張陸 林文欣

長久以來，會陰側(cè)切一直作為分娩時(shí)保護(hù)會陰，防止會陰Ⅲ、Ⅳ度裂傷的常規(guī)措施。會陰切開的主要目的是為了在胎兒娩出時(shí)擴(kuò)大陰道出口，縮短產(chǎn)程；另一目的是避免盆底過度伸展，降低產(chǎn)后盆底松弛、性功能障礙、尿便失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但對于陰道分娩中側(cè)切是否對盆底功能有保護(hù)作用，國內(nèi)外尚無一致觀點(diǎn)。針對目前有關(guān)會陰切開術(shù)的爭議，本文綜述近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，為探討會陰切開術(shù)在產(chǎn)科實(shí)踐中的作用，避免過多干預(yù)，提高產(chǎn)科質(zhì)量提供參考。

一、會陰側(cè)切的概述

會陰體是指位于陰道和肛門之間的楔形軟組織，厚3～4cm，由表及里為皮膚、皮下脂肪、筋膜、部分肛提肌和會陰中心腱。妊娠時(shí)會陰組織變軟，伸展性大，可達(dá)6cm左右[1]。會陰切開術(shù)包括會陰側(cè)切術(shù)和會陰正中切開術(shù)，關(guān)于其定義尚無統(tǒng)一意見。Kalis等在2006年對34個(gè)歐洲國家122家醫(yī)院進(jìn)行問卷調(diào)查顯示：23家醫(yī)院(19%)無會陰側(cè)切的明確定義，20家醫(yī)院(17%)無會陰切開部位的準(zhǔn)確描述，8家醫(yī)院(7%)會陰切開部位為會陰正中向下1～2cm，3家醫(yī)院(2%)使用“J型”切口，64家醫(yī)院(52%)使用了14種不同的定義。這些定義主要來源于21本教科書和6篇論文[2]。應(yīng)用最廣泛的會陰側(cè)切方式分為傳統(tǒng)會陰側(cè)切術(shù)和改良會陰側(cè)切術(shù)。傳統(tǒng)會陰側(cè)切術(shù)是指自會陰后聯(lián)合中線向左側(cè)45°，于宮縮時(shí)將左手食指和中指伸入陰道，撐起左側(cè)陰道壁，剪開會陰，長約4～5cm。改良會陰側(cè)切術(shù)與之不同的是以產(chǎn)婦左側(cè)會陰體為垂直點(diǎn)，在左側(cè)會陰組織標(biāo)記出30°的引線，再剪開會陰。根據(jù)會陰解剖特點(diǎn)，切口愈靠近中心腱，即切開角度越小，肌肉及皮下組織越薄，血管分布越少，相應(yīng)出血更少、縫合更容易、產(chǎn)婦疼痛分級更輕，因而部分國內(nèi)學(xué)者傾向于應(yīng)用小角度切口。但是小角度切口若向肛門及直腸方向撕裂，更容易損傷肛門括約肌，造成會陰嚴(yán)重撕裂[3]，故關(guān)于會陰側(cè)切術(shù)切口角度的選擇仍無統(tǒng)一定論。合理選擇會陰側(cè)切角度對降低術(shù)中出血，促進(jìn)產(chǎn)后切口恢復(fù)，防止直腸和肛門括約肌的損傷具有重要意義[4]。

二、會陰側(cè)切的利弊之爭

會陰側(cè)切術(shù)在產(chǎn)科中應(yīng)用的有效性并未經(jīng)過嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)證實(shí)。幾十年來，因傳統(tǒng)觀念認(rèn)為會陰側(cè)切術(shù)能有效縮短第二產(chǎn)程、防止胎兒窘迫、預(yù)防盆底功能障礙、避免會陰重度撕裂，而使其應(yīng)用逐漸盛行[5]。有研究表明會陰側(cè)切對陰道前壁造成的損傷低于會陰自然裂傷，行會陰切開術(shù)的產(chǎn)婦在產(chǎn)后發(fā)生陰道、小陰唇以及尿道損傷的幾率低于未行會陰側(cè)切術(shù)者，同時(shí)也可減少陰道前壁膨出的發(fā)生率[6-7]。然而隨著研究的深入，會陰側(cè)切術(shù)的弊端也逐漸被學(xué)者們重視。

