陳惠萍 潘毅燕

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術與后腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石的臨床療效比較

陳惠萍 潘毅燕

目前治療輸尿管上段結石的方法很多，包括開放手術、體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、輸尿管硬鏡碎石術（semirigid ureteroscopy，URS）、輸尿管軟鏡碎石術（flexible ureteroscopy，f-URS）和后腹腔鏡下輸尿管切開取石術（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU）等，但哪種方法作為首選方法尚存爭議[1-2]。RLU是治療輸尿管結石的經(jīng)典方法，但近年來輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術因其微創(chuàng)、安全、高效等優(yōu)勢，被廣泛應用于上尿路結石的治療[3]。本文選擇采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術與RLU治療的輸尿管上段結石患者（f-URS 59例、RLU 46例），對其臨床療效進行分析與比較，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院泌尿外科2013年1月至2015年6月收治的輸尿管上段結石患者105例，年齡24～66（43.0±9.4）歲；其中f-URS 59例，RLU 46例；術前均行靜脈腎盂造影或CT檢查確診，結石最大徑0.8～2.0（1.5±0.3）cm；同時加行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)檢查，若存在尿路感染則使用抗生素控制。f-URS組與RLU組患者在性別、年齡、BMI、結石位置和結石大小等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組輸尿管上段結石患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 f-URS 術前留置雙J管2周。采用持續(xù)硬膜外麻醉或全麻，取截石位，使用輸尿管硬鏡取出預留雙J管，直視下沿導絲進入患側輸尿管，上行至腎盂后退出輸尿管硬鏡，留置斑馬導絲，或直接利用輸尿管硬鏡將結石推回腎盂；沿導絲放置14F COOK輸尿管擴張鞘，置入Olympus電子輸尿管軟鏡尋找結石，經(jīng)軟鏡工作通道置入200μm鈥激光光纖，粉碎結石至粉末化；退出電子輸尿管軟鏡，留置雙J管。

1.2.2 RLU 采用全麻，取健側臥位，腰橋托高，髂嵴上1～2cm與腋中線交點切開皮膚1cm，鈍性分開肌層與腰背筋膜，進入后腹腔間隙，推開腹膜，擴大間隙；置入自制乳膠手套氣囊，充氣500ml，建立腹膜后空間，分別于腋前線、腋后線與12肋下緣交點建立通道并放入相應器械；于腰大肌前內(nèi)側找到輸尿管，可見結石處輸尿管梭形膨大，用無損傷鉗固定結石上方輸尿管，用冷刀切開結石處輸尿管管壁，用分離鉗剝離結石并取出結石；從切口處向下置入斑馬導絲至膀胱內(nèi)，經(jīng)導絲將雙J管推至膀胱，拔出導絲，將雙J管上端置入腎盂；使用4-0可吸收線縫合輸尿管切口；留置引流管，退出穿刺鞘（Trocar），縫合皮膚。

1.2.3 觀察指標 觀察比較兩組患者的手術成功率、手術時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、結石清除率（術后3個月復查腹部X線平片及泌尿系B超檢查觀察結石殘留情況，以無結石或殘余結石＜4mm視為手術成功）。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者一次手術成功率比較 f-URS組一次手術成功率為89.8%（53/59）；其中3例輸尿管狹窄扭曲上鏡不成功，2例術中出血致視野不清而改行PCNL；1例結石較大而行2期輸尿管軟鏡治療。RLU組一次手術成功率為91.3%（42/46）；其中4例術中結石上移至腎臟而改變術式（2例經(jīng)Trocar置入膀胱鏡取石成功，2例改行開放手術）。兩組患者一次手術成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者手術時間及術后住院時間比較 f-URS組手術時間、術后住院時間分別為（66.7±11.5）min、（2.8±0.9）d，明顯大于RLU組的（80.1±12.3）min、（6.9± 1.6）d，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 f-URS組并發(fā)癥發(fā)生率為6.8%（4/59），術中輸尿管穿孔1例；術后寒戰(zhàn)、高熱2例，給予加強抗感染治療后好轉；嚴重血尿1例，經(jīng)保守治療后好轉。RLU組并發(fā)癥發(fā)生率為8.7%（4/46），持續(xù)漏尿3例，采取加強抗感染、充分引流、持續(xù)留置尿管等措施后漏尿停止；術后腹痛1例，經(jīng)KUBX線平片檢查示雙J管下段異位穿入腹腔，予輸尿管鏡下拔出后重新留置。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 兩組患者術后結石清除率比較 術后3個月復查結石顯示，RLU組結石清除率為100.0%（46/46），明顯高于f-URS組的84.7%（50/59），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討論

《EAU指南：介入治療尿石癥》推薦ESWL作為輸尿管上段結石的首選治療方法，特別是結石＜1cm時，成功率較高[4]；但對于大而硬，嵌頓停留時間長，合并息肉、狹窄、嚴重腎臟積水的復雜性上尿路結石，ESWL治療效果欠佳。目前輸尿管鏡己成為輸尿管中、下段結石的首選治療方法。輸尿管硬鏡往往因輸尿管迂曲、狹窄致上鏡困難，結石上移致成功率不高而受到限制；近年來f-URS、微創(chuàng)PCNL和RLU已成為治療輸尿管上段結石的主要方法。

