心內(nèi)直視聯(lián)合射頻消融迷宮手術(shù)治療心房纖顫患者的療效分析

富智，黃蘇，潘俊

· 論著 ·

心內(nèi)直視聯(lián)合射頻消融迷宮手術(shù)治療心房纖顫患者的療效分析

富智1，黃蘇1，潘俊2

目的 觀察心房纖顫（房顫）患者采用心內(nèi)直視聯(lián)合射頻消融迷宮手術(shù)的臨床療效。方法入選2013年10月～2015年4月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院和南京鼓樓醫(yī)院治療的51例房顫患者，采用心內(nèi)直視聯(lián)合射頻消融迷宮手術(shù)對患者進行治療，對患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)、圍術(shù)期并發(fā)癥及隨訪情況進行分析。結(jié)果 入選患者的射頻消融時間、升主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、分別為（15.2±4.3）min、（61.5±12.7）min、（88.3±23.2）min；圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為9.8%；出院時和術(shù)后半年竇性心律維持率分別為74.5%和64.7%，其中出院時和術(shù)后半年左心房內(nèi)徑（LAs）≤55 mm、房顫時間＜2年患者的竇性心律維持率均顯著高于LAs＞55 mm、房顫時間≥2年患者，均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 房顫患者采用心內(nèi)直視手術(shù)聯(lián)合射頻消融迷宮手術(shù)的臨床療效顯著。

心內(nèi)直視手術(shù)；射頻消融迷宮手術(shù)；臨床療效；預(yù)后

心房纖顫（房顫）是臨床最常見的心律失常，極易引發(fā)各種并發(fā)癥[1]。通常情況下，風(fēng)濕性心臟病合并的房顫類型為慢性房顫和持續(xù)性房顫，內(nèi)科治療下患者極易復(fù)發(fā)[2]。在房顫的治療中，外科治療的經(jīng)典有效方法為迷宮手術(shù)[3]。現(xiàn)階段，臨床日益廣泛關(guān)注和普及外科手術(shù)的同時進行術(shù)中射頻消融術(shù)外科治療房顫，射頻消融在其中占有極為重要的地位[4]。本研究分析了心內(nèi)直視手術(shù)聯(lián)合房顫射頻消融迷宮手術(shù)的臨床療效及影響預(yù)后的因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)選取2013年10月～2015年4月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院和南京鼓樓醫(yī)院住院治療的房顫患者51例，患者均經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查提示為房顫。排除病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心內(nèi)直視手術(shù)禁忌證患者。其中男性16例，女性35例，年齡32～69歲，平均（48.2±10.5）歲；病程6個月～15年間，平均病程為（8.3±4.1）年；左心房內(nèi)徑（LAs）為43～81 mm，平均（62.6± 15.7）mm；左心室內(nèi)徑（LVd）為39～72 mm，平均（51.9±9.7）mm；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為40%～67%，平均（53.2±12.4）%。研究對象中42例患者為二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，其中8例同時合并主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全，行雙瓣置換術(shù)；單純二尖瓣關(guān)閉不全7例，單純主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全2例；NYHAⅠ～Ⅱ級8例，NYHA Ⅲ級38例，NYHA Ⅳ級5例。入選患者對手術(shù)方案均知情同意。

1.2 方法 對患者進行全身麻醉，在中度低溫、體外循環(huán)下行胸部正中切口或右側(cè)腋下直切口，給予患者心內(nèi)直視手術(shù)聯(lián)合射頻消融迷宮手術(shù)治療。在射頻消融過程中應(yīng)用CardioblatePen單極射頻消融筆及雙極射頻消融裝置（Medtronic公司），用生理鹽水沖洗射頻筆尖，將輸出能量設(shè)定在25～30 W之間。分別在左右心房進行心內(nèi)膜射頻消融手術(shù)。將左心耳切除，阻斷主動脈，在阻斷主動脈后經(jīng)右房切口線性消融上腔及下腔靜脈，環(huán)形消融冠狀靜脈竇處。經(jīng)房間隔切口進入左房，分別環(huán)形消融左心耳、左右肺靜脈口，然后將和其相連的消融線做出來。完成消融后進行瓣膜手術(shù)，依據(jù)患者的實際病情給予其二尖瓣置換術(shù)或成形術(shù)、三尖瓣成形術(shù)、主動脈瓣置換術(shù)等。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)后常規(guī)放置心外膜起搏導(dǎo)線，術(shù)后予可達(dá)龍維持泵入，同時服用至少3個月維持劑量的碘胺酮（200 mg 口服 1/日）。手術(shù)后第3、6、12個月分別來院復(fù)查，復(fù)查項目包括超聲心動圖及12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后情況及圍術(shù)期并發(fā)癥 術(shù)后情況包括射頻消融時間、升主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間以及相應(yīng)并發(fā)癥：低心排血量綜合征、肺功能不全、出血、心包積液。

