譚敦民

吃五谷雜糧，哪有不生病的，傷風(fēng)感冒是常事兒。這不，63歲的申先生因感冒發(fā)燒到醫(yī)院就診，因年齡較大，醫(yī)生要求做“CT”等一系列物理檢查，結(jié)果顯示：他不僅患有急性上呼吸道感染，還患有冠心病、慢性心功能不全、腔隙性腦梗等多種老年病。醫(yī)生給他開了7種藥——曲克蘆丁腦蛋白水解物、依達(dá)拉奉、小牛血去蛋白注射液、丹參多酚、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉、喜炎平和復(fù)合輔酶。平常感冒一下子就開了這么多藥，家人心里沒底，向熟識的藥劑師朋友咨詢，藥劑師有點(diǎn)驚訝：“這位醫(yī)生真敢開藥??！”

據(jù)了解，在這7種藥品中，小牛血去蛋白注射液、依達(dá)拉奉、復(fù)合輔酶等5種屬于“輔助用藥”。其中，依達(dá)拉奉說明書明確提示高齡患者慎用。藥劑師不無擔(dān)憂地說：幾種改善微循環(huán)和神經(jīng)癥狀的輔助藥物聯(lián)合使用，能不能發(fā)生藥物不良反應(yīng)?。?/p>

▲神奇的“輔助用藥”

那么，什么是“輔助用藥”？“輔助用藥”怎么可以用這么多？這種患者不太留意的藥物究竟是怎么回事兒？

輔助用藥，顧名思義，應(yīng)該是具有輔助治療作用的藥物。然而，遍尋各種文件，國內(nèi)對“輔助用藥”沒有官方定義。由于治療病種多、適用科室廣、用量奇高，被業(yè)內(nèi)戲稱為“萬金油藥”、“萬能神藥”。這神藥之所以“神”，就在于近乎“什么病都能治”、用在什么病上似乎都可以。是否使用，決定權(quán)全在醫(yī)生。

按理說，輔助用藥也是藥，既然通過了國家藥政部門的審批，應(yīng)該會有一定療效。那么，輔助用藥究竟有多大的治療效果呢？這個(gè)關(guān)鍵問題，就連醫(yī)護(hù)人員也說不清楚。有專家告訴，輔助藥物不能直接殺滅病毒、也不能抗炎，起到的只是輔助治療的作用；而且毒副作用比較小，超出一兩倍的適用劑量，也吃不死人。而治療性藥物就不然了，過量使用會產(chǎn)生毒副作用，致人中毒或死亡！所以，治療性藥物沒人敢開大處方、過量使用。

而比較安全的“萬金油藥”，自然成為醫(yī)生開大處方的首選。在一些醫(yī)院，輔助用藥占醫(yī)院用藥的比例高達(dá)60%～70%。有人發(fā)現(xiàn)，一種德國進(jìn)口的維生素類營養(yǎng)補(bǔ)充劑，用量最大的竟然是骨科醫(yī)院，說是骨科醫(yī)生覺得它有助于恢復(fù)，但查遍各國的治療指南，這種藥都不是骨科推薦用藥。

一位車禍后因手指皮膚缺血性壞死而截指的年輕患者，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生竟使用了一種名為“神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液”的藥物，每天200毫克。這種由豬腦提取物制成的藥品，本該用于中樞神經(jīng)病變和帕金森病的治療。醫(yī)生不僅超范圍用藥，還超過了劑量。說明書中規(guī)定急性期每天最大用量100毫克，而該患者被增加使用了一倍。在他住院期間，單這一種藥，就花了六千多元，占藥費(fèi)總額的22%。

血栓通注射液功能主治為活血祛淤、擴(kuò)張血管，用于腦血管病后遺癥、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞等疾病，但目前卻被廣泛用于骨折患者的輔助治療。小牛血類藥物，也常遭濫用。

北京某大型三甲醫(yī)院藥學(xué)部年度統(tǒng)計(jì)：人血白蛋白和神經(jīng)節(jié)苷脂，銷售額均接近 18 億元，高居首位；第五位的前列地爾銷售額也近 15 億元；再往下還有胸腺肽、小牛血去蛋白提取物、復(fù)合輔酶等，這些都屬于輔助用藥。如此大額使用“萬能神藥”，令人咂舌。

據(jù)了解，輔助用藥的“喧賓奪主”現(xiàn)象十分突出，超適應(yīng)癥用藥、超療程用藥、超劑量用藥、給藥頻次不當(dāng)、聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)葐栴}比比皆是。在醫(yī)療官司中，有一半左右存在用藥合理性爭議。

