以柯氏模型為導(dǎo)向的骨科低年資護(hù)士核心能力培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建研究

雷芳金 賴紅燕 陳億娟

以柯氏模型為導(dǎo)向的骨科低年資護(hù)士核心能力培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建研究

雷芳金 賴紅燕 陳億娟

目的:以柯氏模型為導(dǎo)向，構(gòu)建具有科學(xué)性、實(shí)用性、專(zhuān)科性的骨科低年資護(hù)士核心能力培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。方法:選取我市8家三級(jí)甲等醫(yī)院，15名骨科護(hù)理專(zhuān)家及10名護(hù)理教育專(zhuān)家，運(yùn)用德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢法，采用層次分析法及百分權(quán)重法確立各指標(biāo)權(quán)重。結(jié)果:初步構(gòu)建了骨科低年資護(hù)士核心能力培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括4項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、14項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、66項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。結(jié)論:以柯氏模型為導(dǎo)向的骨科低年資護(hù)士核心能力培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，能夠從反映層、學(xué)習(xí)層、行為層、結(jié)果層全面關(guān)注低年資護(hù)士的專(zhuān)科職業(yè)規(guī)劃及個(gè)人綜合素質(zhì)成長(zhǎng);構(gòu)建指標(biāo)的專(zhuān)家積極性、協(xié)調(diào)程度、權(quán)威程度較高，該評(píng)估體系科學(xué)、實(shí)用、專(zhuān)科性強(qiáng)。

柯氏模型;骨科;低年資;核心能力

國(guó)際護(hù)士會(huì)(International Council of Nurses，ICN)2003年提出注冊(cè)護(hù)士核心能力框架，將護(hù)士核心能力定義為“護(hù)士為提供安全及合乎倫理準(zhǔn)則的護(hù)理服務(wù)所要求的特別知識(shí)、技巧、判斷力和個(gè)人特質(zhì)”［1］?？率夏Ｐ褪怯擅绹?guó)Kirkpatrick［2］于1959年提出，是世界上應(yīng)用最廣泛、操作性最強(qiáng)的培訓(xùn)評(píng)估工具。其由4層評(píng)估模式依次遞進(jìn):反映層評(píng)估(一級(jí))，主要了解學(xué)員對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目的滿意度;學(xué)習(xí)層評(píng)估(二級(jí))，主要是用來(lái)了解學(xué)員對(duì)培訓(xùn)前后知識(shí)層面的變化;行為層評(píng)估(三級(jí))，主要是測(cè)定學(xué)員是否能將培訓(xùn)所學(xué)知識(shí)和技能運(yùn)用于日常工作;成果層評(píng)估(四級(jí))，主要用來(lái)判讀培訓(xùn)對(duì)機(jī)構(gòu)和學(xué)員可能帶來(lái)的變化［2］。骨科護(hù)理工作專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，專(zhuān)科護(hù)理用具較多，初入職護(hù)士一般需要3～5年的時(shí)間才能成長(zhǎng)為具有專(zhuān)業(yè)技能的骨科護(hù)士［3］。在以往對(duì)于低年資護(hù)士(N0、N1)的培訓(xùn)中，護(hù)理管理者及護(hù)理教育者通過(guò)理論考核及操作考核的方式對(duì)培訓(xùn)效果的反映層及學(xué)習(xí)層進(jìn)行考評(píng)，而更為重要的行為層及結(jié)果層的考評(píng)缺乏科學(xué)、具體的評(píng)價(jià)指標(biāo)，往往憑借個(gè)人主觀判斷。我院手足顯微外科、創(chuàng)傷骨科、關(guān)節(jié)骨科、脊柱骨科，在查閱中外大量關(guān)于護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建的相關(guān)文章基礎(chǔ)上，以柯氏模型為導(dǎo)向、運(yùn)用德?tīng)柗品?gòu)建了骨科低年資護(hù)士核心能力效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，實(shí)踐效果良好。

