動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白評(píng)估重癥社區(qū)獲得性肺炎療效和預(yù)后的臨床研究

胥亦龍++++++李玉芬+++++周榮明

[摘要]目的 探討動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白在評(píng)估重癥社區(qū)獲得性肺炎療效和預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2014年3月～2016年1月在我院ICU治療的62例重癥社區(qū)獲得性肺炎患者作為研究對(duì)象，按出院時(shí)結(jié)局分為死亡組（17例）和存活組（45例），比較兩組的C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞（WBC）、降鈣素原（PCT）、序貫器官衰竭估計(jì)（SOFA）評(píng)分、C反應(yīng)蛋白比率（CRP-ratio）及相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 死亡組的急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評(píng)分、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、降鈣素原值及SOFA評(píng)分均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CRP、PCT、SOFA均可對(duì)療效及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，但CRP-ratio敏感度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 CRP-ratio較PCT及SOFA評(píng)分敏感度更高，可于抗感染治療的第3天對(duì)治療效果及預(yù)后進(jìn)行有效評(píng)估。

[關(guān)鍵詞]動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；C反應(yīng)蛋白；重癥社區(qū)獲得性肺炎；療效；預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.1+9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（a）-0022-04

[Abstract]Objective To explore the application value of dynamic monitoring of C reactive protein in evaluating the curative effect and prognosis of severe community acquired pneumonia.Methods 62 patients with serious community acquired pneumonia from March 2014 to January 2016 in the ICU at our hospital were selected and divided into the death group and the survivors group according to the ending when discharged.The death group was 17 cases，the survivors group was 45 cases.The level of C reactive protein （CRP），white blood cell （WBC） and procalcitonin （PCT），sequential organ failure assessment （SOFA） score，C reactive protein ratio （CRP-ratio） and the relevant indexes was compared between the two groups respectively.Results The acute physiology and chronic health（APACHE Ⅱ） score，the risk factor of death，the original value of calcitonin and SOFA score of the death group was greater than that the survivors group，there was statistical significance （P<0.05）.The CRP，PCT and SOFA was able to assessed the effect and prognosis，but the sensibility of CRP-ratio was higher，there was statistical significance （P<0.05）.Conclusion The CRP-ratio has higher sensibility that compared with the PCT and SOFA，which can assess the treatment effect and prognosis on the 3rd day of anti-infective therapy.

[Key words]Dynamic monitoring；C reactive protein；Serious community acquired pneumonia；Treatment effect；Prognosis

重癥社區(qū)獲得性肺炎（serious community acquired pneumonia，SCAP）是一種常見(jiàn)的重癥學(xué)科呼吸道疾病，具有較高的發(fā)病率及致死率[1]，易造成肺部損傷、呼吸衰竭及其他臟器損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多個(gè)臟器功能障礙和衰竭。臨床上常采用詢(xún)問(wèn)典型癥狀、影像學(xué)檢查、微生物檢測(cè)等方法對(duì)其治療效果進(jìn)行評(píng)估，但均存在明顯的缺點(diǎn)和不足[2-3]。本研究選取我院ICU收治的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者作為研究對(duì)象，以降鈣素原、SOFA評(píng)分作為對(duì)照，分析動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）用于評(píng)估重癥社區(qū)獲得性肺炎療效和預(yù)后的價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月～2016年1月在我院ICU治療的62例重癥社區(qū)獲得性肺炎患者作為研究對(duì)象，按出院時(shí)結(jié)局分為死亡組（17例）和存活組（45例）。死亡組中，男11例，女6例；年齡（61.2±10.8）歲。存活組中，男36例，女9例；年齡（59.8±9.8）歲。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，所有患者均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且年齡≥18歲；主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要使用升壓藥物進(jìn)行治療的感染性休克者；②進(jìn)行有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療者。次要標(biāo)準(zhǔn)：①患者PaO2/FiO2≤250 mmHg；②呼吸頻率>30次/min；③患有多肺葉病變；④白細(xì)胞、血小板數(shù)量減少；⑤低血壓；⑥患尿毒血癥；⑦存在意識(shí)模糊或定向力異常；⑧體溫過(guò)低。符合上述一項(xiàng)主要指標(biāo)或三項(xiàng)次要指標(biāo)則可診斷為重癥社區(qū)獲得性肺炎。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①近期使用免疫抑制劑或存在免疫系統(tǒng)疾病者；②伴隨其他器官功能衰竭的患者；③合并惡性腫瘤及其他肺部疾病者；④伴隨除呼吸系統(tǒng)外的感染者；⑤轉(zhuǎn)院或放棄治療者；⑥入院后死亡的患者。