1.4.2 術(shù)后竇性心律維持情況 對患者出院時及術(shù)后半年內(nèi)兩個時間點進行心電圖檢查，判定是否為竇性心律。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 用軟件SPSS 20.0對本研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選患者的一般資料 患者中男性16例，女性35例，年齡、病程、心房、心室內(nèi)經(jīng)及心功能分級如下（表1）。

表1 入選患者的一般資料

表2 患者術(shù)后情況及圍術(shù)期并發(fā)癥

表3 患者術(shù)后竇性心律維持情況（n/%）

2.2 患者術(shù)后情況及圍術(shù)期并發(fā)癥 患者的射頻消融時間、升主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間分別為（15.2±4.3）min、（61.5±12.7）min、（88.3±23.2）min，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為9.8%（5/51），并發(fā)癥包括低心排血量綜合征1例（2.0%）、肺功能不全2例（3.9%）、出血1例（2.0%）、心包積液1例（2.0%）（表2）。

2.3 患者術(shù)后竇性心律維持情況 51例患者中，出院時竇性心律38例，非竇性心律13例；術(shù)后半年竇性心律33例，非竇性心律18例，出院時和術(shù)后半年竇性心律維持率分別為74.5%、64.7%，其中出院時和術(shù)后半年LAs（A-P）≤55 mm、房顫時間＜2年患者的竇性心律維持率均顯著高于LAs＞55 mm、房顫時間≥2年患者，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

3 討論

房顫在臨床極為常見，其對患者的血流動力學(xué)及心功能造成了直接而深刻的影響[5]。術(shù)前合并房顫的患者占接受二尖瓣手術(shù)的患者總數(shù)的70%，其中術(shù)后仍有房顫的患者占60%～80%[6]。在房顫治療中，介入方法并無法取得令人滿意的效果，具有較高的復(fù)發(fā)率[7]。迷宮手術(shù)運用“切和縫”的手段，形成心臟瘢痕，從而使得該部分心肌傳導(dǎo)通路阻隔，打斷折返路徑、對局灶性房顫異位灶有效性明顯，為外科房顫的金標(biāo)準(zhǔn)，因此房顫以迷宮手術(shù)最為有效，但是其具有較大的手術(shù)范圍、較為復(fù)雜的操作技術(shù)，極易對其他組織造成損傷，具有較長的手術(shù)時間，有各種并發(fā)癥存在，術(shù)后需要起搏器治療的患者占總數(shù)的23%左右[8]。近年來，臨床在治療房顫的過程中逐漸應(yīng)用了各種能量消融改良迷宮手術(shù)新技術(shù)，該技術(shù)具有較小的創(chuàng)傷，其中射頻消融具有較多的應(yīng)用，國外已有很多相關(guān)學(xué)者研究表明[9,10]，在房顫治療中，射頻消融的療效令人滿意。有研究認(rèn)為：在射頻消融中，右心房消融重點部位位于右心房峽部、下腔靜脈及冠狀竇口位置，重點可治療心房撲動；涉及左心房消融重點在四個肺靜脈開口處。

