孫學東　郭文斌　羅光東　劉書深　李建濤　于　洋

濱州醫(yī)學院附屬威海市立醫(yī)院神經外科　威?！?64200

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45例經乙狀竇后入路切除大型聽神經瘤治療體會

孫學東郭文斌羅光東劉書深李建濤于洋

濱州醫(yī)學院附屬威海市立醫(yī)院神經外科威海264200

【關鍵詞】聽神經瘤；顯微外科；手術；乙狀竇

聽神經瘤起源于內聽道內的聽神經鞘膜，是常見的橋小腦角區(qū)腫瘤，發(fā)病率占顱內腫瘤的8%～10%[1]。大型聽神經瘤直徑>3 cm，由于腫瘤體積大，與腦干關系密切，術中易損傷局部顱神經及重要的血管，全切腫瘤困難，故手術風險較大，并發(fā)癥多。我科于2008年9月—2014年5月對45例患者經乙狀竇后入路切除大型聽神經瘤，取得滿意的效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組男25例，女20例，年齡為35～63歲，平均為45.8歲。病程為3～30個月，平均為1.3年。腫瘤位于左側32例，右側13例。顱內壓增高癥狀：頭痛38例，惡心嘔吐15例。顱神經損害癥狀：聽力障礙42例，其中耳鳴35例，聽力下降25例，聽力消失6例；面部麻木33例；后組顱神經損害16例。小腦癥狀：眼球震顫10例，持物不穩(wěn)23例，行走不穩(wěn)18例。腦干癥狀：錐體束征陽性25例。

1.2影像學檢查本組所有患者術前均經MRI檢查，提示小腦橋腦角區(qū)占位性病變，其中合并幕上腦積水11例。MRI表現為腫瘤以內耳道為中心生長，突向小腦橋腦角池。T1加權像上呈低信號或等低信號影；T2加權像呈高信號或等高信號影。MRI強化為病灶明顯強化，其中囊變16例。根據MRI檢查可確定腫瘤的大小，以及與周圍毗鄰結構的解剖關系。本組測量腫瘤最大徑5.6 cm×5.3 cm，最小徑為3.6 cm×3.2 cm。

1.3手術方法所有患者均采用病變側乙狀竇后入路顯微切除腫瘤。術中進行面神經監(jiān)測。體位為健側臥位，頭架固定，乳突的內側緣處于最高點。伴有嚴重腦積水者先行病側額角穿刺引流。手術切口采用直切口(枕部發(fā)際內1 cm)或“S”切口，骨窗大小約5 cm×4 cm，要求上方顯露橫竇下緣，外側顯露乙狀竇內側緣，下方接近枕大孔邊緣，“+”或星型剪開硬膜。術中以腦壓板輕輕牽開小腦外側并刺破小腦延髓池或刺破枕大池，緩慢放出腦脊液，此時可見位于橋小腦角區(qū)的腫瘤。以腦壓板牽開小腦，電凝腫瘤外側包膜后切開，進行腫瘤的包膜內切除。在腫瘤切除減壓過程中，要嚴格掌握腫瘤包膜與蛛網膜的界限，同時注意尋找和辨識出面、聽神經。通常面、聽神經多位于腫瘤的前方或腹側，與瘤壁粘連緊密。有時尋找面、聽神經較困難，可待腫瘤體積明顯縮小后，沿腦干側或內耳門側進行尋找，注意部分面、聽神經被腫瘤壓成扁狀或絲狀，需細心的從瘤壁上予以分離和保護。術中注意保護上方的三叉神經及下方的后組顱神經，通常與腫瘤粘連較輕，在顯微鏡下可仔細分離。在分離腫瘤與神經、血管時最好使用銳性分離。不可強行切除與腦干粘連較明顯的腫瘤，可殘留少許，注意對腦干動脈血管的保護，有時腦橋面靜脈出血，避免反復電灼，可使用明膠海綿壓迫止血。對于內聽道腫瘤可采用高速磨鉆磨開內聽道外側壁約0.5～1 cm，確認面神經、耳蝸神經、血管與腫瘤的關系，將腫瘤完全從面、聽神經表面剝離。切除腫瘤后，可取自體肌肉或脂肪用膠將內聽道后壁粘牢，磨面使用骨蠟封閉，以防止術后腦脊液漏的發(fā)生。腫瘤切除后要嚴密止血，觀察腦搏動良好后，縫合硬膜。關顱。

2結果

本組45例患者均顯微鏡下手術治療。腫瘤全切除37例(82.2%)，近全切8例(17.8%)，系腫瘤與腦干粘連明顯及(或)在內耳門處與面、聽神經粘連緊密。全組無死亡病例。面神經解剖保留38例(84.4%)，術后4周功能保留30例(66.7%)；聽神經解剖保留12例(26.7%)，術后4周功能保留5例(11.1%)。術后局部皮下積液8例，經過局部穿刺抽取為淡紅色或淡黃色積液，加壓包扎后消失。小腦挫傷并小血腫5例，保守治療后吸收。喝水打嗆加重7例，給予鼻飼留置，3～4周后明顯改善。顱內感染2例，經過腰大池引流后治愈。無腦干梗塞及肢體癱瘓病例。所有病人隨訪6 ～15個月，腫瘤均無復發(fā)。