早在1983年，Thacker、Banta等學(xué)者對1860～1980年間發(fā)表的關(guān)于會陰切開的文章進(jìn)行總結(jié)并得出結(jié)論：并無確切證據(jù)證明會陰切開能預(yù)防會陰III度裂傷、盆底松弛等并發(fā)癥的發(fā)生，相反，會陰切開可能帶來更嚴(yán)重的影響，近期影響如失血、疼痛、水腫、切口延遲愈合和切口感染等，遠(yuǎn)期影響如壓力性尿失禁、陰道疼痛情況及盆底功能變化等[8]。

1.會陰切開術(shù)近期影響的證據(jù)

有研究顯示，會陰切開至縫合過程中，平均每分鐘失血量約30～40 mL。多數(shù)研究認(rèn)為常規(guī)性外陰正中切開術(shù)或外陰側(cè)切術(shù)所造成的醫(yī)源性損傷與失血量的增加及產(chǎn)后出血有關(guān)，與未行外陰切開術(shù)相比，出血量平均增加154 mL[9]。Macleod 等對 1 360 例產(chǎn)婦進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，會陰切開組產(chǎn)婦術(shù)后產(chǎn)后出血發(fā)生率是對照組(未行會陰切開)的 1.72 倍，會陰部感染的發(fā)生率是對照組的4.04 倍[10]。2014年我院陰道分娩16 464例，會陰側(cè)切率為25.7%，側(cè)切延遲愈合率為0.67%。

1995年，Woolley等研究了自1980年以來有關(guān)會陰切開的文獻(xiàn)[11]，結(jié)果提示：無論是初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦、無論是手術(shù)分娩還是自然分娩，會陰切開不能減少產(chǎn)婦會陰III、IV度裂傷，反而增加了肛門括約肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是會陰正中切開術(shù)。研究證實(shí)會陰切開可減少會陰前部損傷，但會造成更多會陰后部組織損傷，增加會陰損傷的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

與自然裂傷相比，會陰切開者的疼痛在產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后前幾天更為明顯。參考WHO疼痛分級法：0級為無任何疼痛，一級為輕微疼痛，可以很好休息，不受影響；二級為中度疼痛，有明顯的疼痛，不能很好休息，常常無法忍受；三級為重度疼痛，有劇烈疼痛，不能很好休息，常常無法忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物。Sartore等對519例產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后3個(gè)月的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，會陰側(cè)切組產(chǎn)婦會陰疼痛及產(chǎn)后性生活障礙的發(fā)生率顯著高于未行會陰側(cè)切術(shù)組[12]。我院選擇有無會陰側(cè)切的初產(chǎn)婦各100名進(jìn)行產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)疼痛自我感覺調(diào)查，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)會陰側(cè)切者三級疼痛占8%，二級疼痛占66%，一級疼痛占26%，而非會陰側(cè)切者三級疼痛占1%，二級疼痛占20%，一級疼痛占74%。會陰側(cè)切術(shù)引起的傷口腫脹、疼痛明顯高于非會陰側(cè)切組產(chǎn)婦，其原因多與解剖有關(guān)，會陰保護(hù)無側(cè)切組發(fā)生的會陰裂傷以 Ⅰ～Ⅱ 度最為多見，裂傷部位多位于會陰正中，且組織較薄，對神經(jīng)血管損傷小，組織腫脹與疼痛輕[13]。此外會陰創(chuàng)口疼痛刺激是導(dǎo)致產(chǎn)后尿潴留的主要因素之一，疼痛刺激使尿道括約肌痙攣而產(chǎn)生排尿困難。會陰創(chuàng)口疼痛，影響產(chǎn)婦排尿心理，致使精神緊張，主觀意識上排斥排尿[14]。

2.會陰切開術(shù)遠(yuǎn)期影響的證據(jù)

女性盆底功能障礙性疾病主要表現(xiàn)為盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、糞失禁和產(chǎn)后性功能障礙等。妊娠和分娩是女性盆底功能障礙性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。女性盆底是由肌肉群、筋膜、韌帶及其神經(jīng)構(gòu)成的復(fù)雜盆底支持系統(tǒng)，會陰側(cè)切術(shù)切斷了會陰深橫肌、球海綿體肌、部分提肛肌以及左側(cè)陰道的神經(jīng)、會陰部分神經(jīng)，這些因素作用產(chǎn)生的神經(jīng)障礙會導(dǎo)致局部肌肉萎縮、肌張力降低，引起盆底功能障礙，而會陰自然裂傷很少造成陰道神經(jīng)、會陰部神經(jīng)的損傷[15]。

