王朵 裴家理 徐娜

右美托咪啶對(duì)老年胸科手術(shù)患者全麻拔管期的影響

王朵 裴家理 徐娜

胸科手術(shù)常對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，特別是老年患者。右美托咪啶是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，不僅對(duì)自主神經(jīng)反射有一定的抑制作用，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗寒顫作用[1]；還可以預(yù)防老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙，減少麻醉恢復(fù)期的躁動(dòng)[2]。筆者將右美托咪啶用于老年胸科手術(shù)患者全麻圍拔管期，觀察其對(duì)心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）的影響，為臨床用藥提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2013年2月至2015年11月在本院擇期行胸科手術(shù)的老年患者60例，男39例，女21例，年齡60～80（68.13±5.32）歲；ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象能配合完成麻醉，無(wú)藥物過(guò)敏史及精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕應(yīng)用右美托咪啶者；有竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯病史者；近期服用β受體阻滯藥者；肝腎功能異常者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪啶組（D組）和對(duì)照組（C組），兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或者家屬簽署麻醉知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 所有患者常規(guī)禁食、禁飲，術(shù)前用藥：苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射，阿托品0.5mg肌肉注射。入手術(shù)室后開(kāi)放外周靜脈，輸注復(fù)方乳酸鈉10ml/kg，連接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖、HR、脈搏血氧飽和度（SpO2）、SBP、DBP、MAP。先行T8～9或T9～10硬膜外穿刺置管插入硬膜外腔3～5cm，予以1.6%利多卡因3～5ml，麻醉平面控制在T4水平以下；再行全憑靜脈麻醉、氣管插管，麻醉誘導(dǎo)：地塞米松10mg、咪達(dá)唑侖0.06mg/kg、芬太尼4μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、丙泊酚1mg/kg、阿曲庫(kù)胺0.5mg/kg。氣管插管成功后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳（PETCO2）在35～45mmHg。麻醉維持靜脈泵注丙泊酚2mg/（kg·h）、阿曲庫(kù)胺0.5mg/（kg·h），間斷推注芬太尼0.05～0.1mg/次，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管每小時(shí)給予0.375%布比卡因3～5ml，維持硬膜外阻滯。手術(shù)結(jié)束前30min，D組靜脈泵注右美托咪啶0.5μg/kg，10min泵完，C組靜脈注射等容量0.9%氯化鈉注射液；手術(shù)結(jié)束縫皮前停用靜脈麻醉藥，手控誘導(dǎo)呼吸，所有患者均不使用肌松拮抗劑；術(shù)中患者若HR＜50次/min，給予阿托品0.5mg靜脈推注；若MAP＜基礎(chǔ)值的20%或SBP＜80mmHg，給予麻黃堿10mg靜脈推注。待患者呼喚睜眼，自主呼吸恢復(fù)滿意，呼吸空氣下SpO2＞95%，PETCO2＜45mmHg，且循環(huán)穩(wěn)定后清除呼吸道分泌物，拔除氣管導(dǎo)管，拔管后接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者用藥前、氣管拔管前、拔管時(shí)、拔管后5min、拔管后10min的HR、SBP、DBP、MAP變化。記錄患者停藥后至拔管完成（共30min）有無(wú)嗆咳、寒顫，用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估拔管后患者的鎮(zhèn)靜程度（1分：焦慮、不安或煩躁；2分：合作、定向力良好或安靜；3分：僅對(duì)命令有反應(yīng)；4分：入睡，但對(duì)刺激反應(yīng)靈敏；5分：入睡，但對(duì)刺激反應(yīng)呆滯；6分：入睡，但對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)）和躁動(dòng)評(píng)分（0級(jí)：平靜且合作安靜，容易喚醒，對(duì)口頭指令聽(tīng)從；Ⅰ級(jí)：躁動(dòng)，輕度焦躁躁動(dòng)，對(duì)口頭指令聽(tīng)從；Ⅱ級(jí)：非常躁動(dòng)，言語(yǔ)勸阻無(wú)法使其平靜，需要進(jìn)行束縛；Ⅲ級(jí)：危險(xiǎn)躁動(dòng)，意圖拔出導(dǎo)管，坐立不安，甚至攻擊醫(yī)護(hù)人員）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)的比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 兩組患者用藥前、拔管后10min HR、SBP、DBP、MAP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），與C組比較D組患者HR、SBP、DBP、MAP在拔管前、拔管時(shí)、拔管后5min明顯降 低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者拔管期躁動(dòng)發(fā)生情況的比較 D組麻醉拔管期躁動(dòng)發(fā)生率、躁動(dòng)程度均明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者拔管期間躁動(dòng)發(fā)生情況的比較（例）