▲輔助用藥為何能夠拔得市場頭籌？

輔助用藥的銷售秘密，是從一起官司開始漸入公眾視野的。那還是 2013年，北京泰德制藥股份有限公司暴露出一起“回扣風(fēng)波案”。

當(dāng)年11月，一段“醫(yī)院大夫談笑數(shù)錢”的視頻引爆網(wǎng)絡(luò)。視頻中，一名黑衣男子走進(jìn)醫(yī)生辦公室，與一名身著白大褂的男子攀談。見“白大褂”鎖上辦公室門，黑衣男子隨即遞上厚厚一沓百元鈔票?！鞍状蠊印币贿叺皖^數(shù)錢，一邊談笑，之后將百元大鈔裝進(jìn)信封，收了起來。

河北省保定市北市區(qū)人民法院的刑事判決書顯示，“白大褂”王某系保定市某醫(yī)院心血管外科副主任，而“黑衣男子”白某則是北京泰德制藥的醫(yī)藥代表，負(fù)責(zé)該公司“前列地爾”注射液的“產(chǎn)品介紹”和“學(xué)術(shù)推廣”。白某根據(jù)醫(yī)院科室當(dāng)月開具的“前列地爾”注射液的數(shù)量單據(jù)，按照每支27元支付藥品回扣費(fèi)，每月將回扣款交給王某。2012年10月至2013年2月僅5個(gè)月時(shí)間，王某共收受回扣費(fèi)一萬八千多元。

另一份判決文書顯示，2013年2月至2014年3月，沈陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外一科主任劉某，多次收受“奧拉西坦”藥品銷售人員給予的回扣款62.6萬元，并將其中的51.3萬元分發(fā)給該科室醫(yī)生、護(hù)士……

據(jù)了解，“回扣”在藥品價(jià)格中所占的比例高達(dá)25%。

在目前的醫(yī)療體制中，醫(yī)院用藥占藥品銷售額的80%、甚至更高的份額。

藥品想要進(jìn)入醫(yī)院，需要院方藥事委員會成員投票通過，因此，包括主管院長在內(nèi)的藥事委員會專家便成為藥企“公關(guān)”的重點(diǎn)對象。

醫(yī)院采購藥品，有的院長要收“進(jìn)門費(fèi)”。業(yè)內(nèi)人士透露，“一個(gè)品種2萬左右，這還是幾年前的價(jià)。一些用量大的輔助藥品，沒有硬關(guān)系根本插不進(jìn)去?！背酥猓驮洪L“維持感情”也必不可少：逢年過節(jié)送紅包，經(jīng)常請吃飯，還要隨時(shí)處理院長電話交代的“業(yè)務(wù)”。

直接經(jīng)手的相關(guān)科室?guī)缀醭闪嗣考宜幤蟮谋貭幹?。藥劑科主任和各科室主任，是藥企“公關(guān)”的另一大目標(biāo)。另外，還得“激勵(lì)”科室醫(yī)生多開處方。通常的做法是，醫(yī)藥代表按照醫(yī)生的開方量，每月或每季度給醫(yī)生發(fā)一次回扣“紅包”。

醫(yī)藥代表慨嘆：“輔助用藥一旦進(jìn)入科室，幾乎就能坐等收錢。”醫(yī)院和醫(yī)生的“灰色收入”，難以計(jì)數(shù)！某些輔助用藥的回扣更高，不如此，“醫(yī)生便不愿意開你這個(gè)藥”。這就是為什么一些“白大褂”屢屢進(jìn)法院的秘密。

▲醫(yī)藥黑幕引起有關(guān)方面的注意。

藥品進(jìn)醫(yī)院的黑幕已經(jīng)引起有關(guān)部門的重視。

2016年4月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》要求公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市要列出具體清單，對輔助性、營養(yǎng)性等高價(jià)藥品不合理使用情況實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控，期望能初步遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的勢頭。

也是在今年，國家衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委等部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》，《意見》指出公立醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入比重要逐年下降，力爭到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右。這說明“安全而無效”的輔助用藥已成為監(jiān)管部門優(yōu)先關(guān)注的對象。

多個(gè)省市自治區(qū)也陸續(xù)出臺政策，嚴(yán)格限制輔助用藥濫用現(xiàn)象。2016年7月中旬，內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥管理的通知》，列出了第一批50個(gè)重點(diǎn)管理輔助用藥目錄。而此前，包括北京、云南、安徽在內(nèi)的多個(gè)省份都公布了輔助用藥目錄、重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄，以杜絕不合理用藥，減輕患者看病難、看病貴問題。

內(nèi)蒙古出臺的政策含有50個(gè)品種的目錄，不僅比其他地方更嚴(yán)苛、更細(xì)化，還將開藥權(quán)限與醫(yī)生級別掛鉤，禁止越權(quán)開藥。

盡管如此，業(yè)內(nèi)人士坦言，短期內(nèi)輔助用藥濫用現(xiàn)象可能還無法徹底解決，因?yàn)檫@屬于歷史遺留問題，早在上世紀(jì)就已經(jīng)存在，并且與藥企、醫(yī)院以及醫(yī)生的利益密切掛鉤，要想徹底解決，還有很長的一段路要走。