1 方法與步驟

1.1 成立研究小組，權(quán)責(zé)明確研究小組由8名成員組成。其中主任護(hù)師1名，負(fù)責(zé)邀請(qǐng)骨科護(hù)理專(zhuān)家及護(hù)理教育專(zhuān)家、負(fù)責(zé)整體工作的統(tǒng)籌安排;副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師4名負(fù)責(zé)查閱相關(guān)文獻(xiàn)、構(gòu)建骨科低年資護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系草案;統(tǒng)計(jì)員1名，負(fù)責(zé)回收專(zhuān)家反饋意見(jiàn)，資料整理及統(tǒng)計(jì)。

1.2 構(gòu)建骨科低年資護(hù)士核心能力培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系草案檢索國(guó)內(nèi)外大量相關(guān)文獻(xiàn)，以國(guó)內(nèi)做的較好的、得到護(hù)理同行一致認(rèn)可的評(píng)價(jià)指標(biāo)量表，如成守珍等［4］的ICU護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系;羅春梅等［5］的骨科專(zhuān)科護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系;郝艷青等［6］的基于柯氏模型的繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，結(jié)合我市8家三級(jí)甲等醫(yī)院現(xiàn)有的“畢業(yè)3年內(nèi)護(hù)士綜合考評(píng)表”，研究小組以科學(xué)性、系統(tǒng)性、實(shí)用性、可測(cè)性、專(zhuān)科性為原則構(gòu)建了“骨科低年資護(hù)士核心能力培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系(草案)”，包括4項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、18項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、57項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。

1.3 德?tīng)柗品ǖ膶?shí)施

1.3.1 專(zhuān)家的選擇德?tīng)柗品ㄒ箦噙x的專(zhuān)家在本專(zhuān)業(yè)具有權(quán)威性，有較高的理論水平或?qū)嵺`經(jīng)驗(yàn)，以15～50名為宜［7］。德?tīng)柗品ㄒ筮x取的專(zhuān)家具有地域分散性，并以匿名的方式參與，這樣能夠更好的集思廣益，讓專(zhuān)家對(duì)內(nèi)容提出最客觀的修訂意見(jiàn)。根據(jù)以上要求、考慮本市專(zhuān)家資源及課題研究方向，最終選取我市8家三級(jí)甲等醫(yī)院骨科護(hù)理專(zhuān)家15名，護(hù)理教育專(zhuān)家10名為本次研究的咨詢對(duì)象。專(zhuān)家基本資料:男4名，女21名;年齡35～40歲6名，41～50歲15名，50歲以上的4名，平均年齡(41±7.9)歲;護(hù)理碩士5名，本科18名，大專(zhuān)2名;從事骨科護(hù)理工作年限10～15年14名，15～20年8名，＞20年3名;主任護(hù)師8名，副主任護(hù)師17名。

1.3.2 專(zhuān)家函詢表的設(shè)計(jì)專(zhuān)家函詢表共分為4個(gè)部分: (1)介紹柯氏模型的4個(gè)評(píng)估層級(jí)。(2)簡(jiǎn)要介紹本次研究的背景、目的、意義，及本次篩選指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)(科學(xué)性、系統(tǒng)性、實(shí)用性、可測(cè)性、專(zhuān)科性為原則)。(3)請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)“骨科低年資護(hù)士核心能力培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系(草案)”中的各級(jí)指標(biāo)采用Likert 5級(jí)計(jì)分法(5=非常重要，4=重要，3一般重要，2=不重要。1=非常不重要)評(píng)價(jià)打分。(4)請(qǐng)專(zhuān)家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)造詣、評(píng)判準(zhǔn)則對(duì)草案中的指標(biāo)進(jìn)行修改、增設(shè)、剔除及陳述其他相關(guān)意見(jiàn)。

1.3.3 專(zhuān)家函詢過(guò)程第一輪函詢:課題組通過(guò)電話、電子郵件的形式對(duì)選取專(zhuān)家進(jìn)行邀請(qǐng)，專(zhuān)家接受邀請(qǐng)后，課題組派

