薛蓓云+李小榮+趙雪+龔雪梅

案例簡介

患者，女，31歲，2014年8月11日初診。形貌；體型中等，膚色偏淡黃，頭發(fā)油。體重；60kg。主訴；雙手濕疹4年余。

病史；雙手濕疹已4年余，此起彼伏，時輕時重，冬春季節(jié)發(fā)作略輕，夏秋季節(jié)雙手水皰樣皮疹密集，基底潮紅，水皰破裂后流膿水，伴劇烈瘙癢。經(jīng)中西醫(yī)藥內(nèi)服外涂治療，效果不明顯。胃納好、睡眠可，口干喜飲水，小便黃，大便偏干。平素不易出汗，有腳氣，易掉發(fā)。月經(jīng)35d一行，量中等、色紅，無痛經(jīng)及乳房脹痛。末次月經(jīng)為8月3日，行經(jīng)7d。

查體；雙手手指及手掌魚際處皮膚增厚且粗糙呈現(xiàn)苔蘚化，伴水皰，色略紅.有抓痕；舌紅、苔厚膩；脈略弦而有力。

診斷；慢性濕疹。

選方；麻杏苡甘湯合桂苓甘露飲。

處方；生麻黃10g，苦杏仁10g，炒薏苡仁30g，生甘草5g，生石膏15g，桂枝6g，茯苓15g，豬苓10g，蒼術(shù)10g，澤瀉15g，滑石20g，7劑，水煎，1劑/d，早中餐后各服1次。

醫(yī)囑；消淡飲食，忌食水產(chǎn)品及發(fā)物。

8月25日第二診水皰樣皮疹稍緩解，瘙瘴減輕，新出癢疹明顯減少，水皰仍有做裂、流膿水，口干略減，大便仍偏干。舌質(zhì)嫩紅、苔厚膩。處方；守上方加山梔10g.黃柏10g，黃芩10g，防風(fēng)10g，7劑，水煎，每劑服2d。

9月8日第三診濕疹基本穩(wěn)定，但近日又略癢，增厚的疹皮在逐步脫落。9月3日行經(jīng)，色暗紅。大便仍偏干，近日又覺口干。舌嫩紅，苔膩。守上方加制大黃10g，7劑，水煎，每劑服2d。

9月19日第四診

濕疹退，已不癢，手掌、手指皮膚明顯變薄，腳氣愈合已脫皮。小便偏黃，大便正常。舌質(zhì)嫩紅，苔薄膩。

守上方，7劑，水煎，每劑服3d。

趙雪；老師選用麻黃類方的思路是什么？為什么不選用麻黃連軺赤小豆湯？消風(fēng)散可以考慮嗎？

薛蓓云、李小榮過敏性皮膚病適合麻黃劑的情況臨床上相當(dāng)?shù)亩?，其病理無論是寒濕還是濕熱。麻黃體質(zhì)者固然很多，但不是麻黃體質(zhì)者出現(xiàn)麻黃證的也不少。該患者濕疹反復(fù)遷延，但體格不柔弱，平素不易出汗，皮損增厚等提示為表實，憑此首選麻黃類方。

患者表現(xiàn)為濕熱為主的病理基礎(chǔ)，要考慮麻黃連軺赤小豆湯證?！秱摗返?62條；“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之?！钡?，患者濕熱諸癥均較麻黃連軺赤小豆湯證明顯嚴(yán)重；再者，麻黃連軺赤小豆湯證有血分趨勢，患者病程雖久，但病證顯然還在氣分，所以方證表現(xiàn)不完全吻合，基本要考慮麻黃與石膏配伍的越婢類方，加之藥房連軺、梓白皮兩藥素缺，所以排除不用。

消風(fēng)散出自《外科正宗》，是皮科名方，也可以看作是越婢湯或是白虎湯的加味復(fù)方，但患者已經(jīng)用過消風(fēng)散。

龔雪梅；如何看待桂苓甘露飲？

薛蓓云、李小榮桂苓甘露飲出自金代劉河間的《宣明論方》，即五苓散加石膏、滑石、甘草及寒水石，因缺寒水石故一般不用。原書記載主治為“暑天多汗、頭痛煩渴、小便澀者”；在現(xiàn)代臨床中，發(fā)現(xiàn)在本方治療頑固性濕疹、嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后、腦垂體瘤術(shù)后、腎上腺皮質(zhì)增生癥術(shù)后往往有小錯的療效。治療頑固性濕疹時常與麻黃劑合用，例如本案。

趙雪；老師在復(fù)診時為何還加了山梔、黃柏、黃芩、防風(fēng)？

薛蓓云、李小榮加山梔、黃柏即合了梔子柏皮湯來加強清利濕熱的功效以減少水皰和膿水；《傷寒論》中這張小方雖短小但精干，原文記載為“傷寒身黃發(fā)熱，梔子柏皮湯主之”?！皞睃S發(fā)熱”提示該方可用于感染性、表現(xiàn)于體表的色黃或黃色病理產(chǎn)物類病癥的治療。加味黃芩即加強清熱燥濕，而防風(fēng)是一味傳統(tǒng)的祛風(fēng)止癢藥。

龔雪梅；桂苓甘露飲與止癢越婢湯如何區(qū)別？

薛蓓云、李小榮止癢越婢湯為黃煌老師臨床研究越婢湯與防風(fēng)通圣散這兩首方變化而來，其組成為生麻黃、生石膏、生甘草、荊芥、防風(fēng)、連翹、薄荷、桔梗、黃柏或制大黃。具有清熱透風(fēng)的功效，用于一些體格壯實具有麻黃體質(zhì)傾向者的頑固性瘙癢性皮膚病.例如異位性皮炎、蕁麻疹、日光性皮炎、接觸性皮炎、濕疹等等。

該案處方適合濕熱較重，而止癢越婢湯側(cè)重風(fēng)熱郁甚。