1.3方法

1.3.1干預(yù)方法 患者入住ICU后，立即留取細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，測(cè)量血CRP、白細(xì)胞（WBC）水平、降鈣素原（PCT），然后進(jìn)行抗感染治療。入住ICU的當(dāng)天記錄為d0，之后治療的1～7天分別用d1、d2、……d7表示，每天檢測(cè)血CRP、WBC、PCT，計(jì)算SOFA評(píng)分。從入住ICU當(dāng)天開(kāi)始，每天清晨采取空腹靜脈血，計(jì)算在入住和離開(kāi)ICU時(shí)的急性生理學(xué)慢性健康評(píng)分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）得分；計(jì)算d1、d2、……d7的CRP值與d0的CRP值之比，定義為C反應(yīng)蛋白比率（CRP-ratio）；計(jì)算在入住和離開(kāi)ICU時(shí)的APACHE Ⅱ得分，并進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3.2檢測(cè)方法 采用免疫比濁法和雙抗體夾心法分別對(duì)血清CRP、PCT進(jìn)行檢測(cè)，通過(guò)金標(biāo)斑點(diǎn)檢測(cè)儀檢測(cè)血常規(guī)。

1.4觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組每天的SOFA評(píng)分、CRP比率，計(jì)算在入住和離開(kāi)ICU時(shí)的APACHE Ⅱ得分[4]，并進(jìn)行對(duì)比分析。死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)=3.517+（APACHE Ⅱ得分×0.146）+0.603+患者進(jìn)入ICU主要疾病得分[5]。繪制受試者操作曲線(xiàn)（ROC曲線(xiàn)），對(duì)比曲線(xiàn)下面積（AUC）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組入院時(shí)相關(guān)指標(biāo)的比較

死亡組的APACHE Ⅱ評(píng)分、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、降鈣素原值及SOFA評(píng)分均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組d1～d7 CRP-ratio時(shí)變曲線(xiàn)分析

存活組的下降趨勢(shì)較死亡組更穩(wěn)定。d3時(shí)，存活組的CRP-ratio為0.54，顯著低于死亡組的0.80，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（圖1）。

2.3兩組d1～d7 PCT時(shí)變曲線(xiàn)分析

存活組的PCT及SOFA均呈平穩(wěn)下降趨勢(shì)，d3時(shí)，兩組的PCT及SOFA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（圖2、圖3）。

2.4 d3時(shí)CPR-ratio、SOFA、PCT評(píng)分的ROC曲線(xiàn)比較

三種指標(biāo)均可對(duì)療效及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，但CRP-ratio的敏感度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05

3討論

眾所周知，感染性疾病患者可在損傷部位釋放出諸如CRP、白介素、腫瘤壞死因子等多種生物標(biāo)志物。PCT是目前應(yīng)用較多的生物標(biāo)志物之一，可為評(píng)估病情提供重要依據(jù)，但仍存在局限性[6]。CRP在肝臟部位合成，是臨床最有用的急性時(shí)相反應(yīng)指標(biāo)之一，可激活補(bǔ)體，增強(qiáng)粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的吞噬功能。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)感染時(shí)，CRP會(huì)迅速升高；當(dāng)感染被控制后，CRP可迅速下降，1周內(nèi)恢復(fù)正常，但若受到炎癥反復(fù)刺激，其濃度可保持在高水平，難以下降。已有研究證實(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CRP具有一定的敏感度和特異度，可用于評(píng)估抗感染治療效果及預(yù)后[7-8]。

