胡明秀　吳　剛　鄧金旺（廣東省東莞市麻涌醫(yī)院麻醉科　東莞　523142）

·調(diào)查與分析·

創(chuàng)傷性肝脾破裂26例麻醉處理分析

胡明秀吳剛鄧金旺（廣東省東莞市麻涌醫(yī)院麻醉科東莞523142）

目的：對(duì)創(chuàng)傷性肝脾破裂患者的麻醉處理方法予以探討。方法：選取我院2011年12月～2013年12月收治的創(chuàng)傷性肝脾破裂患者26例，對(duì)其臨床資料予以回顧分析。結(jié)果：本次所選26例患者中，有1例72歲老年患者合并血?dú)庑睾头螕p傷，術(shù)中出血過(guò)多經(jīng)積極搶救無(wú)效死亡，其余25例患者康復(fù)出院。結(jié)論：在創(chuàng)傷性肝脾破裂患者的手術(shù)過(guò)程中，若能依據(jù)實(shí)際病情，及時(shí)為患者選擇合適的麻醉方式，選用合理的麻醉藥物及術(shù)中采用正確的處理方法，對(duì)于降低患者的死亡率具有積極的作用。

創(chuàng)傷性肝脾破裂 麻醉處理

創(chuàng)傷性肝脾破裂患者大多存在肝功能損害，在為患者開展手術(shù)的過(guò)程中，由于麻醉藥物、手術(shù)創(chuàng)傷等各方面因素的影響，容易引起患者肝功能損害加重，這就需要在患者手術(shù)麻醉過(guò)程中，合理選擇麻醉藥物與麻醉方法，這對(duì)于減輕患者手術(shù)中的疼痛，提升手術(shù)的安全性具有積極作用［1］，本文對(duì)我院2011年12月～2013年12月收治的26例創(chuàng)傷性肝脾破裂患者的臨床資料予以回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料：本次研究中選取我院2011年12月～2013年12月收治的創(chuàng)傷性肝脾破裂患者26例，其中包含男性患者15例，女性患者11例，年齡12～75歲。致傷原因：車禍18例，高空墜落4例，擠壓傷2例，刀刺傷2例。合并傷：合并腦外傷3例，合并四肢骨折6例，合并血?dú)庑?、肺損傷4例，合并腸道損傷2例。其中重度休克4例，中度休克19例，輕度休克3例。

1.2麻醉前處理：所有患者入手術(shù)室后常規(guī)吸氧，清理口腔分泌物，留置胃管和尿管，監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、呼吸（RR）、血氧飽和度（SPO2），開通兩條以上靜脈通道，外周靜脈置管不順的以及重度休克的均實(shí)施頸內(nèi)或鎖骨下深靜脈置管，根據(jù)患者實(shí)際情況補(bǔ)液，必要時(shí)應(yīng)用多巴胺等升壓藥。了解患者合并傷傷情并進(jìn)行適當(dāng)處理，如血?dú)庑鼗颊咝行厍婚]式引流。

1.3麻醉方法：所有患者采取氣管插管靜吸復(fù)合全麻。面罩吸氧去氮5min，以0.02～0.05mg/kg咪達(dá)唑侖、2～4μg/kg芬太尼、0.2～0.4mg/kg依托咪酯、0.5mg/kg阿曲庫(kù)銨靜脈誘導(dǎo)氣管插管。以力蒙欣1.5～4mg/kg持續(xù)泵注、異氟醚1%～1.5%持續(xù)吸入，間斷給芬太尼和阿曲庫(kù)銨維持麻醉。接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置：潮氣量8～10mL/kg、吸呼比I∶E=1∶2，呼吸頻率12～14/min。

1.4術(shù)中管理：準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)要積極抗休克治療，根據(jù)患者的動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心率以及監(jiān)測(cè)患者紅細(xì)胞壓積（Hct）、尿量等指標(biāo)調(diào)節(jié)麻醉藥的用量和輸血輸液的種類和速度。尿量是代表組織灌流最好的指標(biāo)，若尿量≥30mL/h，說(shuō)明各器官灌注良好，休克糾正有效［2］。術(shù)中補(bǔ)液速度一般為（0.3～0.6）mL/（kg.min），最高1.0mL/（kg.min），術(shù)中9例患者輸液為林格氏液+羥乙基淀粉200/0.5，17例患者除了輸林格氏液+羥乙基淀粉200/0.5，還輸濃縮紅細(xì)胞和血漿等。根據(jù)血?dú)夥治鲂g(shù)中有4例患者存在酸中毒，給予5%碳酸氫鈉250mL糾酸治療，3例顱內(nèi)壓升高患者予甘露醇250mL快速靜脈滴注降低顱內(nèi)壓，4例患者大量輸血后補(bǔ)充鈣劑。

1.5術(shù)后處理：術(shù)后2例蘇醒延遲，用新斯的明和阿托品拮抗后清醒拔管，3例不能耐受拔管帶管回ICU，于第二天拔除氣管導(dǎo)管。

2　結(jié)果

有1例患者在轉(zhuǎn)送手術(shù)室時(shí)，中途出現(xiàn)了呼吸心跳驟停，在為患者實(shí)施緊急心肺復(fù)蘇后，立即入手術(shù)室開展緊急手術(shù)治療，本例患者術(shù)程順利，預(yù)后良好。術(shù)中一例72歲老年患者合并有血?dú)庑睾头螕p傷因出血過(guò)多，經(jīng)積極搶救無(wú)效死亡，該例患者的死亡并非麻醉處理不當(dāng)造成的。其余患者康復(fù)出院。