人將紙質(zhì)函詢表親手交與專(zhuān)家，并對(duì)此次研究背景、目的、意義進(jìn)行面對(duì)面解說(shuō)，要求專(zhuān)家在接到紙質(zhì)函詢表后20 d內(nèi)將函詢結(jié)果通過(guò)郵政EMS以匿名方式寄回。第二輪函詢:研究小組將第一論專(zhuān)家函詢結(jié)果進(jìn)行分析、整理、修訂后制成電子版專(zhuān)家函詢表，通過(guò)電子郵件形式發(fā)放，要求專(zhuān)家在20 d內(nèi)通過(guò)電子郵件匿名方式提交函詢結(jié)果。將最終函詢結(jié)果整理、修訂后應(yīng)用層次分析法和權(quán)重法計(jì)算各級(jí)指標(biāo)權(quán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Excel表格對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入處理，運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。專(zhuān)家的積極性用調(diào)查問(wèn)卷回收率及填寫(xiě)完整性表示，專(zhuān)家的權(quán)威性用權(quán)威值表示，專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)和肯德?tīng)柡椭C系數(shù)(Kendall’W)表示。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家積極性第一輪函詢發(fā)放咨詢問(wèn)卷25份，回收25分，回收率為100%，25份咨詢問(wèn)卷均填寫(xiě)完整，填寫(xiě)完整性為100%;第二輪函詢發(fā)放咨詢問(wèn)卷25份，回收24份，回收率為96%，24份咨詢問(wèn)卷中2份填寫(xiě)不完整，均空缺3項(xiàng)，專(zhuān)家填寫(xiě)完整性為91.67%。這表明參與研究的護(hù)理專(zhuān)家積極性高。

2.2 專(zhuān)家權(quán)威性專(zhuān)家的權(quán)威性由專(zhuān)家的學(xué)術(shù)造詣、專(zhuān)家對(duì)問(wèn)題的判讀依據(jù)及專(zhuān)家對(duì)咨詢問(wèn)題的熟悉程度來(lái)判斷［7］。本次研究咨詢專(zhuān)家的權(quán)威值均＞0.86。相關(guān)研究認(rèn)為［8］威值≥0.70時(shí)，專(zhuān)家意見(jiàn)的可信度高。由此可見(jiàn)本次研究所選取的專(zhuān)家給出的意見(jiàn)可信度較高。

2.3 專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度采用Kendall’W表示。變異系數(shù)越小，說(shuō)明專(zhuān)家的意見(jiàn)越趨向于統(tǒng)一?？系?tīng)柡椭C系數(shù)是測(cè)量評(píng)分者意見(jiàn)一致性的一種方法在0～1之間，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)越大，表明專(zhuān)家的協(xié)調(diào)程度越高［6］。表1可見(jiàn)，本次研究中兩輪協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)中，P＜ 0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)在0.3左右，第二輪的協(xié)調(diào)系數(shù)與第一輪相比較，有不同的提高。由表2統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知15位骨科護(hù)理專(zhuān)家及10位護(hù)理教育專(zhuān)家對(duì)所構(gòu)建的骨科低年資護(hù)士核心能力培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)協(xié)調(diào)一致性高。

2.4 骨科低年資護(hù)士核心能力培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建第一輪專(zhuān)家咨詢修正二級(jí)指標(biāo)2項(xiàng)，剔除二級(jí)指標(biāo)4，剔除11項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，新增12項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。第二輪專(zhuān)家咨詢，修正二級(jí)指標(biāo)2項(xiàng)，新增三級(jí)指標(biāo)8項(xiàng)。最終本研究構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系由4項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、14項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、66項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)構(gòu)成，具體指標(biāo)及權(quán)重見(jiàn)表2。例如，第一輪函詢結(jié)果，我們剔除了二級(jí)指標(biāo)“職業(yè)規(guī)劃能力”及“科研能力”因?yàn)?2%的專(zhuān)家認(rèn)為初入職的護(hù)士專(zhuān)科能力培養(yǎng)關(guān)注點(diǎn)應(yīng)為專(zhuān)科技能的學(xué)習(xí)能力、領(lǐng)悟能力及實(shí)際運(yùn)用能力，而職業(yè)規(guī)劃能力及科研能力應(yīng)該通過(guò)上級(jí)護(hù)士的行為影響給予潛移默化地引導(dǎo)和啟示，納入低年資護(hù)士的核心能力培訓(xùn)目標(biāo)評(píng)價(jià)不具科學(xué)性;剔除三級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)“皮瓣受壓、脫出的處理”“Ⅲ期及以上壓瘡傷口的處理”88%的專(zhuān)家認(rèn)這兩項(xiàng)護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)性較高，低年資護(hù)士不能單獨(dú)操作，納入培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)不合理;剔除三級(jí)指標(biāo)“骨關(guān)節(jié)結(jié)核”“脊髓損傷神經(jīng)評(píng)估”84%的專(zhuān)家認(rèn)為這兩項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)存在不常見(jiàn)性及專(zhuān)科評(píng)估復(fù)雜性，納入培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)不實(shí)用。