3討論

大型聽神經瘤是指直徑>3 cm的聽神經瘤，由于腫瘤體積大以及橋腦小腦角區(qū)具有重要的結構如腦干、重要的血管、顱神經等，因此大型聽神經瘤的手術全切除難度較大，尤其內聽道處及腦干側腫瘤殘留率高。我院對45例大型聽神經瘤患者采用乙狀竇后入路切除大型聽神經瘤，臨床效果明顯，總結了以下幾點經驗：

3.1手術入路的選擇聽神經瘤的手術入路的選擇除了需考慮腫瘤的大小、部位、面神經受累的程度等情況外，還要考慮術者對各種術式的熟悉或熟練程度。其中乙狀竇后入路是聽神經瘤的最常見的入路[2]。此入路對巖骨侵襲小，對腦干和重要的神經血管顯露良好，增加了腫瘤全部切除的可能性，減少了手術的并發(fā)癥，同時對于內聽道內的腫瘤可通過磨除內聽道后外側壁加以暴露及切除，提高全切率。此術式的優(yōu)點是達到腫瘤的路徑短，視野開闊，能在顯微鏡下清楚看見腫瘤的供血血管，便于止血，同時能夠較好的保護面神經，是切除大型聽神經瘤的理想術式。

3.2手術操作技巧及細節(jié)對于大型聽神經瘤，手術的原則是全切腫瘤，盡可能的減少瘤周正常組織的損傷，保全尤其保留面神經、前庭神經的解剖及功能[3]。筆者體會到應掌握以下技巧：①術前及術中有效降低顱內壓。術前通過側腦室引流可有效降低顱內壓顯露手術野；在打開硬膜前給予過度換氣5 min，術中可先在小腦表面剪開蛛網膜，釋放腦脊液，待腦壓逐漸下降后再牽開小腦外側面打開小腦延髓側池或枕大池放出腦脊液。通過上述措施，基本上能夠達到術者暴露的要求；②術中應在腫瘤表面的蛛網膜層與小腦組織、腦干表面的蛛網膜層之間進行仔細解剖分離，分離時找到兩層蛛網膜之間的間隙至關重要[4]；③堅持瘤內分塊切除腫瘤，可使用刮圈及取瘤鉗分塊切除腫瘤。待腫瘤體積縮小后，再將其與周圍組織、神經、血管分離并分塊切除，以免損傷重要神經和血管；④內聽道后壁切除后，注意給予封閉磨損面，防止術后發(fā)生腦脊液漏，導致顱內感染。同時磨損的長度，以能充分顯露腫瘤外極為度，避免過度磨除造成上半規(guī)管和耳蝸的損傷。

3.3面神經的保護面神經的全程解剖是保留面神經功能的重要基礎[5]。有學者研究發(fā)現腫瘤大小與面神經保留有關聯，腫瘤越大面神經保留率越低。研究表明在應用面神經監(jiān)測前，大型聽神經瘤術中面神經解剖保留率為28.8%～87.3%[6]。本組面神經解剖38例(84.4%)，術后4周功能保留30例(66.7%)。筆者體會到在術中辨認面神經起始部時，有以下經驗：①面神經位于橋延溝外側位，聽神經前方1～2 mm；②橋延溝外側端正對第四腦室外側孔內側；③腦干的第四腦室側孔處脈絡叢前方即是面聽神經的發(fā)出點[7]，是術中尋找面神經腦干端的重要標志。術中絕大多數面神經被腫瘤擠壓而位于其前方，少數被推至其下方或上方，位于背側少見[8]。減少面神經損傷的措施為：①切除腫瘤時堅持瘤腔內分塊切除腫瘤，仔細在顯微鏡下辨認面神經；②分離面神經與腫瘤粘連時，進行銳性分離，避免過多鈍性牽拉和電灼止血；如果面神經與腫瘤粘連明顯時，不易分開，則不要過分要求全切而忽略保留功能，殘留瘤壁可術后給予γ-刀治療；③術中面神經電位監(jiān)測有利于面神經的功能保護[9]；④調低雙極電凝的功率，避免醫(yī)源性熱損傷。

總結對45例患者采用經乙狀竇后入路切除大型聽神經瘤的治療經驗，筆者認為乙狀竇后入路切除大型聽神經瘤，術中暴露充分，全切率高，面神經及腦干保護效果良好，并發(fā)癥少，是一種安全有效的術式。熟悉掌握橋小腦角局部解剖、良好的手術操作技巧等是手術成功、減少神經副損傷及降低術后并發(fā)癥的關鍵。

參考文獻

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(收稿日期：2015-05-26 )

【中圖分類號】R651.1

【文獻標志碼】B

【文章編號】1001-9510(2016)02-0137-03

·短篇論著與經驗交流·

孫學東，E-mail：sunxuedong11@163.com