國內(nèi)正在對該項技術(shù)進行逐步開展。但是單極射頻消融，因其由點到線的連接并無法使完全透壁得到切實有效的保證，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗及對組織透壁的觀察對其造成直接而深刻的影響，同時可能發(fā)生穿孔；而雙極射頻消融對完全透壁消融進行衡量的過程中通過組織電導(dǎo)率的變化作為指標(biāo)，通過對消融鉗之間組織電導(dǎo)率的下降進行測量將透壁消融尋找出來并對消融時間進行有效控制。雙極消融具有較好的有效性及較高的安全性，但其也有消融線難以覆蓋完全、費用高等不足，本組病例中有6例患者應(yīng)用雙極消融，2例進行單極加雙極的射頻消融。而心內(nèi)直視手術(shù)中外科醫(yī)生的細(xì)致操作能夠?qū)螛O消融的不足進行最大限度的避免，本研究結(jié)果表明，51例患者的射頻消融時間、升主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率分別為（15.2±4.3）min、（61.5±12.7）min、（88.3±23.2）min、9.8%，充分證實了這一點。產(chǎn)生本研究結(jié)果主要因為射頻消融系統(tǒng)以其產(chǎn)生的線性透壁病損，能量主要通過加熱和收縮心肌細(xì)胞，來破壞心肌組織，沖洗后，可冷卻心內(nèi)膜表面溫度，提供低阻抗路徑，使得加熱深入到深層心肌細(xì)胞，形成較深損傷，取代傳統(tǒng)迷宮手術(shù)在心房中的切和縫操作，可有效打斷折返徑路同時，減少操作時間，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。很多因素均對房顫消融手術(shù)成功與否造成直接而深刻的影響，研究表明[11,12]，心房大小、房顫病程的長短等均可能對房顫術(shù)后竇性心律的轉(zhuǎn)復(fù)造成直接而深刻的影響。本研究結(jié)果表明，51例患者出院時和術(shù)后半年LAs≤55 mm、房顫時間＜2年患者的竇性心律維持率均顯著高于LAs（A-P）＞55 mm、房顫時間≥2年患者（P＜0.05），表明房顫時間大于2年，院時和術(shù)后半年平均左心房內(nèi)徑≤55 mm的患者其預(yù)后情況佳，可能同房顫時間短，心肌損傷程度較輕，同時心房在代償期間內(nèi)，未有擴張時，可治療的機會大，對其采取的治療越有效。以上結(jié)果同相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者研究結(jié)果一致，充分說明了心內(nèi)直視手術(shù)聯(lián)合房顫射頻消融迷宮手術(shù)的臨床療效顯著。影響預(yù)后的因素包括左心房大小、房顫病程長短，值得臨床充分重視。

本組射頻消融患者均為熱消融，其透壁性的局限和熱副損傷均對手術(shù)效果產(chǎn)生一定的影響。本組患者的例數(shù)較少，其成功率的統(tǒng)計尚難以完全說明該射頻方法的真正臨床效果，尚需大規(guī)模病例的預(yù)后調(diào)查來進一步總結(jié)評價本方法的真正臨床療效。

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本文編輯：李楊，田國祥

Clinical efficacy of open-heart surgery combining radiofrequency ablation maze procedure in treatment of atrial fibrillation

FU Zhi*, HUANG Su, PAN Jun.*Department of Cardiac Surgery, Huai'an First Hospital, Nanjing Medical University, Huai'an 223300, China.
Correspondence author: FU Zhi, E-mail: fuzhimd@163.com

Objective To observe the clinical efficacy of open-heart surgery combining radiofrequency ablation maze procedure in patients with atrial fibrillation (AF). Methods The AF patients (n=51) were chosen from the Huai’an First Hospital affiliated to Nanjing Medical University from Oct. 2013 to Apr. 2015. All patients were given open-heart surgery combining radiofrequency ablation maze procedure, and the intra-operative and post-operative indexes, perioperative complications and follow-up situation were analyzed. Results The time of radiofrequency ablation maze procedure was (15.2±4.3) min, ascending aorta blocking time was (61.5± 12.7) min, and cardiopulmonary bypass time was (88.3±23.2) min in all patients. The incidence of perioperative complications was 9.8%. Maintenance rate of sinus rhythm was 74.5% at the time of discharging from hospital, and 4.7% after procedure for 6 m. The maintenance rate of sinus rhythm in the patients with left atrial diameter (LAD)≤55 mm and AF time＜2 y was significantly higher than that in patients with LAD＞55 mm and AF time ≥2 y (P＜0.05). Conclusion The clinical efficacy of open-heart surgery combining radiofrequency ablation maze procedure is significant in AF patients.

Open-heart surgery; Radiofrequency ablation maze procedure; Clinical efficacy; Prognosis

R540.46

A

1674-4055(2016)11-1366-03

1223300 淮安,南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院心臟外科;2210008 南京,南京鼓樓醫(yī)院心胸外科

富智,E-mail:fuzhimd@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.11.24