自1992年Raboy等[5]首次行RLU以來，因其創(chuàng)傷小、患者恢復快等優(yōu)點而逐漸取代開放手術，在輸尿管上段結石的治療中發(fā)揮越來越大的作用。Hu等[6]報道197例行RLU的患者結石清除率為98.5%。Farooq等[7]報道RLU的手術成功率為97.6%，結石清除率為100.0%。本研究結果顯示采用RLU治療輸尿管上段結石，結石清除率高達100.0%且并發(fā)癥少。然而，RLU對術者腹腔鏡技術（分離尋找輸尿管及結石、留置雙J管及腔鏡下縫合等）要求較高，且術中須注意防止結石上移導致術式改變等。

輸尿管軟鏡利用泌尿系統(tǒng)自然腔道手術，結合鈥激光可有效粉碎結石，具有安全有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療上尿路結石的一種理想方法；但也存在價格昂貴、鏡體纖細易損壞、碎石效率低、治療時間長、殘石率高等缺點，因而限制了其臨床應用。近年來輸尿管軟鏡制造水平不斷提高，激光技術日趨完善，f-URS在基層醫(yī)院逐漸普及，但在治療輸尿管上段結石方面是否較RLU更具優(yōu)勢，目前尚不清楚。李涵等[8]對f-URS與RLU治療輸尿管上段結石的臨床效果進行比較，認為2種手術方法效果相當，f-URS組并發(fā)癥、出血量和住院時間更少，但成功率、單次清石率較低。Tugcu等[9]比較f-URS與RLU治療＞1.5cm輸尿管上段結石的療效，發(fā)現(xiàn)RLU組術后3個月的結石清除率、手術時間和術后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于f-URS組，但術后疼痛評分、術后住院時間不如f-URS組。本研究結果顯示，RLU組與f-URS組一次手術成功率比較差異無統(tǒng)計學意義，f-URS組手術時間、術后住院時間均較短，而RLU組術后3個月結石清除率較高（100.0%）；與既往研究結果基本相符[8-9]。2種手術方法均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，且并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。由于本組患者隨訪時間不長，筆者未對兩組患者術后輸尿管狹窄發(fā)生率進行比較。

為提高手術成功率，f-URS組患者術前預置雙J管2周，使其不適感和醫(yī)療費用增加；f-URS碎石效率較低，手術時間和結石清除率受結石大小影響較大（f-URS組1例患者因結石較大而行二期輸尿管軟鏡治療），而RLU無需考慮結石大?。籖LU組有3例患者術中因結石上移而改變術式，而f-URS可直達腎臟各盞進行手術，無需擔心輸尿管結石移位；f-URS術后雖然復發(fā)率較高，但手術對局部解剖影響較小，可以多次手術，而RLU術后會導致局部組織粘連，再次手術的難度較大。

綜上所述，f-URS與RLU治療輸尿管上段結石的臨床療效相當，各有優(yōu)點。RLU結石清除率高，而f-URS具有創(chuàng)傷小、手術時間短、住院時間短等優(yōu)點。

[1]Lopes Neto AC,Korkes F,Silva J L,et al.Prospective randomizedstudy of treatment of large proximal ureteral stones:extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureterolithotripsy versus laparoscopy[J].J Urol,2012,187(1):164-168.

[2]Sun X,Xia S,Lu J,et al.Treatment of large impacted proximal ureteral stones:randomized comparison of percutaneous antegrade ureterolithotripsy versus retrograde ureterolithotripsy[J].J Endourol,2008,22(5):913-917.

[3]Geavlete P,Multescu R,Geavlete B.Retrograde flexible ureteroscopy:reshaping the upper urinary tract endourology[J].Arch Esp Urol,2011,64(1):3-13.

[4]Turk C,Petrik A,Sarica K,et al.EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis[J].Eur Urol,2016,69(3):475-482.

[5]Raboy A,FerzliG S,Ioffreda R,et al.Laparoscopic ureterolithotomy[J].Urology,1992,39(3):223-225.

[6]Hu Q,Ding W,Gou Y,et al.Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for proximal ureteral calculi in selected patients [J].Scientific World Journal,2014,2014:687876.

[7]Farooq Qadri S J,Khan N,Khan M.Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy-a single centre 10 year experience[J].Int J Surg, 2011,9(2):160-164.

[8]李涵,王坤杰,胡興平,等.輸尿管軟鏡與后腹腔鏡治療輸尿管上段結石臨床對照研究[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2014,11(4):48-51.

[9]Tugcu V,Resorlu B,Sahin S,et al.Flexible Ureteroscopy versus Retroperitoneal Laparoscopic Ureterolithotomy for the Treatment of Proximal Ureteral Stones＞15 mm:A Single Surgeon Experience[J].UrolInt,2016,96(1):77-82.

2016-01-12）

（本文編輯：陳丹）

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陳慧萍，E-mail：doctorchp@126.com