2.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)的應(yīng)用方法對(duì)反應(yīng)層的評(píng)價(jià)采用自行設(shè)計(jì)的“骨科低年資護(hù)士核心能力培訓(xùn)調(diào)查問(wèn)卷”，由低年資護(hù)士本人填寫(xiě)，表達(dá)主觀感受;學(xué)習(xí)層的評(píng)價(jià)采用床邊綜合能力考核、護(hù)理個(gè)案書(shū)寫(xiě)進(jìn)行評(píng)價(jià);行為層的評(píng)價(jià)采用前后對(duì)照法，對(duì)低年資護(hù)士的單獨(dú)管床能力、護(hù)理查房能力、病例書(shū)寫(xiě)能力、溝通宣教能力、個(gè)案管理能力5個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)估;結(jié)果層評(píng)價(jià)選擇其接受培訓(xùn)后1年根據(jù)效益指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

表1 專(zhuān)家一致性程度

3 討論

3.1 構(gòu)建骨科低年資護(hù)士核心能力培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的重要性及必要性核心能力是指從事某項(xiàng)工作必須具備的綜合能力。我國(guó)衛(wèi)生部在《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011～2015年)》中明確提出建立專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地，規(guī)劃專(zhuān)科護(hù)士發(fā)展方向。而高素質(zhì)的專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)必須從低年資護(hù)士抓起，骨科護(hù)理專(zhuān)科性強(qiáng)，專(zhuān)科護(hù)理操作、專(zhuān)科護(hù)理用具、專(zhuān)科康復(fù)指導(dǎo)都要求護(hù)士具有較高的骨科專(zhuān)科知識(shí)底蘊(yùn)及骨科臨床思維能力。具備專(zhuān)科技能護(hù)士的培養(yǎng)需要3～5年的時(shí)間，而專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)必須建立在專(zhuān)科技能培養(yǎng)之上。沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)入職初期專(zhuān)科技能培養(yǎng)的護(hù)士，就無(wú)從談專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者大多傾向關(guān)注ICU、急診、手術(shù)室專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)［4-9］，而對(duì)于骨科護(hù)士核心能力培養(yǎng)報(bào)道較少［5］，對(duì)于骨科低年資護(hù)士核心能力的培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系幾乎沒(méi)有。因此我院以在多個(gè)培訓(xùn)領(lǐng)域得到一致認(rèn)可的柯氏模型為導(dǎo)向，運(yùn)用科學(xué)的德?tīng)柗品?gòu)建了骨科低年資護(hù)士核心能力培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)效果培訓(xùn)指標(biāo)體系，旨在全面關(guān)注骨科低年資護(hù)士的專(zhuān)科職業(yè)規(guī)劃及個(gè)人綜合素質(zhì)成長(zhǎng)，為培養(yǎng)骨科專(zhuān)科護(hù)士夯實(shí)基礎(chǔ)。

3.2 骨科低年資護(hù)士核心能力培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)用中的注意事項(xiàng)