2.3 兩組患者拔管期間并發(fā)癥及Ramsay評(píng)分的比較 D組嗆咳、寒顫發(fā)生率明顯低于C組，D組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者拔管期間并發(fā)癥及Ramsay評(píng)分的比較

3 討論

開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，加之麻醉減淺，氣管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管留置等原因，易引起全麻蘇醒期不良反應(yīng)[3]，如血壓升高、心率增快、低氧血癥、高碳酸血癥及躁動(dòng)譫妄等。目前臨床上用來(lái)預(yù)防及消除此不良反應(yīng)的藥物主要是鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)靜藥物配伍組成；而傳統(tǒng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥物在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，常因抑制呼吸中樞和興奮延髓的嘔吐化學(xué)感受器而導(dǎo)致或加重麻醉蘇醒期的不良反應(yīng)[4]；而右美托咪啶能夠引發(fā)并維持自然非動(dòng)眼睡眠，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛的作用，可以被語(yǔ)言或刺激喚醒并且沒(méi)有呼吸抑制[5]。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)結(jié)束前30min靜脈泵注右美托咪啶0.5μg/kg，并不延長(zhǎng)患者的自主呼吸恢復(fù)的時(shí)間，與右美托咪啶的作用機(jī)制有關(guān)，右美托咪啶主要通過(guò)激動(dòng)腦干內(nèi)藍(lán)斑的α2受體，而與大腦皮層γ-氨基丁酸能神經(jīng)信號(hào)通路關(guān)系不明顯。因此，右美托咪啶所產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜狀態(tài)具有易喚醒的特點(diǎn)。同時(shí)D組患者ΗR、SBP、DBP、MAP在拔管前、拔管時(shí)、拔管后5min明顯低于C組，與右美托咪啶抑制去甲腎上腺素的釋放，降低血漿中兒茶酚胺濃度有關(guān)。另外全麻蘇醒期使用右美托咪啶還可以預(yù)防和治療老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙，其機(jī)制可能是通過(guò)抑制皮質(zhì)醇合成，減輕對(duì)海馬細(xì)胞的損傷，從而降低了老年患者全麻術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，與本研究結(jié)果相一致，D組全麻拔管期躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于C組。

本研究還表明右美托咪啶能預(yù)防麻醉后寒顫發(fā)生率，減輕寒顫帶來(lái)的不良反應(yīng)，其機(jī)制是右美托咪啶可通過(guò)激動(dòng)α2-AR來(lái)抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，降低寒顫閾值；同時(shí)可在脊髓水平抑制溫度傳入信息，從而抑制寒顫的發(fā)生[6]。

綜上所述，手術(shù)結(jié)束前30min靜脈泵注0.5μg/kg右美托咪啶，能有效地減輕老年胸科手術(shù)患者全麻拔管期的心血管反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，明顯減少了拔管期嗆咳、躁動(dòng)、寒顫的發(fā)生率，且不延長(zhǎng)自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，提高了全麻蘇醒期的質(zhì)量，減少了全麻蘇醒期的并發(fā)癥，值得臨床推廣。

[1] 葛維鵬,張海山,杜梅青.鹽酸右美托咪定用于預(yù)防剖宮產(chǎn)患者椎管內(nèi)麻醉期間寒戰(zhàn)反應(yīng)的臨床研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2012,34(21): 2226-2228.

[2] 萬(wàn)康,張雷波,朱敏敏,等.單劑量右美托咪定與芬太尼治療成人全麻后蘇醒期躁動(dòng)的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(12):1218-1220.

[3] 丁繼承,陶立中,沈華.不同鎮(zhèn)痛方法用于開(kāi)胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(32):93-94.

[4] 徐建國(guó).成人術(shù)后疼痛治療進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(3): 299-300.

[5] 鮑勃·楊,熙贊·康,斯研娜,等.右美托咪定的實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(10):1034-1039.

[6] 吳霞,韓傳寶,蔣秀紅,等.右美托咪定用于防治剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)反應(yīng)的適宜劑量[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(12):1211-1213.

2016-02-24）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

223900 江蘇省泗洪縣中心醫(yī)院麻醉科

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