本研究中，死亡組的APACHE Ⅱ評(píng)分、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、降鈣素原值及SOFA評(píng)分均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示APACHE Ⅱ評(píng)分、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、PCT及SOFA評(píng)分可對(duì)患者死亡進(jìn)行有效預(yù)測(cè)[9]。本研究中，存活組的CRP-ratio、SOFA及PCT指標(biāo)均呈穩(wěn)定下降趨勢(shì)，且d3時(shí)兩組的上述三種指標(biāo)均存在明顯差異（P<0.05），提示CRP-ratio、SOFA及PCT指標(biāo)可對(duì)患者不同時(shí)段的情況進(jìn)行反映，這有助于預(yù)測(cè)患者的治療效果及預(yù)后情況，原因?yàn)閐3時(shí)SOFA、PCT、CRP-ratio是SCAP患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10-11]，CRP-ratio實(shí)時(shí)分析曲線(xiàn)顯示，兩組下降更為穩(wěn)定，而死亡組的CRP-ratio值仍維持在較高水平。CRP-ratio值下降表示感染、炎癥過(guò)度反應(yīng)得到控制，病情改善；而CRP水平居高不下，則表示感染等未得到有效控制，炎癥反應(yīng)仍較為顯著[12]。本研究中，d3時(shí)三種指標(biāo)均可對(duì)療效及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，但CRP-ratio的敏感度更高，差異顯著（P<0.05），提示CRP-ratio的敏感度與特異度均高于SOFA及PCT指標(biāo)，可有效提高評(píng)估準(zhǔn)確度，原因在于感染時(shí)患者的PCT值將明顯升高，其中革蘭陰性菌感染更為顯著，真菌、病毒感染等細(xì)菌的變化不明顯。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，可對(duì)侵襲因子進(jìn)行反應(yīng)，且迅速升高，使得感染治療有效，解除炎癥因子及侵襲因子后可快速下降[13-14]，進(jìn)而反映病情變化情況，評(píng)估治療效果和預(yù)后，提高特異度及敏感度[15]，因此，可根據(jù)CRP-ratio對(duì)抗感染藥物的反應(yīng)將患者分組及危險(xiǎn)分層。

綜上所述，應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CRP對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的療效及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，效果較為顯著，有利于對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層、判斷危重程度與預(yù)后，能夠?yàn)獒t(yī)務(wù)人員調(diào)整治療計(jì)劃、制訂個(gè)體化治療方案提供依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]宋莉紅.血清PCT、CRP、WBC檢測(cè)在老年社區(qū)獲得性肺炎診斷及對(duì)預(yù)后評(píng)估的價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2016， 20（6）：922-924.

[2]雷懷定，王素梅.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)降鈣素原對(duì)非重癥社區(qū)獲得性肺炎的臨床治療價(jià)值研究[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，13（1）：87-89.

[3]施永新，宋衛(wèi)青，李化會(huì).血清降鈣素原與內(nèi)毒素對(duì)醫(yī)院獲得性肺炎病原診斷和療效的判斷價(jià)值[J].中國(guó)感染控制雜志，2016，15（1）：41-44.

[4]彭春紅，葉賢偉，張湘燕.社區(qū)獲得性肺炎病原譜的構(gòu)成及病原菌快速檢測(cè)方法的進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（4）：311-312.

[5]戚婷，王飛，姜婷婷.社區(qū)獲得性肺炎患者血清白蛋白水平與其嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2015， 44（8）：75-78.

[6]魏素妮，周穎，盧瑤，等.“白肺樣”表現(xiàn)的社區(qū)獲得性肺炎臨床特征及預(yù)后分析[J].溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，46（7）：521-525.

[7]李凡敏，梁宗安，胡麗佳.降鈣素、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白與重癥社區(qū)獲得性肺炎病情、預(yù)后判斷的相關(guān)性研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2015，19（4）：563-566.

[8]占林兵，謝波，華鋒，等.血清C反應(yīng)蛋白、降鈣素原及乳酸在重癥肺炎中的變化及臨床意義[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015， 13（3）：367-368，404.

[9]劉美蓉，王娜娜，蘇留超，等.老年人社區(qū)獲得性肺炎臨床治療與預(yù)后分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2015，34（9）：981-983.

[10]陳亮，李真.老年重癥社區(qū)獲得性肺炎臨床特征及預(yù)后影響因素分析[J].國(guó)際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志，2015，42（6）：380-383.

[11]高威.血清中降鈣素原濃度變化在重癥感染患者臨床治療中的應(yīng)用意義[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2016，18（2）：145-146.

[12]林桂儀，汪潔.相關(guān)指標(biāo)變化對(duì)重癥肺炎抗菌藥物應(yīng)用的指導(dǎo)意義[J].實(shí)用藥物與臨床，2016，19（7）：857-860.

[13]劉靜華.動(dòng)態(tài)血清降鈣素、CRP與重癥社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的關(guān)系[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2014，18（2）：213-216.

[14]潘翔軍，熊利華，陳春琴.PCT HsCRP和WBC于肺部感染臨床診治的意義[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2016，18（6）：1114-1115.

[15]汪錚，張曉菊，吳紀(jì)珍，等.血清降鈣素原對(duì)早期抗菌治療無(wú)效的社區(qū)獲得性肺炎病因診斷的意義[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，37（11）：824-830.

（收稿日期：2016-08-11 本文編輯：祁海文）