劉尚昆，李新華，周碧云，周 靜，王學(xué)仁

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 麻醉科，湖北 武漢 430030）

※手術(shù)室護(hù)理

全身麻醉機(jī)械通氣患者2種熱濕交換器氣道保溫效果對比研究

劉尚昆，李新華，周碧云，周 靜，王學(xué)仁

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 麻醉科，湖北 武漢 430030）

目的探討2種熱濕交換器在全身麻醉機(jī)械通氣患者中氣道保溫效果。方法選取全身麻醉機(jī)械通氣行腹部手術(shù)患者共60例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例。2組患者給予不同類型熱濕交換器，記錄氣管插管機(jī)械通氣后 5 min（T5）、30 min（T30）、60 min（T60）、90 min（T90）、120 min（T120）5 個(gè)時(shí)間點(diǎn)氣管導(dǎo)管內(nèi)氣體溫度，比較組間差異。結(jié)果氣管插管機(jī)械通氣120 min內(nèi)隨著時(shí)間的延長，2組氣管導(dǎo)管內(nèi)氣體溫度變化趨勢相同，氣管導(dǎo)管內(nèi)氣體溫度有增高的趨勢，觀察組氣管導(dǎo)管內(nèi)氣體溫度高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論對全身麻醉機(jī)械通氣手術(shù)患者，需選擇能較早較快發(fā)揮其保溫作用的熱濕交換器，以利于肺泡進(jìn)行氣體交換。

機(jī)械通氣；熱濕交換器；氣道；溫度

機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV）時(shí)呼吸道的加溫加濕調(diào)節(jié)功能喪失,吸入的氣體會(huì)變得干冷[1-2]。熱濕交換器（heat moisture exchangers，HMEs）又叫人工鼻（artificial nose,AF）、呼吸過濾器（breathing filter,BF）具有不同程度的生物濾過、加溫、加濕等功能。目前有不同熱濕交換器可供臨床醫(yī)護(hù)人員選用，各種熱濕交換器的性能可能略有差異，廠商提供的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)并不能完全代表臨床應(yīng)用的實(shí)際情況[3]。機(jī)械通氣時(shí)患者喪失了上呼吸道對吸入氣體的加溫、加濕及除塵作用。呼吸道防御功能降低,增加呼吸道感染、阻塞和肺不張的發(fā)生概率[4]。本研究旨在評估2種熱濕交換器在全身麻醉機(jī)械通氣期間氣道保溫作用，為臨床工作提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，選取入住我院全身麻醉下行腹部手術(shù)患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18～≤65歲；（2）預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間≥2 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)熱患者，（2）手術(shù)過程中室溫＜22℃或＞26℃，（3）術(shù)中行體溫干預(yù)者。根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)選取共60例腹部手術(shù)患者，均自愿并簽署同意書參加本研究。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、室溫、分鐘通氣量、氧流量、手術(shù)類型、手術(shù)期間不同時(shí)間點(diǎn)咽部溫度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

表1 2組全身麻醉下行腹部手術(shù)患者一般資料的比較

1.2 研究方法 2組全身麻醉下行腹部手術(shù)患者在氣管插管前，室溫控制在22～26℃，同時(shí)用消毒后的2個(gè)溫度傳感器線纜連接在飛利浦監(jiān)護(hù)儀MP60上實(shí)時(shí)監(jiān)測溫度（1個(gè)傳感器測量咽部溫度，另1個(gè)測量氣管導(dǎo)管內(nèi)溫度），在同一位置測量室溫5 min以上，且2個(gè)體溫傳感器溫度差在0.1℃以內(nèi)。所有患者麻醉前均更換同一品牌、規(guī)格的呼吸管回路和相同批號的鈉石灰，鈉石灰用于吸收機(jī)械通氣期間排出的二氧化碳，以免高二氧化碳血癥會(huì)引起體溫變化。熱濕交換器放置于氣管導(dǎo)管與Y型接頭之間，咽部溫度傳感器置于患者咽部[5]，該溫度測量原理如同用水銀體溫計(jì)測量腋溫，氣管導(dǎo)管內(nèi)溫度傳感器統(tǒng)一放置在熱濕交換器與氣管導(dǎo)管之間的彎接頭內(nèi)1 cm[6-7]。