3.2.1 反應(yīng)層以往在制定低年資護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃中，護(hù)理管理者關(guān)注核心制度教育、風(fēng)險(xiǎn)管理教育，護(hù)理教育者關(guān)注理論知識(shí)培訓(xùn)、專(zhuān)科操作培訓(xùn)。護(hù)理管理者及護(hù)理教育者根據(jù)自己的個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)及主觀判斷制定培訓(xùn)計(jì)劃，而未征求被培訓(xùn)者的意見(jiàn)，被培訓(xùn)者被動(dòng)參與培訓(xùn)，主觀積極性不高，培訓(xùn)效果往往事倍功半。反應(yīng)層的評(píng)價(jià)可采取發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷開(kāi)展，讓被培訓(xùn)者獨(dú)立填寫(xiě)表達(dá)自己的培訓(xùn)需求，規(guī)劃職業(yè)發(fā)展方向，提高其主觀能動(dòng)性。

3.2.2 學(xué)習(xí)層以往培訓(xùn)后對(duì)于學(xué)習(xí)層的考評(píng)多采用理論試卷考核、實(shí)際操作考核、上級(jí)護(hù)士對(duì)被培訓(xùn)者工作能力的主觀評(píng)價(jià)為依據(jù)，缺少個(gè)人綜合能力評(píng)價(jià)。如專(zhuān)科風(fēng)險(xiǎn)管理能力、專(zhuān)科護(hù)理評(píng)估能力、專(zhuān)科病種管理能力則無(wú)從體現(xiàn)。學(xué)習(xí)層的評(píng)價(jià)可采用PBL模式教學(xué)查房、疑難病例概念圖闡述、個(gè)案管理、應(yīng)急情景模擬演練等進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.2.3 行為層行為層的評(píng)價(jià)是被培訓(xùn)者將理論知識(shí)、思維方式、應(yīng)變處事能力應(yīng)用于臨床實(shí)際工作的能力。而從知識(shí)轉(zhuǎn)化為能力需要時(shí)間及經(jīng)驗(yàn)的積累。這種從進(jìn)修到行為遷移時(shí)間上的滯后被稱(chēng)為“睡眠效應(yīng)”，因此進(jìn)修后行為評(píng)價(jià)的時(shí)機(jī)宜選擇在學(xué)習(xí)結(jié)束后的6～12個(gè)月［10］。

3.2.4 結(jié)果層結(jié)果層的評(píng)價(jià)是骨科低年資護(hù)士核心能力培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)最為重要的部分。結(jié)果層主要是從個(gè)人收益、組織收益進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果層的評(píng)價(jià)也要選擇合適的評(píng)價(jià)時(shí)間，如果評(píng)價(jià)時(shí)間過(guò)短，培訓(xùn)所產(chǎn)生的個(gè)人效益及組織效益還未體現(xiàn)，如專(zhuān)科護(hù)理內(nèi)涵、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、職業(yè)成就感的體現(xiàn)等具有相對(duì)滯后性;評(píng)價(jià)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則受人員流動(dòng)性、培訓(xùn)知識(shí)翻新、護(hù)士行為的變化等諸多因素影響，難以準(zhǔn)確進(jìn)行評(píng)價(jià)。因此研究小組參考專(zhuān)家函詢意見(jiàn)、結(jié)合以往培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)、考慮護(hù)士工作績(jī)效等因素將結(jié)果層的評(píng)價(jià)時(shí)間選擇在規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后的1年，這與郝艷青等［6］研究結(jié)果一致。

4 結(jié)論

骨科低年資護(hù)士專(zhuān)科技能培訓(xùn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建能夠全面關(guān)注初入職護(hù)士的專(zhuān)科綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，能夠指導(dǎo)護(hù)理管理者及護(hù)理教育者制定更為實(shí)用、系統(tǒng)、專(zhuān)科性強(qiáng)的培訓(xùn)計(jì)劃，幫助低年資護(hù)士構(gòu)建專(zhuān)科理論知識(shí)框架、專(zhuān)科臨床思維模式、專(zhuān)科護(hù)士素養(yǎng)，為培養(yǎng)成為骨科專(zhuān)科護(hù)士夯實(shí)基礎(chǔ)。

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2016-08-09)

(本文編輯劉學(xué)英)

523945東莞市廣東醫(yī)科大學(xué)附屬厚街醫(yī)院顯微手足外科

雷芳金:女，本科，主管護(hù)師

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．038