盆底肌纖維依據(jù)其特點(diǎn)可以分為Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維。Ⅰ類肌纖維主要分布于肛提肌深層，作用持續(xù)時(shí)間長，不易疲勞，參與維持靜息狀態(tài)下盆底的持續(xù)支持功能；Ⅱ類肌纖維分布于會陰淺層肌肉中，作用快速敏捷，易疲勞，參與盆底的動態(tài)支持功能。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)會陰側(cè)切對盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力和疲勞度均有一定負(fù)面影響，尤以Ⅰ類肌纖維更顯著，會陰側(cè)切的產(chǎn)婦以Ⅰ類肌纖維肌力異常和疲勞度受影響更為多見[16]。我院對產(chǎn)后42天產(chǎn)婦盆底肌力損傷、肌肉疲勞度、肌電值進(jìn)行盆底功能評估，發(fā)現(xiàn)側(cè)切組Ⅰ類肌纖維肌力損傷為93%，Ⅱ類肌纖維肌力損傷為83%；非側(cè)切組Ⅰ類肌纖維肌力損傷為76%；Ⅱ類肌纖維肌力損傷為72%。側(cè)切組Ⅰ類肌纖維肌肉疲勞度(9.1±1.3)%，Ⅱ類肌纖維肌肉疲勞度(3.2±0.6)%；非側(cè)切組I類肌纖維肌肉疲勞度(6.2±1.1)%，Ⅱ類肌纖維肌肉疲勞度(2.8±0.4)%。張?jiān)碌妊芯恳沧C實(shí)會陰側(cè)切對盆底Ⅰ類肌纖維和陰道松弛度的負(fù)面影響均大于自然分娩，會陰側(cè)切的產(chǎn)婦可能更易出現(xiàn)盆底功能障礙[17]。

國內(nèi)學(xué)者的一項(xiàng)研究還證實(shí)會陰側(cè)切組的壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂、會陰部疼痛等盆底功能障礙指標(biāo)均高于非側(cè)切組，會陰側(cè)切組的產(chǎn)后壓力性尿失禁的發(fā)生率(13.7%)高于非側(cè)切組(6.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[17]。我院采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表，對產(chǎn)后6～8周的產(chǎn)婦進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，會陰側(cè)切組壓力性尿失禁發(fā)生率為23%，非會陰側(cè)切組壓力性尿失禁發(fā)生率為4%。國外學(xué)者隨訪會陰側(cè)切術(shù)后5年的產(chǎn)婦，發(fā)現(xiàn)其5年后尿失禁的發(fā)生率增加[18]。