氣管插管術(shù)成功后立即放置溫度傳感器。觀察組患者使用熱濕交換器由吉百克 （Gibeck）生產(chǎn)的Humid-Vent Lport，對照組患者使用熱濕交換器由泰科（Tyco）生產(chǎn)Sterivent Mini。2組患者麻醉誘導(dǎo)前30 min阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g肌內(nèi)注射。丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼（0.3～0.4）μg/kg、愛可松（0.6～0.9）mg/kg、艾貝寧1 μg/kg誘導(dǎo)麻醉，麻醉維持采用七氟烷+丙泊酚/瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻、輔以間斷愛可松靜脈注射。術(shù)中以歐美達(dá)Aespire 7900麻醉機(jī)進(jìn)行容量控制機(jī)械通氣，潮氣量為5～10 mL/kg，頻率為10～16 次/min，吸呼比 1∶2，氧流量 1～2 L/min。

1.3 觀察指標(biāo) 利用飛利浦MP60多功能監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測并分別記錄氣管插管機(jī)械通氣后5 min（T5）、30 min（T30）、60 min（T60）、90 min（T90）、120 min（T120）5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的溫度傳感器監(jiān)測咽部溫度和氣管導(dǎo)管內(nèi)氣體溫度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0錄入并分析數(shù)據(jù)，雙人核查錄入結(jié)果。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同時(shí)間點(diǎn)氣管導(dǎo)管內(nèi)氣體溫度采用重復(fù)測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示2組患者氣管導(dǎo)管內(nèi)氣體溫度組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=25.40，P＜0.001），觀察組氣管導(dǎo)管內(nèi)氣體溫度高于對照組。不同時(shí)間點(diǎn)氣管導(dǎo)管內(nèi)氣體溫度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間與時(shí)間之間有交互作用（F=37.00，P＜0.001），氣管插管機(jī)械通氣120 min內(nèi)隨著時(shí)間的延長，2組氣管導(dǎo)管內(nèi)氣體溫度變化趨勢相同，氣管導(dǎo)管內(nèi)氣體溫度有增高的趨勢，觀察組氣管導(dǎo)管內(nèi)氣體溫度高于對照組（P＜0.05）。

表2 2組患者氣管插管機(jī)械通氣后不同時(shí)間點(diǎn)氣管導(dǎo)管內(nèi)氣體溫度（±S，℃）

表2 2組患者氣管插管機(jī)械通氣后不同時(shí)間點(diǎn)氣管導(dǎo)管內(nèi)氣體溫度（±S，℃）

注：#表示主效應(yīng)，*表示交互效應(yīng)

組別 n T5 T30 T60 T90 T120 合計(jì) F P觀察組 30 30.25±1.08 30.99±1.06 31.05±1.09 31.16±1.20 31.04±1.13 30.90±0.98 14.40 0.001對照組 30 29.45±1.06 30.04±1.20 30.37±1.23 30.39±1.33 30.50±1.43 30.14±1.16 22.72 ＜0.001合計(jì) 60 29.85±1.14 30.52±1.22 30.71±1.21 30.78±1.32 30.77±1.31 30.52±1.13 25.40# ＜0.001#F 2.91 3.27 2.27 2.37 1.62 2.70# 37.00* ＜0.001*P 0.005 0.002 0.027 0.021 0.111 0.009#

