù)中出血率和對胃壁的損傷率；②在原位下處理脾門血管與胰尾，可以辨清胰尾和脾門周圍血管，減少胰尾的損傷率，避免集束結(jié)扎脾蒂血管后脫落出血，本組應(yīng)用此方法，無胰漏發(fā)生；③保留了脾靜脈及其分支殘端，在一定程度上保護了脾腎分流靜脈交通支，為以后的脾腎靜脈分流術(shù)提供了可能。脾蒂的離斷可以采用絲線結(jié)扎、縫扎方法，也可以用吻合器進行離斷[12-14]。

5.創(chuàng)面止血 巨脾切除時手術(shù)創(chuàng)面深、范圍廣，加之病人因肝硬化凝血功能差，易滲血，除應(yīng)仔細檢查，確切止血，可在脾切除后術(shù)中應(yīng)用血小板、冷沉淀凝血因子及新鮮冰凍血漿[15]。重點檢查粘連分離面，如左肝膈面、膈肌創(chuàng)面；內(nèi)含血管的韌帶離斷面，如脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶，以防因胃腸蠕動致結(jié)扎線脫落而出血，胃創(chuàng)面應(yīng)漿膜化縫合。如病人凝血功能差、廣泛滲血而常規(guī)處理難以奏效時，應(yīng)果斷行紗布填塞止血，避免反復(fù)止血、病人狀態(tài)惡化釀成難以挽回的后果。

6.腹腔引流 一般常規(guī)放置引流管于脾窩最低處，以利于充分引流腹水、滲出液，以防積液合并感染。引流管應(yīng)選擇不易堵塞、引流效果良好的多腔引流管、雙套管或者自制引流管等。對引流管應(yīng)引起足夠的重視，因為合理的選擇放置、引流管，可以有效的減少腹腔積液量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減少平均住院日。

7.圍手術(shù)期處理 ①凝血機制的矯正：術(shù)前應(yīng)用維生素K1、K3，糾正貧血、血小板減少；術(shù)中采用結(jié)扎脾動脈、Cell Saver等措施避免大量輸血致凝血功能紊亂；術(shù)后護肝、抗凝等治療；②肺部并發(fā)癥：預(yù)防應(yīng)用廣譜抗生素，可有效減少其發(fā)生率[16-19]；③出血，包括切口和腹腔出血。術(shù)中精準操作、確切止血，術(shù)后嚴密監(jiān)測病人生命體征及腹腔引流量，發(fā)現(xiàn)出血時可補充血容量、應(yīng)用止血藥物、生長抑素，必要時二次手術(shù)。本組病人術(shù)后24 h常規(guī)應(yīng)用生長抑素，持續(xù)靜脈靜滴，減少內(nèi)臟血流，止血效果良好；④脾周臟器損傷，如：胃、結(jié)腸及胰腺損傷致消化道瘺或胰瘺。術(shù)中避免暴力操作，術(shù)后密切觀察腹部體征、引流液量及顏色，監(jiān)測引流液淀粉酶含量，爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早治療；⑤門靜脈血栓形成，是脾切除后血小板反應(yīng)性增生和血流動力學(xué)的改變所致，本組病人從術(shù)后第一日起均皮下應(yīng)用低分子肝素鈣注射液0.4 ml/bid，可以降低其發(fā)生率；⑥切口液化、感染，對于肥胖病人，可于切口下方留置一枚多孔負壓引流管(8～10 F)，可有效減少其發(fā)生率。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，與傳統(tǒng)開腹切脾手術(shù)相比，腹腔鏡脾切除術(shù)具有視野清晰，創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，平均住院日短，并發(fā)癥少等優(yōu)點[20-21]，但存在手術(shù)時間長，因脾占位效應(yīng)致操作困難，易出血等問題[21-22]，因此對于巨脾是否適合行腹腔鏡手術(shù)尚有爭議[23-26]。我們認為，對于非門靜脈高壓癥巨脾切除常規(guī)選擇腹腔鏡技術(shù)，但對于有門靜脈高壓的巨脾切除，超聲刀止血效果較差，術(shù)后再出血率高，我們建議開腹手術(shù)。對于伴隨嚴重基礎(chǔ)疾病的巨脾病人，往往需要盡量縮短手術(shù)時間，在微創(chuàng)化成為外科發(fā)展趨勢的今天，全面評估整體損傷/收益比，才是真正的“微創(chuàng)”理念。

總之，對于巨脾切除術(shù)，無論選擇何種術(shù)式，都應(yīng)熟悉巨脾的解剖變異與全身生理的代償性改變，掌握手術(shù)操作要領(lǐng)及手術(shù)技巧，通過規(guī)范化、合理化及妥善的圍手術(shù)期處理，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，是確保巨脾切除安全的關(guān)鍵。

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Treatment experience of megalosplenia resection: a report of 126 cases

HuangMingkui,QiaoHaiquan.

DepartmentofGeneralSurgery,theFirstAffiliatedHospital,HarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China

QIAOHaiquan,Email:qiaohaiquan@hotmail.com

Objective To summarize the treatment experience of megalosplenia resection of 126 cases.Methods The clinical data of 126 cases of megalosplenia admitted at our department by the same team from October 1997 to October 2015 were analyzed retrospectively.Results 125 cases were recovered and discharged, and 1 died because of postoperative intraperitoneal hemorrhage and DIC. The postoperative complications occurred in 27 cases, including 4 cases of intra-abdominal hemorrhage, 12 cases of pulmonary complications (7 cases of lung infection, 5 cases of left pleural effusion with atelectasis), 6 cases of portal vein thrombosis, 4 cases of mass ascites and 1 case of incision dehiscecence. The 26 cases were cured by reoperation or conservation treatment. No pancreatic leakage, and gastric or colonic injury occurred.Conclusions It is essential to be familiar with the anatomic variations of magalosplenia and physiological compensatory mechanism. Besides, in order to perform splenectomy safely, it is important to improve operation techniques as well as perioperative management to reduce the incidence rate of complications.

Magalosplenia; Splenectomy; Portal hypertension

衛(wèi)生部行業(yè)科研專項“門靜脈高壓癥治療方法的合理選擇和推廣應(yīng)用(201002015)”

150001 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院普外科

喬海泉，Email:qiaohaiquan@hotmail.com

R657.6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.010

2015-10-20)