3　討論

近年來(lái)，高空意外、礦區(qū)災(zāi)難、交通事故等導(dǎo)致的創(chuàng)傷患者的數(shù)量越來(lái)越多，肝脾破裂患者的數(shù)量增多，肝脾作為人體腹腔中的實(shí)質(zhì)性臟器，由于在人體中的位置固定，血供豐富、組織結(jié)構(gòu)脆弱，使其受到打擊后出現(xiàn)破裂的概率比較大，一旦患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性肝脾破裂，需要立即實(shí)施緊急處理，否則很容易導(dǎo)致患者死亡［3］。

3.1盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備：創(chuàng)傷性肝脾破裂患者多數(shù)伴有失血性休克，需要立即為患者開展手術(shù)進(jìn)行止血，為了提升手術(shù)成功率，需要立即做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，如保持呼吸道通暢，開通多條靜脈通道，快速輸液，留置胃管和尿管，了解受傷原因及合并傷情況。需要在盡可能短的時(shí)間內(nèi)，立即采取有效的措施將患者的實(shí)際情況糾正至能夠耐受麻醉與手術(shù)的程度。

3.2選擇正確的麻醉方式和合理的麻醉藥品非常重要：硬膜外麻醉阻滯交感神經(jīng)容易引起患者血壓降低，增加危險(xiǎn)性，故輕度休克患者選擇硬膜外麻醉尚可，中度以上休克患者出血多，病情危急宜選用氣管插管全麻這樣比較安全，全麻也可為術(shù)中出現(xiàn)意外情況縮短搶救時(shí)間。本研究全部患者選擇氣管插管全麻主要考慮到此類手術(shù)在探查牽拉肝、脾、腸管時(shí)容易引起內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，硬膜外麻醉需要有足夠的麻醉平面和肌松，這種情況需要加大硬膜外麻醉藥物用量，這樣就加重了硬膜外麻醉對(duì)呼吸循環(huán)的影響，大多數(shù)患者存在合并傷，因此全部患者選用氣管插管全麻比較合適。全麻藥物選擇上要選擇對(duì)患者呼吸循環(huán)抑制小的藥物，如芬太尼、依托咪酯、咪達(dá)唑侖、氯胺酮等，合并腦外傷患者禁用氯胺酮?？傊?，在為患者應(yīng)用麻醉藥物的過(guò)程中，要堅(jiān)持對(duì)患者影響最小的基本原則，但是又要能滿足患者的手術(shù)需求，防止患者在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)缺氧與生命體征劇烈波動(dòng)的情況［4］。創(chuàng)傷性肝脾破裂患者要視為飽胃，氣管插管時(shí)嚴(yán)防反流誤吸。

3.3術(shù)中做好正確的管理：創(chuàng)傷性肝脾破裂患者情況危急，出血較多，常伴有休克，治療越早越好，當(dāng)血壓開始下降，脈壓變窄，脈搏頻快時(shí)，提示失血量已達(dá)1000～2000mL［4］，所以在麻醉期間應(yīng)同時(shí)采取積極的抗休克綜合治療，包括輸血輸液、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，以及維持心、肺、腎功能等，此類患者除常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、呼吸（RR）、血氧飽和度（SPO2）外，還宜進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定和血?dú)夥治?，用于指?dǎo)輸血輸液和酸堿平衡的維持。術(shù)中紅細(xì)胞壓積（Hct）監(jiān)測(cè)和尿量監(jiān)測(cè)對(duì)指導(dǎo)患者補(bǔ)液治療很重要?；颊叽罅砍鲅笥诌M(jìn)行大量的輸血輸液治療，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)低體溫，所以體溫監(jiān)測(cè)很關(guān)鍵，輸大量庫(kù)存血的患者要注意補(bǔ)鈣，防止出現(xiàn)高鉀血癥。

3.4術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防：對(duì)肝脾破裂患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)后容易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、心功能不全、腎功能衰竭等并發(fā)癥，防止患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭一個(gè)非常重要的措施就是及時(shí)糾正患者的低血容量與充分補(bǔ)液，若休克患者出現(xiàn)無(wú)尿或者是少尿癥狀，應(yīng)該在強(qiáng)心治療與輸液治療無(wú)效時(shí)考慮為患者應(yīng)用利尿藥物，若應(yīng)用利尿藥物還是不能取得效果，就需要為患者實(shí)施血液透析或者是腹膜透析。

綜上所述，創(chuàng)傷性肝脾破裂患者，雖然大多病情危急，常伴有失血性休克，但若能依據(jù)患者的實(shí)際情況，在抗休克治療的同時(shí)，盡可能在短的時(shí)間內(nèi)選用合適的麻醉方式和合理的用藥為手術(shù)治療做好準(zhǔn)備，術(shù)中做好正確的管理，對(duì)于降低患者的死亡率具有積極的作用。

［1］張懷剛.肝脾破裂手術(shù)的麻醉［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，15（8）：129-130.

［2］趙龍海，郭曉軍.創(chuàng)傷性肝脾破裂360例麻醉處理分析［J］.中國(guó)藥物與臨床，2012，15（7）：301-302.

［3］吳迅，吳衛(wèi)東，佘恒海，等.外傷性脾破裂的診斷與治療［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，25（12）：145-146.

［4］徐啟明，李文硯.臨床麻醉學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：346.

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1672-8351（2016）02-0175-02