3 討論

本研究結(jié)果顯示，氣管插管機(jī)械通氣120 min內(nèi)隨著時(shí)間的延長，2組氣管導(dǎo)管內(nèi)氣體溫度變化趨勢相同，氣管導(dǎo)管內(nèi)氣體溫度有增高的趨勢，觀察組氣管導(dǎo)管內(nèi)氣體溫度高于對照組（P＜0.05）。生理?xiàng)l件下呼吸道的第一道防線是呼吸道黏液-纖毛系統(tǒng)，該系統(tǒng)的重要作用是維持呼吸道濕化及維持正常的防御功能。正常成人鼻腔、口腔及咽部黏膜表面積大，且血液循環(huán)豐富，能使冷而干燥的吸入氣逐步變得濕潤溫暖，以利于在肺泡進(jìn)行氣體交換。全麻機(jī)械通氣期間患者喪失了上呼吸道對吸入氣體的加溫、加濕及除塵作用。當(dāng)患者吸入寒冷干燥的中心供氧時(shí)，呼吸道黏膜表面的粘液和漿液稠度增加,同時(shí)纖毛運(yùn)動(dòng)降低,喉反射遲鈍，這些導(dǎo)致分泌物排除困難。此外，纖毛運(yùn)動(dòng)障礙可持續(xù)到術(shù)后數(shù)小時(shí)或更長,造成粘液表面的分泌型IgA抗體不能發(fā)揮作用，呼吸道防御功能進(jìn)一步降低，從而增加呼吸道感染、阻塞和肺不張的發(fā)生率[4]。熱濕交換器是模擬駱駝鼻呼吸系統(tǒng)的功能制作而成,由泡沫材料、紙或其他親水化合物組成，其內(nèi)部有化學(xué)吸附劑，屬于被動(dòng)濕化裝置[6，8]。由于熱濕交換器具有高效的加溫、加濕作用，在歐美國家已應(yīng)用十分廣泛。印春明等研究結(jié)果表明，應(yīng)用熱濕交換器可使氣管導(dǎo)管內(nèi)氣體溫度基本保持在29～32℃[9]。Stuart等實(shí)驗(yàn)研究證明吸入氣體濕化與氣體溫度成線性關(guān)系[10]。

熱濕交換器保溫效果因種類型號而不同，也與機(jī)械通氣時(shí)潮氣量及呼吸機(jī)的氣體流量密切相關(guān)[1，11]。吸入氣理想的溫度應(yīng)該是29～32℃[12]，這也是正常人群呼吸道的適宜溫度。也有研究報(bào)道30～35℃為濕化液最佳溫度，此溫度接近鼻腔溫度,對干冷氣體引起的呼吸道刺激有明顯的改善作用[13]。本研究結(jié)果顯示，2組患者氣管導(dǎo)管內(nèi)氣體溫度組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=25.40，P＜0.001），觀察組氣管導(dǎo)管內(nèi)氣體溫度高于對照組。觀察組患者在90 min內(nèi)各時(shí)點(diǎn)的氣管導(dǎo)管內(nèi)氣體溫度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明觀察組熱濕交換器能較早較快發(fā)揮其保溫作用，其效果好于對照組，這可能是由觀察組紙質(zhì)材料根據(jù)駱駝鼻子原理制作的，為雙層瓦棱紙獨(dú)特設(shè)計(jì)，其濾過面積較大，熱交換面積相應(yīng)更加充足，濕氣輸出量在潮氣量200 mL時(shí)為30.5 mg H2O/L；而對照組紙質(zhì)材料為單層，其熱交換面積相對雙層瓦棱較小，觀察組由于交換面積較大，呼氣時(shí)有利于水分保留在熱濕交換器的核心材料內(nèi)，在呼吸周期有利于儲存和釋放熱量，使氣道獲得更加有效、適當(dāng)?shù)臏貪窕?，更加有利于對氣管?dǎo)管內(nèi)氣體溫度的保持。在全身麻醉機(jī)械通氣2 h內(nèi)使用熱濕交換器有利于維持氣道的正常溫度，但觀察組的保溫作用因?yàn)楠?dú)特的設(shè)計(jì)而較對照組有更好的保溫效果。

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R472.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.14.054

2015-10-12

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81371251）；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院科研基金（2201200966）

劉尚昆（1979-），男，湖北武漢人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長。

王學(xué)仁（1969-），男，湖北武漢人，博士，副教授。

方玉桂 謝文鴻]