三、會陰切開術(shù)的適應(yīng)證

關(guān)于會陰切開的應(yīng)用指南尚無統(tǒng)一定論，但通過對會陰切開術(shù)利弊的研究，現(xiàn)已公認(rèn)不應(yīng)將會陰切開術(shù)作為陰道分娩時(shí)的常規(guī)手術(shù)。WHO建議會陰切開術(shù)占所有陰道分娩中的比例為10%～15%[19]，而根據(jù)中國國家衛(wèi)生部頒布的《三級婦產(chǎn)科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)實(shí)施細(xì)則》，三甲醫(yī)院的會陰側(cè)切率要求低于50%。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(American College of Obstetricians and Gynecologists . ACOG)2006年出版的會陰切開指南建議：僅有少部分產(chǎn)婦在有嚴(yán)重撕裂傷可能、胎位異常、巨大胎兒以及需要盡快結(jié)束難產(chǎn)時(shí)，可以考慮行會陰切開術(shù)，即選擇性會陰切開比常規(guī)會陰切開更合適；會陰切開可能對新生兒頭顱有保護(hù)作用，一定程度上能減少圍產(chǎn)期窒息、胎兒窘迫，提高新生兒Apgar評分等，但尚無足夠證據(jù)支持，對此該指南也提出爭議[20]。國外學(xué)者在一項(xiàng)共5 541例病例的薈萃分析中證實(shí)，選擇性會陰切開優(yōu)于常規(guī)會陰切開，選擇性會陰切開可以避免不必要的手術(shù)傷口及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[21]。此外英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)2007年出版的會陰切開指南也指出自然分娩中不應(yīng)常規(guī)行會陰切開，必須行會陰切開時(shí)，會陰側(cè)切為首選，會陰切開不可常規(guī)用于防止會陰III、IV度裂傷。目前我國公認(rèn)的會陰側(cè)切的適應(yīng)證為:(1)初產(chǎn)婦分娩時(shí)會陰組織發(fā)育不良或硬韌、較緊、會陰體長、水腫、炎癥或遇急產(chǎn)時(shí)會陰未能充分?jǐn)U張，估計(jì)胎頭娩出時(shí)將發(fā)生Ⅱ度以上裂傷者；(2)初產(chǎn)臀位經(jīng)陰道分娩者，產(chǎn)鉗助產(chǎn)，胎頭吸引器助產(chǎn)；(3)各種原因所引起的頭盆不稱；(4)胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)或需減輕胎頭受壓并盡早娩出者；(5)產(chǎn)鉗助產(chǎn)，初產(chǎn)臀位或胎頭吸引器助產(chǎn)者；(6)經(jīng)產(chǎn)婦曾進(jìn)行過會陰切開縫合或修補(bǔ)后具有較大的瘢痕會對會陰擴(kuò)展造成影響者；(7)高危妊娠，如產(chǎn)婦患有高血壓、心臟病等需要縮短第二產(chǎn)程者[1，[22]。因確有研究證實(shí)會陰側(cè)切術(shù)能有效縮短初產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時(shí)間，減少產(chǎn)后2 h的出血量，減少新生兒顱內(nèi)出血及新生兒窒息的發(fā)生[23]，因此特定情況下，選擇會陰側(cè)切術(shù)是必要的，這需臨床醫(yī)生根據(jù)不同情況來進(jìn)行個(gè)體評估，臨床判斷是會陰切開的最好指南。

四、盆底功能障礙的防治

因妊娠及分娩造成盆底功能障礙者多發(fā)生于育齡期婦女，早期多癥狀較輕，故多以保守治療為主。保守治療方法主要有盆底肌肉鍛煉(Kegel運(yùn)動)、電刺激治療、生物反饋法及聯(lián)合治療。通過治療可以使盆底肌纖維增粗，增強(qiáng)盆底肌肉的收縮及舒張能力，同時(shí)還可以促進(jìn)盆底組織的血液循環(huán)，減緩組織的衰老[24]。有學(xué)者研究證實(shí)采用盆底康復(fù)治療組產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月臟器脫垂、尿失禁發(fā)生率均顯著低于未行盆底康復(fù)治療組，而性欲、性交痛、性伴侶滿意度及POP-Q評分均顯著優(yōu)于未行盆底康復(fù)治療組[25]。因此產(chǎn)后早期進(jìn)行盆底康復(fù)治療能顯著提高盆底肌力，能有效促進(jìn)盆底肌功能的康復(fù)，降低盆腔臟器脫垂、尿失禁的發(fā)生率，改善性欲。同時(shí)還要加強(qiáng)科普宣教，增強(qiáng)認(rèn)識，提高防范意識，及早行康復(fù)治療訓(xùn)練，提高患者依從性。

綜上所述，孕婦經(jīng)陰道分娩時(shí)對其近遠(yuǎn)期的盆底功能均有不同程度的影響，而會陰側(cè)切由于切斷會陰淺橫肌、會陰深橫肌、球海綿體肌、部分肛提肌、部分陰道神經(jīng)、會陰神經(jīng)，加上側(cè)切傷口瘢痕組織相對較大，瘢痕軟化時(shí)間更長，雖然有研究證實(shí)會陰側(cè)切術(shù)可預(yù)防胎兒窘迫、盆底功能障礙、會陰重度撕裂等風(fēng)險(xiǎn)，但會陰側(cè)切的預(yù)期益處尚缺乏有效證據(jù)支持，今后仍需對合理應(yīng)用會陰切開術(shù)進(jìn)行深入研究，同時(shí)臨床醫(yī)師需結(jié)合經(jīng)陰道分娩行會陰側(cè)切的婦女在產(chǎn)后近遠(yuǎn)期的盆底功能的影響，嚴(yán)格把握會陰側(cè)切適應(yīng)證。

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